Čo je definícia infúzie. Infúzne médium

Vážení kolegovia, v tomto článku by som rád vyjadril základné princípy vedenia infúznej terapie (IT) v prednemocničnej fáze z pohľadu anesteziológa-resuscitátora.

V komprimovanej forme zvážime fyziologický základ infúznej terapie, najbežnejší v praxi SMP, infúznych médií, indikácií pre IT, v niektorých špeciálnych prípadoch IT. Ospravedlňujem sa za možné množstvo niektorých schém a vzorcov (snažil som sa ich čo najviac znížiť), ale v mojom hlbokom presvedčení je to pochopenie základov IT, ktoré zaručuje jeho správne vykonávanie.

Infúzna terapia je teda parenterálna tekutá terapia, ktorej hlavným účelom je obnovenie a udržanie objemu a kvality tekutiny vo všetkých vodných priestoroch tela.

Trochu fyziológie a fyziky

Začnime s fyziológiou metabolizmu vody. Treba jasne pochopiť, že všetka voda ľudského tela sa sústreďuje v niekoľkých sektoroch, pričom výmena medzi nimi sa riadi zákonmi osmózy. Nižšie je zjednodušený diagram.

Celkové množstvo vody u ľudí klesá s vekom (u novorodencov je to 80% MT). Intracelulárna tekutina je hlavnou časťou protoplazmy. Extracelulárna tekutina zahŕňa intravaskulárny sektor (ktorý je pre nás najdôležitejší z hľadiska IT) a intersticiálny sektor. Izolovaný je aj mimobunkový sektor (tekutina vo vnútri gastrointestinálneho traktu, kĺbové dutiny, pleurálna dutina, atď.), Ale zámerne som ho nezahrnula do schémy, aby som to zjednodušila. Denná potreba vody u dospelých je v priemere 2 - 3 litre (pri absencii zvýšenej spotreby organizmom - napríklad fyzickej práce). Tekutina sa normálne vylučuje obličkami (3/5 všetkých vylúčených tekutín) cez tráviaci trakt (1/5) a cez kožu (tiež 1/5). Množstvo moču vylučovaného obličkami závisí predovšetkým od objemu extracelulárnej tekutiny, preto sa diuréza v resuscitácii tradične považuje za marker periférnej perfúzie.

Pre nás je to tiež veľmi dôležité cirkulujúci objem krvi (BCC)čo je:
   pre mužov 70 ml / kg;
   pre ženy - 60 ml / kg.

Krv cez cievy (zvyčajne mimo vetviacich bodov) prúdi laminárnym prúdením, čo znamená, že sa na ňu vzťahujú všetky jej zákony. Pre nás je veľmi dôležité najmä právo Poiseuille:

Q - prúd

Z uvedeného vzorca vyplýva, že viskozita tekutiny, polomer prierezu rúrky a jej dĺžka majú hlavný význam pre prúdenie. Všimnite si, že tlak je len jednou z premenných vzorca prúdenia. To naznačuje, že použitie tlaku samotného (BP, CVP, DZLK ....) ako ukazovateľa charakterizujúceho perfúziu je v podstate nesprávne.
   Zásadný význam pre nás má aj závislosť toku na priemere a dĺžke rúry. Všimnite si prosím, že znížením priemeru trubice o 2-krát sa prietok cez ňu zníži o 16-krát! Zvýšenie dĺžky trubice tiež negatívne ovplyvňuje prietok cez ňu.
   Viskozita tiež významne prispieva k prietoku. Hlavným indikátorom zjednodušenia jeho viskozity pre krv je hematokrit. V tomto ohľade treba pripomenúť, že optimálny hematokrit v tomto aspekte je 0,30. Pri výbere medzi kryštaloidmi a koloidmi sa musí brať do úvahy aj viskozita roztokov - tieto majú vyššiu viskozitu, a preto sú pomalšie pretečené, pričom všetky ostatné podmienky sú rovnaké.

Zariadenie a vaskulárny prístup

Doteraz sú hlavnými spôsobmi podávania infúznych médií do krvného obehu intravenózne a intravenózne. Transfúzia roztokov do artérie, nehovoriac o ich subkutánnom podaní, je len historicky zaujímavá. Rôzni výrobcovia vyrábajú rôzne systémy pre infúzie, periférne a centrálne venózne katétre, ihly pre intraosseózne infúzie. Zvážte hlavné praktické aspekty ich výberu.

Systémy pre IV infúzie , Existuje jedno pravidlo - čím dlhší je systém, tým nižší je prietok. Je možné zdvihnúť nádrž s roztokom nad úrovňou telesa, čím sa zvýši tlak a tým aj prietok, ale možnosť tohto manévrovania v NSR stroji je obmedzená, malo by sa to chápať.

Nádrže na infúzne médiá. Tu sa vraciame k jednému boľavému predmetu pre domácu zdravotnú starostlivosť - pokračujeme v širokom používaní roztokov v sklenených nádobách, ktoré nielen zvyšujú hmotnosť nádoby a zvyšujú riziko jej poškodenia, ale tiež zvyšujú pravdepodobnosť rôznych druhov reakcií spojených s pacientom vstupujúcim do krvného obehu. , lipidy A, ktoré sú počas prípravy často kontaminované. Riešenia v plastových vrecúškach sú ľahké, mobilné a veľmi vhodné na použitie v praxi SMP. Pri masívnom IT je možné z takýchto sáčkov naliať ich pod telo pacienta (samozrejme úplne naplniť kvapkanie systému, aby sa zabránilo vzduchovej embólii).

katétre , Periférne katétre sú dostupné v rôznych priemeroch. Mali by ste byť jasne informovaný o plánovanej rýchlosti a objeme infúzie av súlade s tým zvoliť priemer katétra. Pamätajte, že rýchlosť infúzie je určená priemerom najužšej časti systému pre intravenóznu infúziu; táto časť je spravidla katéter. Priemer žily a jej anatomická afilácia (periférna alebo centrálna) nehrá žiadnu úlohu v rýchlosti infúzie, ak je priechodnosť žily normálna. Okrem toho bude centrálny venózny katéter, vzhľadom na jeho dlhšiu dĺžku v porovnaní s periférnou, rýchlosť infúzie (s rovnakým priemerom katétrov) nižšia. Z vyššie uvedeného vyplýva, že katetrizácia centrálnej žily na „zvýšenie rýchlosti infúzie“ s možnosťou inštalácie periférneho katétra s veľkým priemerom vyzerá ako úplne neodôvodnená invazívna manipulácia, ktorá môže viesť k množstvu život ohrozujúcich komplikácií v podmienkach DGE.

Farebné označenie periférneho katétra odráža jeho priemer:

Prietok cez katétre s rôznymi priemermi, ml / min:

Centrálne venózne katétre majú zvyčajne podobnú štruktúru; rozsah ich priemerov je podstatne nižší. Môžu byť vyrábané ako samotné, tak aj ako súčasť rôznych súprav na katetrizáciu centrálnych žíl. Posledná možnosť je najvhodnejšia.

Intraosseous Infúzne ihly , Intraosyózny prístup sa v poslednej dobe stáva čoraz populárnejším a stáva sa metódou voľby pre pacientov na DHE s neprístupnými periférnymi žilami. Táto téma bola prediskutovaná na našich webových stránkach. Napriek tomu, že intraosseózny prístup je celkom možné urobiť pravidelnú ihlu s mandrínou (napríklad hrubou chrbticovou ihlou), je na tento účel ešte výhodnejšie použiť špeciálne zariadenia.

Rýchlosť infúzie pre intraosseózny prístup tiež závisí od priemeru použitej ihly.

K výberu cievneho prístupu v podmienkach DHE by sa malo pristupovať veľmi opatrne. V prítomnosti normálnej periférnej žilovej siete by sa mala obmedziť na inštaláciu periférnych katétrov (jedného alebo viacerých). Absencia rozvinutej subkutánnej žilovej siete, keď je prístup do periférnych žíl buď úplne neprítomný alebo nedostatočný na inštalovanie dostatočného počtu katétrov požadovaného priemeru, s absolútnymi indikáciami pre IT, vyžaduje intraosseózny alebo centrálny venózny prístup. Vzhľadom na značný počet komplikácií je však potrebné vyhnúť sa katetrizácii centrálnych žíl v prednemocničných podmienkach. Nezabudnite na vonkajšiu jugulárnu žilu!

Infúzne médium

Prípravky používané na IT sa nazývajú infúzne médiá. Nebudeme sa vyhýbať tradičnému rozdeleniu všetkých infúznych médií do kryštaloidov a koloidov, zvážime infúzne médiá podľa tohto princípu, ale samostatne vyberieme aj skupinu krvných náhrad so špecifickým účinkom. Pochopenie, že autogénne koloidy sa nepoužívajú v praxi SMP, budeme uvažovať iba o syntetických drogách. Keď diskutujeme o niektorých liekoch, budeme diskutovať o takej veci ako o volemickom účinku - o schopnosti liečiva priťahovať vodu do krvného riečišťa z interstícia kvôli jeho vyššej osmolarite, čím sa zvyšuje intravaskulárny objem.

Kryštaloidnej. Táto skupina infúznych médií obsahuje roztoky elektrolytu a cukru. Najbezpečnejšie lieky z hľadiska vývoja možných reakcií počas transfúzie a dlhodobých účinkov. Osmolarita a ich zloženie sú blízke týmto indikátorom plazmy a extracelulárnej tekutiny, preto kryštaloidným roztokom chýba volemický účinok. Niekedy po zavedení do cievneho lôžka sú kryštaloidy rovnomerne rozdelené medzi črevné a intravaskulárne sektory, zatiaľ čo v intravaskulárnom sektore zostáva približne štvrtina vstreknutého objemu (pozri obrázok vyššie). Toto sa musí vziať do úvahy pri výpočte objemu a rýchlosti infúzie. Toto pravidlo sa nevzťahuje na roztoky glukózy, ale na túto otázku sa pozrieme neskôr.

Zvážte niektoré jednotlivé lieky.

izotonické (0,85-0,9%) roztok chloridu sodného (fyziologický roztok)  bol prvým roztokom použitým na liečbu straty krvi a dehydratácie.
1 1 roztoku obsahuje: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Celková osmolarita je 308 mosm / l, čo je o niečo viac ako osmolarita plazmy. pH 5,5-7,0. Používa sa hlavne v hypovolemických stavoch najrozmanitejšej genézy, ako donor sodíka a chlóru v strate extracelulárnej tekutiny. Je to východiskové riešenie pre väčšinu podmienok vyžadujúcich IT. Roztok sa dobre kombinuje so všetkými náhradami krvi. Nie je možné použiť izotonické riešenie ako univerzálne riešenie v nemocničnom prostredí, pretože v ňom je málo voľnej vody, nie je draslík; roztok má kyslú reakciu a zvyšuje hypokaliémiu, ale toto pravidlo môže byť zanedbané v prednemocničnej fáze. Kontraindikované v prípadoch podozrenia na hypernatrémiu a hyperchlorémiu.

Ringerov roztok - izotonický roztok elektrolytu, z ktorého 1 l obsahuje: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl - 150 mmol. Osmolarita 300 mosm / l. Toto riešenie sa používa ako náhrada krvi od konca minulého storočia. Ringerovo riešenie a jeho modifikácie sú v súčasnosti široko používané. Je to fyziologický náhradný roztok s mierne výraznými kyslými vlastnosťami.
   Používa sa pri hypovolémii rôzneho pôvodu, ktorá nahrádza stratu extracelulárnej tekutiny, vrátane krvi. Kontraindikované pre masívne popáleniny (draslík!), Podozrenie na hyperchlorémiu a hypernatrémiu.

Polyionické roztoky (ionosteril, plazmalit atď. \\ T.) majú podobné zloženie elektrolytov ako krvná plazma. Optimálne na nahradenie nedostatku extracelulárnej tekutiny (šok, hypovolémia).

Korektívne roztoky (disol, chlosol, acesol, sóda, atď.) menovaný len po analýze iónového zloženia plazmy a preto by sa v predhospitalálnej fáze nemal používať acidobázický stav.

Glukózové roztoky predtým používané na vyplnenie BCC hypovolémiou rôzneho pôvodu. Ich použitie na tento účel sa však v posledných rokoch úplne upustilo od skutočnosti, že po krátkom čase po podaní sa glukóza, ktorá prechádza všetkými cyklami metabolizmu, mení na voľnú vodu, ktorá prechádza do vnútrobunkového sektora. V súčasnosti je jedinou indikáciou na predpisovanie roztokov glukózy na DHE preukázaná hypoglykémia.

Koloidy. Zo zrejmých dôvodov budeme uvažovať iba o syntetických koloidoch. Koloidné roztoky obsahujú vo svojej kompozícii vysokomolekulárne látky s vysokým onkotickým tlakom, čo im umožňuje priťahovať tekutinu z interstícia do krvného obehu (volemický efekt). Použitie liekov tejto skupiny je podľa môjho názoru najodôvodnenejšie v hypovolemickom (traumatickom, hemoragickom) šoku v 2. a 3. štádiu, kedy nie je možné kompenzovať požadovaný objem samotnými kryštaloidmi z dôvodu ich nedostatočného počtu (na rozdiel od nemocnice, kde sa pacient môže ľahko vylievať) do jednej hodiny 3-4 litre kryštaloidov, nie všetky SMP brigády sa môžu pochváliť prítomnosťou takýchto zásob roztokov). Naopak, použitie niektorých koloidov v prvom stupni šoku (keď je dehydratácia intersticiálneho priestoru patofyziologicky zaznamenaná) je nevýhodná, pretože zvyšujú prenos tekutiny z intersticiia do cievneho lôžka. V terapii tohto štádia je kompenzovaný intersticiálny objem, preto je použitie kryštálov najodôvodnenejšie.

Zvážte skupinu liekov koloidov.

Dextrany. Prvé koloidy, ich analógy sa začali používať počas prvej svetovej vojny. Sú to látky, ktoré sa skladajú z polymérov glukózy s priemernou molekulovou hmotnosťou 40 000 (reopolyglukín) a 70 000 (polyglukin) D. Volemický účinok polyglucínu trvá 5-7 hodín, reopolyglukín - 1-2 hodiny. Deštrukcia s nízkou molekulovou hmotnosťou (reopolyglukín) má výrazný disagregačný účinok. Všetky dextrany sú v CIS veľmi časté kvôli ich lacnosti a sú stále široko používané zotrvačnosťou. Majú rad nevýhod, ktoré v prvom rade zahŕňajú negatívny účinok na hemokoagulačný systém (provokujú a posilňujú fibrinolýzu, inaktivujú šiesty faktor). Tiež by ste nemali zabúdať na negatívne účinky týchto liekov na renálny parenchým ("vypaľovanie dextránu"). Dextrany sa metabolizujú v tele veľmi pomaly a hromadia sa v retikulo-histiocytickom systéme. Alergické reakcie (vrátane tých smrteľných) sa vyskytujú pomerne často počas transfúzie dextranov a výskumníci posudzujú riziko vzniku fatálnej alergickej reakcie na dextrány, ako aj riziko úmrtia na akútnu apendicitídu.
indikácie:deficitu intravaskulárneho objemu (akútna hypovolémia). Rheopoliglyukín sa tiež používa na poruchy mikrocirkulácie rôzneho pôvodu.
   Maximálna denná dávka prípravkov dextránu je 1000 ml.
prípravky:polyglukin, reopolyglukin, makrodex, reomacrodex a ďalšie.

Želatína a jej analógy. Nájdené a sú široko používané. Obsahujú peptidy s rôznymi molekulovými hmotnosťami. Volemický účinok je nižší ako účinok dextranov a trvá len niekoľko hodín. Predtým sa predpokladalo, že želatínové prípravky neovplyvnili koagulačný systém, ale ukázalo sa, že to tak nebolo. Želatína predlžuje čas krvácania, zhoršuje tvorbu zrazenín a agregáciu krvných doštičiek. Zaujímavá situácia nastala aj v súvislosti s hrozbou šírenia, prostredníctvom želatínových prípravkov, pôvodcu prenosnej spongiformnej encefalopatie (kravskej besnoty), ktorá nie je zničená konvenčnými sterilizačnými režimami.
   Kombinované použitie liečiv dextránu a želatíny vedie k rozvoju krvácania, pretože ich negatívny vplyv na koagulačný systém sa vzájomne zvyšuje.
indikácie:  akútnej hypovolémie.
   Je nežiaduce používať želatínové prípravky v neskorých štádiách tehotenstva - keď sa používajú, endotelové lézie, zvýšenie jeho permeability, zvýšenie uvoľňovania histamínu so všetkými následnými dôsledkami.
prípravky:želatín, gemozhel, IFJ.

Prípravky z hydroxyetylškrobu (HES). Relatívne nová skupina koloidných krvných náhrad odvodených z amylopektínového škrobu (prírodný polysacharid). Molekula HES pozostáva z polymerizovaných zvyškov glukózy. Prípravky HES vykazujú výrazný volemický účinok, ktorého trvanie závisí od molekulovej hmotnosti prípravku a stupňa substitúcie. HEC sú netoxické, nemajú výrazný negatívny vplyv na koaguláciu krvi (hoci ich dávka počas hypokoagulácie sa má znížiť) a zriedkavo spôsobujú závažné alergické reakcie.
indikácie:akútnej hypovolémie.
Prípravky HES zahŕňajúRefortan, Stabizol, HAES-ster, Volekam, atď.

Krvné náhrady so špecifickým účinkom. Tu sa dotknem niektorých liekov, ktoré nejako našli svoje použitie na DHE.

Osmodiuretiki. Hlavnou indikáciou pre zaradenie do DHE je opuch mozgu. Bežne sa používa mannitol, hyperosmolárny roztok hexatomového alkoholu manitolu, ktorý stimuluje diurézu. V tele nie je metabolizovaný a vylučovaný obličkami.
kontraindikovanés dekompenzovaným zlyhaním obličiek, akútnym zlyhaním srdca, šokom.
   Jedna dávka 20% roztoku - 200 - 400 ml. Zadajte 30-60 minút.

Koloidy s detoxikačným účinkom. Zastaraná skupina liekov na báze polyvinylpyrolidónu a polyvinylalkoholu. Typickí predstavitelia: gemodez, neogemodez, polidez. Dávajú veľa vedľajších účinkov, počnúc ťažkými pyrogénnymi reakciami a končiac porážkou parenchymálnych orgánov. V súčasnosti sa ich použitie neodporúča.

Algoritmus pre praktickú infúznu terapiu na DHE

1. Určite indikácie pre infúziu. Infúzna terapia DHE, ako aj akékoľvek iné terapeutické činidlo, sa má používať len podľa prísnych indikácií. Drip babičky mildronat na ich žiadosť nie je súčasťou úlohy NSR.
2. Určite miesto IT (na mieste, v procese prepravy).
3. Stanovte objem infúznej terapie a jej kvalitatívne zloženie v súlade s dostupnými liekmi a ich množstvom.
4. Stanovte požadovanú rýchlosť infúzie. V jednom mililitri kryštalického roztoku obsahuje v priemere 20 kvapiek.
5. V súlade s určitým objemom a rýchlosťou rieši problém vaskulárneho prístupu (periféria, centrál, jeden alebo viac). Nikdy sa v prípade šoku neobmedzujte na jeden katéter (dokonca ani na veľký priemer) - existuje riziko straty žily počas prepravy.
6. Vykonať vaskulárny prístup (jeden alebo niekoľko), aby sa venovala čo najväčšia pozornosť fixácii katétra.
7. Začnite infúznu terapiu.
8. V procese infúzie jasne predstavujú:

• rýchlosť infúzie;
• objem prenesený;
• dynamika pacienta,

v súlade so všetkými týmito terapeutickými opatreniami.
   9. Keď je pacient prijatý do nemocnice, poskytnite lekárovi informácie o tom, koľko a s akou rýchlosťou bol pacient prenesený. Všetky tieto informácie si prezrite na mape a na priloženom liste.

Vedenie infúznej terapie vo vybraných klinických situáciách

Hypovolemický (hemoragický, traumatický) šok. Infúzna terapia je hlavnou liečbou hypovolemického šoku. Všetky ostatné aktivity (imobilizácia, anestézia, špecifická terapia) majú druhoradý význam a vykonávajú sa iba na pozadí adekvátnej infúzie. Častou chybou je predpísať lieky proti bolesti pre šok bez podpory hemodynamickej infúzie, čo často vedie k katastrofickému kolapsu.
Pre orientáciu vo veciach objemu a rýchlosti infúzie s hypovolemickým šokom ma najviac zaujala schéma Americkej vysokej školy chirurgov, v ktorej sa výpočet objemu IT uskutočňuje na základe deficitu BCC. V súlade s touto schémou sa rozlišujú štyri triedy hypovolémie:

Strata krvi menej ako 10% BCC (menej ako 500 ml) nevyžaduje liečbu, je asymptomatická.

Clinic.1. trieda - klinika môže chýbať alebo existuje ortostatická tachykardia. V intersticiálnom sektore je nedostatok tekutín.
   Stupeň 2 - ortostatická hypotenzia, úzkosť, mierna retardácia.
   3. stupeň - arteriálna hypotenzia v horizontálnej polohe, oligúria, ohromujúci.
   Stupeň 4 - ťažká hypotenzia, anúria, stupor a kóma.

Vždy si to pamätajte objem  strata krvi rýchlosť  Najnovšie. Fulminantná strata krvi 50% BCC môže viesť k okamžitej smrti pacienta kvôli rozvoju syndrómu "prázdneho srdca". Zároveň pacienti dostatočne dobre znášajú dostatočne veľkú stratu krvi, ktorá sa časom šíri.

Nedostatok BCC je zhruba vypočítaný z tabuľky uvedenej vyššie.

Objem sa doplní kryštalickými a koloidnými prípravkami. Pri kompenzácii deficitu BCC kryštaloidnými prípravkami by mal byť ich objem 3 - 4 krát vyšší ako odhadovaný deficit BCC. Pri použití koloidov by sa ich objem mal rovnať dvom tretinám alebo celému deficitu BCC. V praxi sa používa kombinované použitie koloidov a kryštaloidov v pomere 1: 1, 1: 2, 1: 3.
   V tabuľke je uvedená približná kompenzačná schéma v závislosti od triedy hypovolémie a nedostatku BCC.

Poznámka k tabuľke.  Je jasné, že nie je potrebné hovoriť o úplnom obnovení krvných strát tried 3 a 4 na DHE v neprítomnosti krvných produktov, avšak úlohou personálu NSR je maximalizovať pacienta pomocou dostupných riešení.

Nízkoobjemová infúzna terapia V posledných rokoch sa rozšírila medzi pracovníkmi zdravotníckych pohotovostných služieb A to je pochopiteľné, pretože práve výška a rýchlosť kompenzácie bola vždy problematická pre pracovníkov v prednemocničnej fáze. Podstatou nízkoobjemovej infúznej terapie je použitie hypertonického roztoku chloridu sodného, ​​ktorý dramatickým zvýšením osmolarity plazmy priťahuje vodu do krvného riečišťa, čím pomáha získať čas. Použitie hypertonického roztoku chloridu sodného pri hypovolemickom šoku, ako v experimente, tak na klinike, ukázalo jeho nesporné výhody.
   Súčasne sa používajú heterogénne koloidné roztoky (10% dextrán-60-70 alebo hydroxyetylškrob), ktoré zvyšujú plazmatický onkotický tlak a tým majú hemodynamický účinok. Súčasné použitie hypertonického roztoku chloridu sodného a koloidov sa prejavuje kombinovaným účinkom spojeným so zvýšením osmolarity v plazme a onkotickým tlakom. Účelom použitia koloidov v tejto kombinácii je udržanie získaného intravaskulárneho objemu po dlhú dobu.
   Hlavné účinky pozorované pri zavádzaní hypertonického chloridu sodného na minimá:
   rýchlo zvyšuje srdcový výdaj adi;
   zvyšuje efektívnu perfúziu tkaniva;
   znižuje riziko oneskoreného viacnásobného zlyhania orgánov.
   Zároveň by sme nemali zabúdať na nebezpečenstvo použitia fyziologických roztokov. Možné nebezpečenstvá pri ich použití zahŕňajú rozvoj hyperosmolárneho stavu, negatívny inotropný účinok (v dôsledku rýchlej infúzie), zvýšenú stratu krvi v prípade nevyriešeného krvácania.
   Hlavným rozdielom v tejto metóde je princíp „nízkeho objemu“, t. celkové množstvo tekutej kompenzácie za stratu krvi by malo byť mnohonásobne menšie ako pri použití izotonických kryštálových roztokov.

Metóda nízkoobjemovej infúzie:
  Celkový objem injekčného roztoku hypertonického chloridu sodného by mal byť 4 ml / kg telesnej hmotnosti, t. od 100 do 400 ml;
   roztok sa zavedie frakčne 50 ml s krátkymi intervalmi (10 až 20 minút);
   zavedenie fyziologického roztoku sa zmieša s 10% roztokom dextránu-60-70 alebo s prípravkami HES;
   Zavedenie roztokov sa zastaví normalizáciou krvného tlaku, stabilnou hemodynamikou a ďalšími príznakmi neprítomnosti šoku.

Kritériá účinnosti infúznej terapie pri hypovolemickom šoku:

1. Zvýšenie a stabilizácia systolického krvného tlaku na úrovni nad 100 mm Hg. Art.
2. Pokles srdcovej frekvencie pod 100 úderov / min.
3. Obnovenie vedomia (znak adekvátnej perfúzie mozgu).
4. Zlepšená mikrocirkulácia (farba a teplota kože).

Ak má pacient s hypovolemickým šokom insuficienciu myokardu (príznaky, ktoré môžu byť prejavom krátkosti dychu, vlhké ralesky v dolných častiach pľúc na pozadí masívnej infúzie), vyžaduje pridanie inotropnej podpory (dopamínu). Chcel by som predovšetkým zdôrazniť, že zavedenie inotropných a vazaktivny drog sa vykonáva až po aspoň čiastočnej úhrade BCC.

Dehydratácia rôzneho pôvodu. Najčastejšie sa musí jednať o izotonickú dehydratáciu (strata vody a solí v rovnakom množstve) v prípade črevných infekcií, nezvratného zvracania, hnačky a horúčky. Spravidla nevyžadujú rýchlu infúziu s veľkým objemom. Na kompenzáciu nedostatku tekutín sa kryštaloidné roztoky zvyčajne používajú v počiatočnej dávke 10 ml / kg telesnej hmotnosti pacienta. Koloidné prípravky v kombinácii s kryštaloidmi sa používajú len so zjavnými príznakmi dehydratačného šoku (významná hypotenzia, tachykardia, porucha vedomia).

Anafylaktický šok vyžaduje rýchlu infúziu kryštaloidných liečiv v kombinácii s použitím adrenalínu. Obvykle sa prúdom pretrepe 2500 až 4000 ml izotonického roztoku chloridu sodného. V kombinácii s ukončením kapilárneho úniku, ktorý spôsobuje adrenalín, infúzna terapia pomáha vyplniť cievne lôžko a stabilizovať hemodynamiku.

Burns. Ťažké časté popáleniny sú sprevádzané ťažkou hypovolémiou spojenou s únikom tekutiny z ciev do intersticiia v dôsledku všeobecného zvýšenia priepustnosti kapilár, odparovania vody z povrchu horenia, redistribúcie tekutiny do poškodenej oblasti. Nedostatočné IT je jednou z najčastejších príčin úmrtnosti u pacientov s popáleninami. Infúzia by mala začať v prednemocničnom štádiu a pokračovať v nemocničnom prostredí. Prvý deň sa na infúziu používajú iba kryštaloidné roztoky, pretože v dôsledku zvýšeného úniku kapilár vedie použitie koloidov k ich vstupu do intersticiálneho systému s následným rozvojom významného edému. Opatrnosť je potrebná pri zavádzaní roztokov polyionických kryštaloidov obsahujúcich draslík - jeho obsah v plazme pacientov s popáleninami sa zvyšuje, najmä v neprítomnosti adekvátnej diurézy, ktorá môže rýchlo viesť k hyperkalémii. Na výpočet množstva infúzie pre popáleniny je teraz všeobecne akceptovaná vzorec Parkland:

V infúzia = 4 x MT x% horenie

kde MT je telesná hmotnosť pacienta.
   Objem sa vypočíta na prvý deň a polovica sa musí naliať v prvých šiestich hodinách. V súlade s tým sa infúzny program buduje v prednemocničnej fáze.

Príklad výpočtu:  pacient s hmotnosťou 70 kg, spaľovacia plocha 25% povrchu tela. Výpočet: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. Polovica tohto objemu sa musí naliať do 6 hodín - 3500 ml. Preto je potrebné, aby pacient počas prvej hodiny nalial 600 ml.

Anestézia a iné opatrenia pre pacienta s popáleninami sa vykonávajú až po začatí infúznej terapie.

Traumatické poranenie mozgu. Pri absencii hypovolémie je infúzia počas TBI obmedzená iba dennou potrebou tekutiny pacienta. Optimálnym východiskovým roztokom na jeho realizáciu je izotonický roztok chloridu sodného. Infúzia začína pomaly, so zameraním na hemodynamické parametre a neurologický stav pacienta. Nútené zavedenie tekutiny môže viesť k zvýšeniu edému mozgu so všetkými následnými dôsledkami; zároveň nestabilná hemodynamika u pacienta s TBI nie je v tomto ohľade o nič menej nebezpečná. Mal by udržiavať systolický krvný tlak v rozsahu 120-150 mm Hg. Čl., Pričom sa v prípade potreby zabráni preťaženiu vodou a použitím vazopressornye liekov.

Pacienti so srdcovou patológiou zvyčajne veľmi zle znáša objem záťaže (ak nemajú počiatočnú hypovolémiu). Výnimkou v kardiológii vyžadujúcej aktívnu infúznu terapiu je infarkt myokardu pravej komory. V tomto prípade môžete len pomocou infúzie udržiavať dostatočný srdcový výdaj. Vo všetkých ostatných prípadoch má byť zavedenie tekutiny pacientovi so srdcovými abnormalitami čo najviac obmedzené. Všetky lieky, ktoré vyžadujú infúziu (nitroglycerín, dopamín, atď.), Sa riedia v minimálnom množstve rozpúšťadla. Infúzna terapia u takýchto pacientov sa vykonáva veľmi starostlivo, so zameraním na celkový stav, hemodynamické parametre a akultúrny obraz v pľúcach.

Ketoacidotická a hyperosmolárna kóma pri diabetes mellitus. Infúzna terapia v tomto stave v prednemocničnej fáze je obmedzená na infúziu izotonického roztoku chloridu sodného rýchlosťou 15-20 ml / min a infúzia pokračuje počas prepravy. Celkové množstvo infúzie by malo byť 500-1000 ml u dospelých a 10 ml / kg u detí. Nezadávajte sódu, roztoky obsahujúce draslík a inzulín.

Bežné chyby v infúznej terapii

1. Nedostatočný objem a rýchlosť infúzie. Často sa vyskytuje počas liečby hypovolemického šoku. Vedie k neefektívnosti infúzie, ďalšej destabilizácii hemodynamiky a zhoršeniu multiorgánovej dysfunkcie. Na adekvátnu infúziu vždy nainštalujte čo najviac katétrov!
2. Nadmerná aktívna a objemová infúzia. Pred začatím IT by ste mali vždy vyhodnotiť kardiovaskulárny systém pacienta pre nedostatočnosť myokardu. Mimoriadne nebezpečná je nadmerná infúzia u malých detí, ktoré sú vždy lepšie, aby sa dostali o niečo kratšie ako naliať. Objemové preťaženie vedie k zvýšeniu zlyhania ľavej komory až k rozvoju pľúcneho edému. Nikdy nezabudnite na slávny resuscitačný aforizmus, že infúzna terapia utopila viac ľudí, než sa utopil v anglickom kanáli.

Klinický prípad.Pacient M., 47 rokov, bol na JIS o vážnom sprievodnom poranení. Pacient prešiel mechanickou ventiláciou. Povinnosťou lekára-resuscitátora, upozorňujúc na nízke CVP (0 cm vody. Čl.) A určitú hypotenziu (BP 100/60 mm Hg., Čl.) Rozhodli sa zvýšiť objem infúznej terapie, napriek tomu, že pacient mal dostatok diurézy , Lekár uskutočnil infúziu 2000 ml kryštaloidných roztokov počas 1 hodiny, ale po dosiahnutí len malého zvýšenia CVP (2 cm vody.), Nalial na pacienta ďalšiu 2000 ml kryštaloidov. Stav pacienta sa prudko zhoršil a vyvinul sa obraz akútneho zlyhania ľavej komory, po ktorom nasledoval pľúcny edém. Pľúcny edém bol zastavený, pacient bol odstránený z ventilátora po dni, ďalší priebeh ochorenia bez zvláštností, s uzdravením.

Lekárovou chybou bola orientácia na jeden indikátor - CVP a ignorovanie iných znakov adekvátnej perfúzie tkaniva, čo viedlo k úplne neprimeranému predpisovaniu infúzie.

1. Odmietnutie inotropnej podpory vo vývoji pacienta s príznakmi srdcového zlyhania v procese masívnej infúznej terapie tiež vedie k rozvoju akútneho zlyhania ľavej komory.
2. Použitie inotropov na aspoň čiastočné naplnenie BCC vedie k zhoršeniu centralizácie krvného obehu, zhoršeniu krvného obehu orgánov a vzniku viacnásobného zlyhania orgánov. Po prvé sú postihnuté pečeň a obličky.
3. Účel roztokov glukózy na účely infúzie vedie k rozvoju intracelulárneho edému a nedostatočnému hemodynamickému účinku infúzie, pretože roztoky glukózy rýchlo opúšťajú krvný obeh.
4. Vymenovanie koloidných roztokov pri dehydratačnom syndróme (ak neexistuje šok) vedie k ďalšiemu zhoršeniu dehydratácie intersticiálneho sektora.
5. Vymenovanie niektorých koloidov s doplňovaním BCC s hypovolemickým šokom tiež vedie k dehydratácii intersticiálneho priestoru.

Na záver by som rád zdôraznil, že infúzna terapia je silnou zbraňou v rukách špecialistu s jeho kompetentným a včasným používaním a často určuje ďalší výsledok priebehu ochorenia. Preto odmietnutie v prednemocničnej fáze v tých prípadoch, keď je to potrebné, vyzerá úplne neoprávnene a trestne. Nikdy sa nepokúšajte kvapkať "na oko", je plná nedostatočnej a nadmernej infúzie. V priebehu infúznej terapie vždy vyhodnoťte a analyzujte stav pacienta.

Shvets A.A. (Count)

Najúplnejšie princípy infúznej terapie formuloval Dennis (1962). Zahŕňajú:

Primerané zabezpečenie fyziologických potrieb tela v iónoch a vo vode;

Korekcia nedostatku iónov a vody;

Kompenzácia súčasných patologických strát iónov a vody.

Každý lekár, ktorý sa pustí do liečby pacienta s poruchou výmeny vody a soli mentálne (alebo lepšie písomne), určí algoritmus, ktorý môže byť prezentovaný v nasledujúcom poradí:

1. Určiť objem porušovania vodnej soli a acidobázickej rovnováhy, stanoviť stupeň nedostatku alebo prebytku iónov a vody, rýchlosť výskytu porušení;

2. Využitie údajov anamnézy, predbežné laboratórne štúdie, výsledky vyšetrenia pacienta, stanovenie formy porušenia rovnováhy vody a soli a acidobázickej rovnováhy;

3. Určite čas, počas ktorého sa plánuje náprava porušení. V nekomplikovaných prípadoch sa zvyčajne korekcia vykonáva v priebehu jedného dňa, ale u ťažkých pacientov sa toto obdobie môže skrátiť na 3-4 hodiny. Súčasne sa u novorodencov môže táto fáza zvýšiť až na 3 - 8 dní;

4. Vypočítajte rýchlosť podávania liekov, prísne monitorujte stav hemodynamiky (CVP, srdcový tep, krvný tlak, atď.) A funkcie obličiek. Pre dospelých je maximálna rýchlosť podávania 500 ml / hodina, ale pri šokových stavoch môže byť významne zvýšená;

5. V závislosti od formy narušenia metabolizmu vody a soli a kyseliny a zásady je potrebné určiť zloženie a postupnosť zavádzania nápravných riešení;

6. Overiť účinnosť liečby pomocou klinických a laboratórnych testov;

7. Po predtým stanovenom „kontrolnom“ čase (čím je pacient ťažší, tým viac je „kontrolný“ čas užívať menej: 3, 6, 12 hodín), prehodnotiť závažnosť pacienta, formy porúch, metódy korekcie, zloženie a rýchlosť infúzie. znovu vybudovať program ďalšej liečby pacienta.

Prezentovaná postupnosť činností umožňuje postupné a trvalé riadenie odstránenia pacienta z vážneho stavu.

Pre postupnú elimináciu je potrebné, aby každý lekár určil rozsah úloh, ktoré budú riešené pomocou infúznej terapie. V podstate ide o nasledovné:

Eliminácia deficitu BCC, udržiavanie adekvátneho krvného obehu, najmä pri pokračujúcich patologických stratách vody, erytrocytov, iónov;

Kompenzácia tzv. Súčasných patologických strát, ktoré môžu byť spôsobené častým zvracaním, prítomnosťou drenáže v čreve, stratou tekutiny z povrchu tela a pľúc pri zvýšenej teplote a tachypnoe (potenie);

Poskytovanie tela pacienta počas dňa potrebnou rýchlosťou vody a iónov;

Stanovenie zloženia, rýchlosti a trvania zavedenia nápravných riešení;

S dlhou, niekoľko dní vykonávaním korekcie porušovania metabolizmu vody a soli a KOS, aby sa pokúsili poskytnúť paralelne k pacientovej parenterálnej výžive.

Pridelené úlohy nie sú ničím iným ako programom infúznej terapie pacienta.

Na vyriešenie týchto problémov je najbežnejším použitím zavedenie tekutín do centrálnych žíl, do ktorých je vopred zavedený katéter.

Katetrizácia centrálnych (subklavických, jugulárnych, femorálnych) žíl nepochybne poskytuje množstvo výhod: spoľahlivosť, schopnosť široko meniť rýchlosť podávania a injektovať roztoky so zložkami, ktoré dráždia intímu cievy; možnosť odberu krvi na testy; udržanie aktivity pacienta počas infúzií a predĺžený prístup do žily. Treba však poznamenať, že dlhý pobyt katétra v cievnom lôžku kladie na zamestnancov ďalšie povinnosti, pokiaľ ide o prevenciu septických komplikácií spojených s katetrizáciou centrálnych žíl. Preto punkcia periférnych žíl nestratila význam.

Nie je stratená relevantnosť a venesekcia, ktorej hlavnou výhodou je vizuálna kontrola zavedenia katétra a spoľahlivosť. V týchto prípadoch sa však zápalové procesy v intime krvných ciev rýchlo vyvíjajú a je možné ich udržiavať priechodné maximálne 3 až 4 dni. Zvyčajne sa na tieto účely uchýli k úprave počiatočnej časti v. safena magna v oblasti stredného členka.

Pri katetrizácii periférnych žíl sa výrazne znižujú defekty spojené s venesekciou. V súčasnosti mnoho západných firiem vyrába súpravy ihiel, vodidiel a katétrov na prepichnutie a katetrizáciu periférnych žíl. Najčastejšie týmto spôsobom je katetrizovaná cievna žila. Pri správnej starostlivosti môže katéter fungovať 4 až 6 dní, potom sa objaví flebitída. Ďalšou výhodou tohto spôsobu je, že katetrizovaná nádoba nie je viazaná.

Podobným spôsobom môžu byť cievy katetrizované po chirurgickom izolovaní z okolitých tkanív. Výhodou tejto metódy je, že katetrizácia sa uskutočňuje za vizuálnej kontroly.

Ako sme však uviedli, od 60. rokov sa uprednostňuje Celdingerova centrálna venózna katetrizácia. Najčastejšie sa používa: v. subclavia, v. jugularis interna et externa, v. femoralis. Treba však pripomenúť, že samotná technika vykonania vpichu cievy má množstvo závažných komplikácií: prepichnutie tepien, poškodenie pľúc (pri prepichnutí subklavickej žily), pažeráka, priedušnice a dokonca srdca.

Kvôli vážnym komplikáciám, ktoré sú dôsledkom prepichnutia žily, jej katetrizácie a počas predĺženého pobytu katétra v ňom, je potrebné prísne dodržiavať techniku ​​punkcie a pravidlá starostlivosti o katéter.

Indikácie pre prepichnutie centrálnych žíl sú:

1) potreba masívnej infúznej terapie (šoku) a možnosti chirurgického zákroku u pacienta;

2) potreba dlhodobej infúznej terapie a parenterálnej výživy;

3) potreba častého odberu krvi na kontrolu terapie;

4) potreba zavedenia liekov, ktoré spôsobujú podráždenie cievnej intimy;

5) neschopnosť prepichnúť periférne žily.

Manipulácia by sa mala vykonávať na operačnej sále, miesto vpichu by malo byť dobre znecitlivené, ruky lekára a miesto vpichu by sa mali považovať za operáciu.

V prípade zlyhania nevykonávajte viacnásobné prepichnutie kože - toto je dodatočná vstupná brána pre infekciu. Môžete zmeniť smer ihly az jednej injekcie. Ak ste neboli schopný prepichnúť žilu v priebehu 10-15 minút, potom nepovažujte za diskreditovanú ako lekár. Najdôležitejšou vecou v tejto situácii je upokojiť sa a ponúknuť punkciu inému lekárovi (aj začiatočníkovi). Neužívajte bolestivo neúspešne, stáva sa to aj u skúsených lekárov, skúste to lepšie analyzovať. To obohatí vaše skúsenosti.

Je potrebné poznať lineárne rozmery použitých nástrojov: ihly, katétre, vodiče, aby sa určila optimálna poloha katétra v žile.

Smer ihly by sa mal meniť iba pri jej odstránení pod kožou, pretože "hľadanie žily" môže byť sprevádzané jej prasknutím.

Nepoužívajte vodiče (rybárske vlasce), skrútené pod malými priemermi, pretože to môže prispieť k vytvoreniu uzla a odrezaniu vodiča.

Po katetrizácii cievy je potrebné určiť hĺbku stojaceho katétra. Poloha katétra sa považuje za optimálnu, keď hladina kvapaliny, ktorá v ňom stojí, pri každej inhalácii pacienta vstupuje z vonkajšieho konca. V tomto prípade distálny (cievny) koniec katétra stojí v strednej alebo dolnej časti hornej dutej žily.

Koža v mieste katétra by sa mala často liečiť antiseptikami (1% roztok s brilantnou zelenou farbou, Lifusol).

Dodržiavanie týchto noriem by malo byť pravidlom pre zdravotníckych pracovníkov vykonávajúcich katetrizáciu žíl a poskytujúcich starostlivosť o katéter.

Považujeme za vhodné opísať techniku ​​katetrizácie subklavickej žily.

V prípade subklavického prístupu možno použiť niekoľko bodov v subklavickej oblasti: body Aubaniak, Wilson a Giles. Bod Aubaniak sa nachádza 1 cm pod kľúčnou kosťou pozdĺž línie deliacej vnútornú a strednú tretinu kľúčovej kosti; Wilsonov bod 1 cm pod kliešťou pozdĺž strednej klavikulárnej línie; Gilesov bod - 1 cm pod kľúčovou kosťou a 2 cm smerom von od hrudnej kosti. U dospelých je bod Aubaniak najčastejšie používaný na prepichnutie. Ihla je nasmerovaná k hornému okraju sternoklavikulárneho kĺbu takým spôsobom, že bodnutie medzi ihlou a kliešťovou kosťou je 45 °, a k rovine hrudníka je 25 °. Piest injekčnej striekačky naplnenej novokaínom alebo fyziologickým roztokom nepretržite dotiahnite piest injekčnej striekačky naplnenej novokaínom alebo fyziologickým roztokom a pomaly posúvajte ihlu vo zvolenom smere (bez zmeny!). Vzhľad krvi v injekčnej striekačke označuje špičku ihly v lúmene cievy. Ak sa v injekčnej striekačke neobjaví krv, ale ihla vstúpila do tkaniva dostatočne hlboko, potom je potrebné začať ju pomaly odoberať v opačnom smere (smerom k sebe) a naďalej vytvárať vákuum v striekačke. Stáva sa, že ihla prechádza oboma stenami a krv vstupuje do lúmenu ihly len vtedy, keď je odstránená opačným smerom. Potom sa striekačka odpojí a cez lumen ihly sa vloží vodidlo. Ak vodič neprechádza, odporúča sa otočiť ihlu okolo jej osi. Podľa nášho názoru je zmena polohy ihly v žile, ako odporúča V. D. Malyshev (1985), neprijateľná, pretože prináša nebezpečenstvo prasknutia žily. Nemalo by sa povoliť násilné posunutie vodiča a jeho spätné odstránenie. Toto je spojené s nebezpečenstvom rezania vodiča a jeho privedením do nádoby. Po odstránení ihly sa plastový katéter vloží do požadovanej hĺbky jemným rotačným pohybom. Priložením injekčnej striekačky do katétra určte správnosť situácie: krv by mala voľne prúdiť do injekčnej striekačky. Katéter sa naplní roztokom heparínu - 1000 IU na 5 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Kanyla katétra je uzavretá uzáverom, ktorý je pokrytý sterilnou tkaninou. Niektorí lekári fixujú katéter na kožu pomocou stehu. Miesto vpichu musí byť ošetrené brilantnou zelenou farbou a je lepšie pokryť sprejom „Lifusol“ Katéter je pripevnený k pokožke baktericídnou lepiacou páskou.

Pri supraclavikulárnom prístupe je bod vpichu v rohu tvorenom laterálnym pedikulom svalu sternocleidomastoidu a kľúčnej kosti. Ihla je poslaná na spodný okraj sternoklavikulárneho kĺbu, jeho sklon k pokožke je 15 °. Zvyšné manipulácie sa uskutočňujú v rovnakom poradí ako pri subklavikulárnom prístupe.

Vnútorná jugulárna žila sa prepichne len na pravej strane, pretože prepichnutie ľavej jugulárnej žily so sebou nesie nebezpečenstvo poškodenia hrudného lymfatického kanála. Pacient je položený ako na punkciu subklavickej žily. Vcol ihly produkujú medzi nohami sternocleidomastoidného svalu 1-1,5 cm nad sternoclavikulárnym kĺbom. Ihla by mala zvierať uhol s sagitálnou rovinou 60 ° as povrchom kože - 30 - 45 °.

Katetrizácia vonkajšej jugulárnej žily sa vykonáva po chirurgickom odstránení.

Na uskutočnenie infúznych terapií sa používajú systémy na jedno použitie, v ktorých je veľkosť dýzy navrhnutá tak, aby objem kvapky bol 0,05 ml. Preto v 1 ml bude obsahovať 20 kvapiek. Na stanovenie rýchlosti vstrekovania roztokov v kvapkách / min je potrebné rozdeliť objem plánovanej infúzie do ranného času, počas ktorého sa má infúzia vykonať: n = V: 3 t.

Kde n je počet kvapiek za minútu;

V je objem infúzie v ml;

3t je ranný čas, počas ktorého sa roztok vstrekuje.

Ak sa predpokladá, že infúzia sa bude vykonávať počas dňa, potom môžete použiť nasledujúci vzorec: n = V F,

Kde n je počet kvapiek za minútu;

V je objem kvapaliny vyliatej počas dňa v litroch;

F je faktor 14.

Práca v oddelení by mala byť nastavená tak, aby systém transfúzie tekutín fungoval maximálne jeden deň.

Fyziologické potreby vody a veľkých iónov.

Potreba vody zdravého alebo chorého organizmu je určená celkovým množstvom jeho vylučovania z tela močom, kožou, povrchom pľúc a výkalmi. Pre dospelých je potreba vody 40 ml / kg za deň (V. A. Negovsky, A. M. Gurvich, E. S. Zolotokrylina, 1987), denná potreba sodíka je 1,5 mmol / kg a pri vápniku je to približne 9 mmol (10 ml 10% roztoku glukonátu alebo chloridu vápenatého) a denná potreba horčíka je 0,33 mmol / kg. Množstvo 25% síranu horečnatého môže byť určené vzorcom:

Celková denná požiadavka (MgS0) v mmol: 2 = ml / deň.

Chlorid draselný je žiaduce podávať v roztoku glukózy s inzulínom, ale jeho koncentrácia by nemala prekročiť 0,75% a rýchlosť zavádzania 0,5 mmolDkg hodiny). Celkové zaťaženie draslíkom by nemalo presiahnuť 2-3 mmolDkg deň).

Požiadavka fyziologickej tekutiny je kompenzovaná fyziologickými roztokmi a 5-10% roztokom glukózy v pomere 1: 2 alebo 1: 1.

Ďalším krokom pri realizácii infúzneho programu je kompenzácia nedostatku tekutín a iónov a súčasných patologických strát v tele pacienta. Treba poznamenať, že táto úloha by mala byť vyriešená v prvom rade, pretože práve tu je úspech liečby v mnohých smeroch zahrnutý.

Existujú fyziologické a patologické straty. Potenie je teda u dospelých - 0,5 ml / kg za hodinu. Straty s diurézou sú zvyčajne 1 ml / kg za hodinu.

Znalosť fyziologických strát je obzvlášť dôležitá a potrebná pri uskutočňovaní infúznej terapie u pacientov s renálnou insuficienciou, pretože údaje o dennej potrebe tekutín už zahŕňajú fyziologické straty. Rovnako dôležité je zváženie patologických strát, ktoré môžu dosiahnuť významné hodnoty. Pri hypertermii (viac ako 37 °) a zvýšení telesnej teploty o 1 ° sa teda straty vody v priemere zvyšujú o 500 ml denne. Voda vylúčená z potu obsahuje 20-25 mosmol / l Na a 15-35 mosmol / l SG. Straty sa môžu zvýšiť horúčkou, tyreotoxickými krízami, liečbou určitými liekmi (pilokarpín), vysokými teplotami okolia.

Strata vody zo stolice u dospelých je normálne asi 200 ml / deň. Trávenie je sprevádzané uvoľňovaním do lúmenu žalúdka a črevami približne 8 až 10 litrov vody s iónmi rozpustenými v nej. V zdravom čreve sa takmer všetok tento objem reabsorbuje.

Pri patologických stavoch (hnačka, zvracanie, fistula, intestinálna obštrukcia) telo stráca značné množstvo vody a iónov. V rozpore s procesmi absorpcie z čreva sa tvoria transcelulárne pooly, ktoré izolujú veľké množstvo vody a elektrolytov. Pre približnú korekciu sa odporúča, aby sa počas vývoja črevnej parézy stupňa II zvyšoval objem tekutiny o 20 ml / (kg deň), stupeň III - o 40 ml / (kg deň). Nápravné roztoky by mali obsahovať ióny sodíka, draslíka, chlóru atď.

Časté zvracanie spôsobuje deficit vody v priemere 20 mlDkg dní) a korekcia sa najlepšie vykonáva s roztokmi obsahujúcimi chloridy a draslík.

V prípade miernej hnačky sa odporúča nahradiť tekutinu rýchlosťou 30-40 ml / (kg deň), so silným 60–70 ml / (kg deň) a so silným až 120–40 ml / (kg deň) s roztokmi obsahujúcimi ióny. sodík, draslík, chlór, horčík.

Pri hyperventilácii sa odporúča aplikovať 15 ml / (kg denne) roztoku glukózy na každých 20 dýchacích pohybov nad normou. Pri vykonávaní mechanického vetrania bez adekvátneho zvlhčovania sa stratí až 50 ml / hod., T.j. ventilácia so zariadením PO-6 počas dňa vyžaduje ďalšiu injekciu 1,5 až 2 litrov tekutiny.

Najideálnejším a najschopnejším spôsobom na nápravu patologických strát je určenie zloženia stratených médií a ich množstva. V tomto prípade je možné aj pri použití oficiálnych riešení presne odstrániť existujúce porušenia.

Tabuľka 21.

Používa sa v infúznej terapii (podľa Yu. N. Shanin a kol., 1976).

Pri výpočte a výbere rôznych infúznych médií existujú určité ťažkosti pri premene množstva látky obsiahnutej v roztoku na mmol a naopak. Preto nižšie uvádzame také pomery najbežnejšie používaných látok.

1 ml obsahuje:

7,4% roztok KG-1 mmol K * a 1 mmol O "3,7% roztok KC1- 0,5 mmol K a 0,5 mmol C1 ~ 5,8% roztoku NaCl-1 mmol Na a 1 mmol C1 ~ 8, 4% roztok NaHC03 - 1 mmol Na a 1 mmol HCOf

4,2% roztok NaHCO - 0,5 mmol Na a 0,5 mmol HCO - 10% roztok CaCL - 0,9 mmol Ca + a 1,8 mmol Cl - 10% roztok NaCl - 1,7 mmol Na a 1,7 mmol Ct 25% roztok MgS0 - 2,1 mmol Mg a 2,1 mmol SO / "1 mol sa rovná:

Objem koloidov závisí v prvom rade od stupňa hemodynamických porúch a stavu volémie; po druhé, z potreby zaviesť krvné náhrady z dôležitých dôvodov (napríklad v prítomnosti krvácania - zavedenie plazmy, krvi).

Voľba takzvaného "východiskového roztoku" bude tiež závisieť od stupňa dehydratácie a jej tvaru. Vysvetlite túto myšlienku. Tretí stupeň dehydratácie prebieha so silnými hemodynamickými poruchami a mal by sa považovať za hypovolemický šok. V tomto ohľade, napriek forme dehydratácie, by terapeutické opatrenia mali začať s liekmi, ktoré vytvárajú volemický účinok (albumín, reopolyglucín, gemodez), po ktorom je potrebné pokračovať v zavádzaní tekutín v závislosti od formy dehydratácie. Preto je vhodné začať liečbu extracelulárnej dehydratácie (exikóza s nedostatkom soli) so zavedením izotonického roztoku chloridu sodného. Zavedenie 5% glukózy je kontraindikované, pretože jej rýchly pohyb do vnútrobunkového sektora môže spôsobiť opuch mozgu. Naopak, počas bunkovej dehydratácie sa ako východiskový roztok odporúča 5% roztok glukózy. Tým, že spôsobuje určitú hypotonickosť extracelulárneho sektora, poskytuje nasýtenie vnútrobunkového priestoru vodou. Pri syndróme celkovej (celkovej) dehydratácie sa odporúča začať liečbu izotonickým roztokom glukózy s následným prechodom na zavedenie izotonických roztokov solí.

Pri vykonávaní infúznej terapie počas cisárskeho rezu alebo počas pôrodu je potrebné pripomenúť, že zavedenie roztokov glukózy pred narodením dieťaťa je indikované len ženám s pôvodne nízkou hladinou cukru. To je dané tým, že tok glukózy na plod cez uteroplacentálny prietok krvi spôsobuje hyperinzulinémiu, ktorá po extrakcii plodu a zastavení dodávky glukózy z matky môže spôsobiť hypoglykémiu a zhoršenie stavu novorodenca. Po vybratí dieťaťa sa glukóza a fyziologický roztok zvyčajne vstrekujú v pomere 1: 1.

Celkový objem tekutiny potrebnej na korekciu deficitu a dennej potreby závisí od stupňa dehydratácie. Dôležitým kritériom pre jej stanovenie sú klinické a laboratórne údaje.

Ďalšou úlohou, ktorú je potrebné vyriešiť, je určiť čas, počas ktorého sa plánuje vykonať opravu dehydratácie. Odporúča sa dodržiavať princíp, že celkový objem vstrekovanej tekutiny (enterálne a intravenózne) by mal byť v rozmedzí 5-9% telesnej hmotnosti a prírastku hmotnosti by nemal prekročiť tieto hodnoty, pretože indikujú limit kompenzačných schopností kardiovaskulárneho a močového systému. Podľa V. M. Sidelnikova (1983) by sa mal deficit vody a solí kompenzovať 24-36 hodín a 60% deficitu vody by sa malo zaviesť v priebehu prvých 12 hodín. U pacientov so srdcovým zlyhaním môže byť toto obdobie predĺžené na 3-5 dní. Finberg (1980) odporúča zaviesť polovicu dennej potreby na 6-8 hodín a zvyšok, plus množstvo patologických strát, zostávajúce hodiny do konca dňa.

Kritéria pre adekvátnu infúznu terapiu sú: \\ t

I. Hemodynamické parametre:

Stav periférneho prietoku krvi (mikrocirkulácia), výplň žilnej žily; ortostatický test (keď sa pacient vstane, vyhodnotí sa dynamika pulzu - jeho zvýšenie vyjadrené v% zodpovedá percentuálnemu deficitu deficitu volémie); krvný tlak, pulz, CVP.

Pri vykonávaní infúznej terapie, najmä masívnej, je potrebné zamerať sa na CVP. Je potrebné pripomenúť, že normálne ukazovatele sú pre dospelých - 50-120 mm vody. Art.

CVP odráža predovšetkým objem nízkotlakového systému, naplnenie pravého srdca krvou. Do určitej miery CVP nepriamo charakterizuje BCC v prípade, že pacient nemá žiadne zlyhanie srdca. Priama korelácia medzi BCC a CVP sa neodhalila.

Zvýšenie CVP sa môže pozorovať pri zvýšení (alebo blokovaní) tlaku v pľúcnej artérii, mechanickej ventilácii, najmä pri pozitívnom tlaku na konci exspirácie, zdvíhaní dolných končatín. Zníženie CVP môže znamenať porušenie prietoku krvi do pravého srdca, napríklad keď je horná vena cava oslávená tehotnou maternicou, pretiahnutím spodnej dutej žily po tom, čo bol valec vytvorený pod chrbtom pacienta, alebo pomocou endglobálnej alebo gangliovej blokády.

Ak neexistujú žiadne viditeľné dôvody pre zvýšenie CVP, potom je to pravdepodobne kvôli dvom faktorom: srdcovej slabosti alebo zvýšeniu BCC. Treba poznamenať, že v prípade srdcového zlyhania, ktoré sa vyskytuje na pozadí hypovolémie, môžu byť indexy CVP normálne. O žilovej hypertenzii sa hovorí, keď CVP presahuje 150 mm vody. Art.

Venózna hypotenzia (CVP je menej ako 30 mm wg. U dospelých) je zvyčajne spojená s hypovolémiou vyplývajúcou z dehydratácie, straty krvi alebo plazmy. Pri výraznom deficite BCC v kombinácii so zvýšením objemu vaskulárneho lôžka (anafylaktický šok, blokáda ganglia) je možné pozorovať prudký pokles CVP na mínus 50 mm vody. Art.

S rozvojom srdcového zlyhania je ťažké interpretovať údaje merania CVP, ale v literatúre sú správy o možnosti použitia tohto indikátora aj ako diferenciálny test.

Na posúdenie stupňa zlyhania srdca a BCC môžete použiť "expresný index", ktorý navrhol G. G. Radzivil a N. I. Evdokimov (1976). Autori s použitím viacerých hemodynamických parametrov stanovili vzťah medzi bežne dostupnými klinickými ukazovateľmi (CVP, srdcová frekvencia, krvný tlak), čo umožňuje určiť pomer medzi cirkulujúcim objemom krvi a stupňom srdcového zlyhania. Určite tento index podľa vzorca:

EI = (HR * CVP) / AdSist,

Kde HR je tepová frekvencia za minútu,

CVP je centrálny venózny tlak v mm vody. Art., ADsist. - systolický krvný tlak v mm Hg. Art.

Normálne u zdravých ľudí je EI 60 - 75;

S hypovolémiou so srdcovým zlyhaním, EI = 90 - 140;

S „izolovanou“ hypovolémiou, EI = 20–25;

V prípade srdcovej slabosti na pozadí normovolémie sa EI pohybuje od 150 do 190;

Pri zlyhaní srdca, v kombinácii s hypervolémiou, dosahuje EI hodnoty 200 - 300.

Použitie navrhovaného indexu pomôže praktikovi pri výbere taktiky infúznej terapie.

Je celkom prirodzené, že index CVP by sa mal interpretovať s inými laboratórnymi a funkčnými indikátormi, klinikou ochorenia.

V. A. Chibunovsky (1992) odporúča vykonať kontrolné merania po zavedení každých 1000 ml tekutej a zastavenej infúznej terapie, ak sa CVP stane viac ako 120-150 mm vody. Art. Pri rýchlom zavedení tekutiny sa odporúča sledovať CVP po infúzii každých 250 - 500 ml.

Pre skutočnú hypovolémiu, Weicker a Ploez (1986) odporúčajú podávať nasledujúce objemy tekutiny:

Pri CVP menej ako 30 mm vody. Art. 1-2 l / h;

30 až 100 mm vody. Art. - 1 l / h;

Viac ako 100 mm vody. - 0,5 l / h.

II. Vylučujúce príznaky: vlhkosť alebo suchosť kože, dostatočná slinivosť, bronchea a samozrejme diuréza.

Funkcia obličiek je na jednej strane indikátorom primeranosti prebiehajúcej infúznej terapie a na druhej strane je limitujúcim bodom zlyhanie obličiek, ktoré významne mení taktiku pacienta. Kritériom primeranosti liečby je najčastejšie ukazovateľ normálnej hodinovej diurézy (1 ml / kg za hodinu).

III. Koncentračné znaky: Hb, Ht, celkový proteín, merná hmotnosť moču.

GU. Nedostatok intersticiálnej hyperhydratačnej kliniky: zvýšenie telesnej hmotnosti; zmeny v hlave zrakového nervu, zníženie pulzu (príznaky edému mozgu); výskyt príznakov pľúcneho edému (sipot v dolných častiach a Rg obraz stagnácie v pľúcach); periférny edém.

Infúzne médiá - lieky používané na parenterálnu tekutú terapiu.

Všetky infúzne médiá alebo roztoky v závislosti od vlastností a účelu sú rozdelené do nasledujúcich skupín:

1) koloidné infúzne roztoky - heterogénne a autogénne (roztoky dextránu, želatíny, škrobu, krvných produktov a krvi);

2) kryštaloidné infúzne roztoky - roztoky elektrolytov a cukry;

3) detoxikačné roztoky - špecifická skupina nízkomolekulových koloidov s detoxikačnými vlastnosťami;

4) roztoky s polyfunkčným účinkom;

5) krvné náhrady s funkciou transportu plynu - roztoky schopné plniť funkciu transportu kyslíka a oxidu uhličitého bez účasti červených krviniek;

6) prípravky na parenterálnu výživu.

COLLOID INFUSION RIEŠENIA

HETEROGÉNNE COLNÉ RIEŠENIA

Dextran. Dextrán je produkovaný mikróbami na médiu obsahujúcom cukor a je vo vode rozpustným polymérom glukózy s vysokou molekulovou hmotnosťou. V roku 1943 sa hydrolýzou natívneho dextránu získala frakcia „makrodexu“, ktorej vodné roztoky boli podobné vlastnostiam ako krvná plazma. Dextran sa rýchlo rozšíril po celom svete a už v roku 1953 sa v ZSSR získal roztok dextránu, nazývaný polyglucín.

Polyglukin. Poliglyukín - 6% roztok dextránu s priemerným mol. Hmotnosť 50 000 - 70 000. Skladá sa z dextránu, stredne molekulovej hmotnosti (6 g), chloridu sodného (9 g), etylalkoholu (0,3%), vody na injekciu (až 1000 ml). Relatívna viskozita 2,8-4; KÓD - 58 mm Hg, pH 4,5-6,5; osmolarita - 308 mosm / l. Zahraničné analógy - makrodex, intradex, infukol, atď. Majú priemerný mol. hmotnosť od 60 000 do 85 000.

Vysoká molekulová hmotnosť a vysoký polyglucínový kód zabezpečujú jeho retenciu v cievach a zvýšenie CPV. Molekuly polyglucínu sa udržiavajú dlhú dobu v krvnom riečišti a majú výrazný hemodynamický účinok. V šoku majú hmotnosť dextranov pozitívny vplyv na krvný obeh počas 5-7 hodín, pričom deficit krvi je až 1 liter, polyglucín alebo makrodex môže byť použitý ako jediný prostriedok na liečbu hypovolémie. Frakcia polyglucínu s nízkou molekulovou hmotnosťou má pozitívny vplyv na reologické vlastnosti krvi a zlepšuje mikrocirkuláciu.

Ihneď po infúzii začína polyglukin opúšťať krvný obeh. Jej hlavná hmota sa vylučuje v moči v nezmenenej forme počas prvého dňa.

Polyglucín je indikovaný vo všetkých prípadoch akútnej hypovolémie. Jednorazová dávka od 400 do 1000 ml alebo viac. Dávka a rýchlosť podávania závisí od špecifickej situácie. Maximálna dávka dextranov 60-85 je 1,5-2 g / kg na deň. Prekročenie tejto dávky môže byť sprevádzané krvácaním. Napriek tomu, že polyglucínové roztoky sú netoxické a apyrogénne, ich podávanie môže byť sprevádzané alergickými a anafylaktickými reakciami. Aby sa im zabránilo, mal by sa vykonať rovnaký biologický test ako pri zavedení celej krvi. Na rovnaký účel sa môže použiť monovalentný dextrán 1 (Fresenius) v dávke 20 ml počas 2 minút. Najdôležitejšou podmienkou prevencie je však vytvorenie dextránov s úzko cieleným účinkom, ktoré neobsahujú vysokomolekulárne frakcie.

Táto skupina liekov zahŕňa polyfer (blízky analóg polyglucínu, ktorý je určený na liečbu hypovolemických stavov a stimuláciu hemopoézy), rondex (má zlepšené funkčné charakteristiky v porovnaní s polyglucínmi, jeho relatívna viskozita nepresahuje 2,8; normalizuje centrálnu hemodynamiku, zlepšuje periférnu cirkuláciu) a inhibuje adhezívne vlastnosti doštičiek), polyglume (vytvorený na základe roztoku polyelektrolytu).

Všetky dextránové stredne molekulárne roztoky vykazujú hlavne funkciu nahrádzania objemu, ktorá ovplyvňuje centrálnu hemodynamiku. Akútna strata krvi alebo plazmy je však sprevádzaná poruchami periférneho krvného obehu, čo si vyžaduje korekciu reologických charakteristík krvi. Reologické prípravky zahŕňajú dextrány s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Reopoligljukin. Reopoliglyukín - 10% koloidný roztok dextránu s priemerným mol. pozostáva z dextránu s nízkou molekulovou hmotnosťou (100 g), chloridu sodného (9 g), glukózy (60 g), vody na injekciu až do 1000 ml. Relatívna viskozita - 4-5,5; pH 4-6,5. Osmolarita liečiva na 0,9% roztoku chloridu sodného 308 mosm / 1 a 667 mosm / l, ak je liek na 0,9% roztoku chloridu sodného s glukózou.

Dextrany s mol. patriace do skupiny dextránov s nízkou molekulovou hmotnosťou. Poskytujú najväčší, ale krátkodobý účinok. Vďaka svojej vysokej koncentrácii majú nízkomolekulárne dextrany rýchly a silný expander efekt. Sila viazania vody presahuje fyziologickú silu viazania sa na krvné proteíny, čo vedie k pohybu tekutiny z intersticiálneho sektora do ciev, 1 g reopolyglukínu viaže 20-25 ml vody. Zvýšenie objemu plazmy pri použití dextránu 40 je najvýraznejšie počas prvých 90 minút po podaní. Reopolyglucínový volemický koeficient je približne 1,4. 6 hodín po infúzii sa obsah reopolyglukínu v krvi zníži asi 2-krát, až 80% lieku sa vylučuje do moču prvý deň. Reopoliglyukín má výrazný dezagregačný účinok na krvné doštičky. Tvorí molekulovú vrstvu na povrchu krvných buniek, bunkových membrán a cievneho endotelu, čo znižuje riziko intravaskulárnej koagulácie a vývoja DIC. Negatívnou stránkou tohto účinku je možnosť krvácania. Riziko takýchto komplikácií sa zvyšuje s menovaním veľkých dávok nízko a stredne molekulárnych dextránov (viac ako 1,5 litra pre dospelých).

Indikácie na podávanie reopolyglukínu: mikrocirkulačné poruchy, bez ohľadu na etiológiu (šok, popáleniny v akútnom období, sepsa atď.), Tendencia k hyperkoagulácii a trombóze.

Anafylaktoidné reakcie a iné komplikácie s infúziami reopolyglukínu sú zriedkavé a zvyčajne sa dajú ľahko odstrániť „štandardnou“ terapiou.

Zahraničné analógy reopolyglukínu: reomacrodex, longasteril-40, reofuzin, reodex a iné sa odlišujú od domácich solí a užšej molekulárnej distribúcie frakcií.

Želatína. Želatína je vo vode rozpustná živočíšna látka s vysokou molekulovou hmotnosťou, ktorá nie je kompletným proteínom. Na rozdiel od iných proteínov nemá špecifickosť, a preto sa používa ako krvná náhrada.

Zhelatinol. Gelatinol - 8% roztok čiastočne hydrolyzovanej jedlej želatíny. Obsahuje peptidy rôznych molekulových hmotností. Priemerný mol. jeho hmotnosť je 20 000. Relatívna viskozita je 2,4-3,5; hustota 1,035; KÓD 220-290 mm voda; pH 6,7-7,2.

Mechanizmus účinku želatíny je spôsobený jeho koloidnými vlastnosťami. Sila viazania vody v roztokoch želatíny je menšia ako v prípade dextranov, efekt expandéra nie je charakteristický. Aktívna akcia trvá len niekoľko hodín. Po 24 hodinách zostávajú v krvi len stopy želatíny. Želatínové roztoky majú v porovnaní s dextránom nižšiu kapacitu, pričom objemový koeficient je 0,5. Sú rýchlejšie distribuované v extracelulárnom priestore, čo ho robí menej nebezpečným z hľadiska možnosti preťaženia srdca. Zavedením želatíny dochádza k hemodilúcii bez narušenia zrážania krvi. Podávanie želatíny je indikované na hypovolémiu, vrátane pacientov s poruchami koagulácie. Čiastočne strávená želatína sa vylučuje takmer úplne obličkami. Zavedením želatíny sa polyurie vyvíja s relatívne nízkou hustotou moču a urýchľuje elimináciu toxických metabolitov. Predpokladom pre realizáciu tejto detoxikačnej činnosti je dostatočná vylučovacia funkcia obličiek. Niektoré zo vstupovaných želatín je schopný rozdeliť a vytvoriť malé množstvo energie.

Zahraničné analógy: plazmagel, hemozhel, neoplasmagel, physiogel; Helifundol, Hemacel, modifikovaná kvapalná želatína (IFJ), atď.

Škrob. V posledných rokoch sa zistilo, že krvné náhrady rastlinného pôvodu, vytvorené na základe etoxylovaného škrobu čiastočnou hydrolýzou kukuričného škrobu, sa rozšírili. Tieto lieky sú netoxické, nemajú negatívny vplyv na zrážanie krvi a nespôsobujú alergické reakcie. Majú blízku štrukturálnu afinitu k glykogénu, čo vysvetľuje vysokú znášanlivosť hydroxyetylškrobu organizmom. Schopný rozpad s uvoľňovaním nesubstituovanej glukózy. Na rozdiel od dextránov je molekulová hmotnosť hydroxyetylškrobu podstatne vyššia, čo však nie je podstatné pri hodnotení jeho vlastností. Pri ich hemodynamických a anti-šokových účinkoch sú škrobové roztoky podobné dextranom. Trvanie cirkulácie a volemické vlastnosti hydroxyetylškrobu závisia od molekulovej hmotnosti a stupňa substitúcie. Takže so stupňom substitúcie 0,7 každých 10 jednotiek. glukóza obsahuje 7 hydroxyetylových skupín. So stupňom substitúcie rovným 0,7 je polčas vysadenia lieku až 2 dni pri 0,6 až 10 hodinách a pri 0,4 až 0,55 - ešte menej. Koloidný účinok 6% hydroxyetylškrobu je podobný ľudskému albumínu. Po infúzii 1 litra plazmasterolu (mol. Hmotnosť 450 000, stupeň substitúcie 0,7) pokračuje zvýšenie objemu plazmy viac ako 6-8 hodín, infúzie roztokov škrobu, najmä plazmsterilu, prispievajú k zníženiu systémovej a pľúcnej periférnej vaskulárnej rezistencie. Na rozdiel od heterogénnych koloidných roztokov a podobne ako ľudský albumín, 6% hydroxyetylškrob veľmi mierne zvyšuje stredný pľúcny tlak, pričom poskytuje významný nárast systolického objemu srdca. Plazmsteril spôsobuje mierne spomalenie zrážania krvi v rámci fyziologických parametrov a pôsobí proti pooperačnej patologickej hyperkoagulácii. Plasmaster infúzie stimulujú funkciu obličiek a stimulujú diurézu.

V súčasnosti vyvinuté a široko používané, najmä v zahraničí, roztoky (3%, 6%, 10%) molekulovej hmotnosti hydroxyetylškrobu s mol. s hmotnosťou 200 000 a stupňom substitúcie 0,5. Pokles mol. hmotnosť a stupeň substitúcie znižuje čas cirkulácie roztoku v plazme. Zvýšenie koloidnej koncentrácie zvyšuje počiatočný objemový účinok. Vzhľadom na strednú molekulovú povahu koloidu sa človek nemôže obávať výrazného hyperonkotického účinku. Vďaka špecifickým reologickým a antitrombotickým vlastnostiam majú tieto médiá pozitívny vplyv na mikrocirkuláciu, normalizujú koaguláciu krvných doštičiek a plazmy bez zvýšenia rizika krvácania. To všetko nám umožňuje odporučiť hydroxyetyl ​​škrobové prípravky pre široké použitie nielen na prevenciu a liečbu objemu a deficitu šoku, ale tiež na prevenciu tromboembolizmu a na liečbu porúch periférneho obehu.

Wolekam je domáci produkt vytvorený na báze etoxylovaného škrobu. Jeho mol. hmotnosť 170 000 a stupeň substitúcie 0,55-0,7. Podľa vlastností je blízko japonskej drogy.

Plasmasteril (Fresenius) - 6% hydroxyetylškrob, hovoria. hmotnosť 450 000, stupeň substitúcie 0,7.

HAES-ster ("Frezenius") - roztok stredne molekulárneho hydroxyetylškrobu. Mol. hmotnosť 200 000, stupeň substitúcie 0,5.

RIEŠENIA AUTOGENOUS COLLOID

Autogénne koloidné roztoky zahŕňajú plazmu, albumín, proteín a krv.

Krvná plazma obsahuje 90% vody, 7-8% proteínu, 1,1% neproteínovej organickej hmoty a 0,9% anorganickej látky. Objem plazmy je albumín.

Natívna plazma. Napriek všetkým indikáciám je použitie natívnej plazmy obmedzené krátkou dobou skladovania (až jeden deň), možnosťou infekcie vírusmi hepatitídy B a AIDS.

Čerstvo zmrazená plazma má v porovnaní s natívnou plazmou niekoľko výhod. Skladuje sa pri teplote -30 ° C jeden rok v uzavretom obale. Bez nedostatkov plazmy a obsahuje prakticky všetky faktory hemostatického systému.

Indikácie pre použitie čerstvej zmrazenej plazmy sú masívne straty krvi a plazmy, všetky štádiá ochorenia popálenia, septické procesy, ťažká trauma, kompresný syndróm s hrozbou akútneho zlyhania obličiek. Je to liečivo voľby pri syndróme DIC. Transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy je indikovaná na koagulopatiu s nedostatkom koagulačných faktorov II, V, VII, XIII a na liečbu heparínom pri liečbe trombózy. Použitie veľkých objemov čerstvej mrazenej plazmy je neoddeliteľnou súčasťou intenzívnej starostlivosti o ťažkú ​​traumu, kompresný syndróm. V porovnaní s inými autogénnymi koloidnými roztokmi je čerstvá mrazená plazma najviac spotrebovateľnou zložkou v období mimoriadnej zdravotnej starostlivosti v oblastiach prírodných katastrof.

Uvoľňovanie aktivátorov zrážania krvi zo zničených tkanív do krvi je reálnou hrozbou rozvoja ARF. V týchto prípadoch sa ukázala možná skorá aplikácia čerstvej zmrazenej plazmy, prenášajúce faktory systému proti zrážaniu krvi, prírodné protidoštičkové činidlá a plazminogén. Čerstvá zmrazená plazma je vysoko účinné koloidné prostredie hemodynamického pôsobenia. Táto zložka krvi najviac kompenzuje stratu rôznych typov proteínov. Môže sa použiť počas terapeutickej výmeny plazmy.

Dávka infúznej plazmy je určená patológiou a pohybuje sa od 100 ml do 2 litrov za deň alebo viac [Zhiznevsky Ya.A., 1994]. Pred transfúziou sa čerstvá zmrazená plazma rozmrazí vo vodnom kúpeli pri teplote 35 až 37 ° C. Mala by byť transparentná, slamovo žltá, bez zákalu, vločiek a fibrínových vlákien. Mal by sa okamžite naliať. Rýchlosť vstrekovania od kvapkania po prúd. Musí to byť jedna skupina s pacientovou krvou. Povinná biologická vzorka: trysková injekcia prvých 10 - 15 ml plazmy, monitorovanie pacienta počas 3 minút; v neprítomnosti zmien v pacientovom stave - vstrekovanie 10 - 15 ml plazmy a pozorovanie po dobu 3 minút: ak nie je reakcia, vzorka sa vykonáva tretíkrát. Ak pacient nereagoval na žiadnu zo vzoriek ani subjektívne ani objektívne, potom sa vzorka považuje za negatívnu a môže pokračovať v transfúzii plazmy. Kontraindikácia na stanovenie plazmatických roztokov je senzibilizácia pacienta na parenterálne podanie proteínu.

Koncentrovaná natívna plazma má výraznejšie hemostatické vlastnosti. Priemerná dávka na krvácanie je 5 až 10 ml / kg / deň; v prípade nedostatku proteínu, 125-150 ml / deň s 2 - 3 dňovými prestávkami.

Antistafylokoková ľudská plazma sa používa na liečbu hnisavých septických komplikácií spôsobených patogénnou flórou koksu.

Albumín je frakcionovaná príprava ľudskej plazmy. Dostupné v injekčných liekovkách v 5%, 10% a 20% roztoku.

Krvný albumín je hlavným cirkulujúcim proteínom. Jeho mol. Hmotnosť 68 000-70 000. Albumín udržuje vysoký krvný kód a prispieva k príťažlivosti a zadržaniu tkanivovej tekutiny v krvnom riečišti. Osmotickým tlakom zodpovedá 1 g albumínu 18 ml kvapalnej plazmy, 25 g albumínu zodpovedá 500 ml plazmy.

Albumín sa podieľa na výmene krvi a tkanív, je rezervou proteínovej výživy a univerzálnym prostriedkom na transport enzýmov, hormónov, toxínov a liekov. Zohráva významnú úlohu pri udržiavaní plazmatického CODE, preto je zvlášť potrebné, keď sa znižuje objem plazmy spôsobený hypoalbuminémiou; 5% roztok albumínu poskytuje rovnaký onkotický tlak ako plazma. Čím vyššia je koncentrácia roztoku, tým väčšia je jeho objemová aktivita. Účinok 100 ml 20% roztoku albumínu približne zodpovedá účinku 400 ml plazmy. Počas dehydratácie sa musí zavedenie 10% a 20% roztoku albumínu kombinovať so zavedením 2-3-násobných objemov kryštaloidných roztokov.

Indikácie na predpisovanie roztokov albumínu: akútna strata krvi a plazmy, zníženie objemu plazmy, katabolizmus proteínov a najmä hypoalbuminémia. Rýchlosť podávania je v rozsahu od veľmi pomalej infúznej rýchlosti až po dýzovú injekciu. Pri miernej hypoalbuminémii je celková denná dávka 100-200 ml 5% alebo 10% roztoku. Pri výraznejšej strate proteínov a hypovolémii sa denná dávka môže zvýšiť na 400, 600 a dokonca 1000 ml. Odporúča sa vykonať biologickú vzorku.

Proteín je pasterizovaný 4,3-4,8% roztok plazmatických proteínov, ktorý sa skladá z albumínu (75-80%), globulínov (20-25%) s pridaním železitého albuminátu a erytropoetických látok. Vďaka svojim vlastnostiam je proteín medzi plazmou a albumínom. Infúzie proteínového roztoku môžu byť sprevádzané alergickými reakciami, preto je potrebné vykonať biologický test a pozorovať pomalú rýchlosť infúzie.

Krv, na rozdiel od iných liekov s účinkom nahrádzajúcim objem, má obmedzený hemodynamický účinok. Pri transfúzii celej krvi a červených krviniek sa zvyšuje hemokoncentrácia, čo zhoršuje prietok krvi kapilárou, najmä pri šoku a nízkom krvnom tlaku. Depozícia v kapilárnom lôžku môže vytvoriť neodolateľnú odolnosť proti prietoku krvi. Faktory, ktoré obmedzujú používanie krvi ako primárneho média pre stratu krvi a šok, zahŕňajú riziko senzibilizácie, reakcie intolerancie, acidózy spôsobenej hyperamonémiou, zvýšenú koncentráciu draslíka v krvi, zhoršenú koaguláciu a možnosť vírusových infekcií.

V núdzových prípadoch sa uskutočňuje krvná transfúzia, aby sa zabránilo nebezpečnému poklesu globulárneho objemu a vzniku asociovaných porúch kyslíkovej transportnej funkcie krvi. Absolútnou indikáciou pre transfúziu krvi je zníženie Ht na 0,25-0,20. Indikácia pre transfúziu celej darcovskej krvi je akútna masívna strata krvi v neprítomnosti zložiek krvi, ako je hmotnosť erytrocytov, premyté erytrocyty, čerstvá zmrazená plazma. Vo všetkých prípadoch akútnej posthemoragickej anémie spôsobenej traumou, gastrointestinálnym krvácaním, operáciami atď. transfúziu červených krviniek. Transfúzia premytých červených krviniek je výhodnejšia v prípade anemických stavov u pacientov senzibilizovaných opakovanými transfúziami krvi; u pacientov s ťažkou alergickou anamnézou; so syndrómom homologickej krvi. Transfúzia hmoty krvných doštičiek sa uskutočňuje s masívnou stratou krvi a masívnou náhradou krvi, s hemoragickou diatézou spôsobenou hlbokou trombocytopéniou; v tretej etape DIC. Indikácie pre hromadné transfúzie leukocytov sú imunodepresívne stavy pri hnisavých septických procesoch, nedostatok leukocytov pri myelotoxickej hematopoetickej depresii.

RIEŠENIA CRYSTALLINE

Táto skupina zahŕňa infúzne roztoky elektrolytov a cukrov. Pomocou týchto roztokov sa poskytuje základná (fyziologická) potreba vody a elektrolytov a korekcie porúch vody, elektrolytov a acidobázickej rovnováhy. Na rozdiel od koloidných roztokov väčšina kryštaloidných roztokov rýchlo opúšťa krvný obeh a vstupuje do interstícia alebo buniek v závislosti od ich zloženia.

Obvykle sa infúzne roztoky elektrolytov a cukrov (glukóza alebo fruktóza) môžu rozdeliť do troch skupín:

1) náhradné roztoky (používané na kompenzáciu straty krvi, vody a elektrolytov);

2) zásadité roztoky (zabezpečujúce fyziologickú potrebu vody a elektrolytov);

3) nápravné riešenia (používané na korekciu nerovnováhy iónov, vody a KOS).

NÁHRADNÉ RIEŠENIA

Na kompenzáciu nedostatku izotonického objemu sa používajú polyelektrolytové roztoky, ktorých osmolarita a zloženie sú blízke plazmatickej a extracelulárnej tekutine. Optimálne riešenia na tento účel sú izotonické a izoónové roztoky s vyváženým zložením. Bohužiaľ, len niekoľko riešení má podobné vlastnosti. Skúsenosti však ukazujú, že použitie aj nevyvážených roztokov (Ringerov roztok, izotonický roztok chloridu sodného) v akútnych situáciách prináša pozitívne výsledky. Hlavným kritériom pre tieto riešenia by mala byť izotonicita alebo mierna hypertonicita, dostatočný obsah zložiek, ktoré tvoria extracelulárne prostredie.

Izotonický (0,85–0,9%) roztok chloridu sodného (fyziologický roztok) bol prvým roztokom použitým na liečbu straty krvi a dehydratácie.

1 1 roztoku obsahuje: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Celková osmolarita je 308 mosm / l, čo je o niečo viac ako osmolarita plazmy. pH 5,5-7,0. Koncentrácia chlóru v roztoku je tiež vyššia ako koncentrácia tohto iónu v plazme. Preto ju nemožno považovať za absolútne fyziologickú.

Používa sa hlavne ako donor sodíka a chlóru pri strate extracelulárnej tekutiny. Tiež sa prejavuje pri hypochlorémii s metabolickou alkalózou, oligúrií spôsobenou dehydratáciou a hyponatrémiou. Roztok sa dobre kombinuje so všetkými krvnými náhradami a krvou. Nesmie sa miešať s erytromycínom, oxacilínom a penicilínom. Nemôže byť použitý ako univerzálne riešenie, pretože v ňom je málo voľnej vody, nie je draslík; roztok kyseliny, zvyšuje hypokalémiu. Kontraindikované pri hypernatrémii a hyperchlorémii.

Celková dávka - až 2 litre denne. Intravenózne sa podáva infúzna rýchlosť 4 až 8 ml / kg telesnej hmotnosti za hodinu.

Ringerov roztok je izotonický roztok elektrolytu, z ktorého 1 l obsahuje: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca - 6 mmol, С1 - 150 mmol. Osmolarita 300 mosm / l. Toto riešenie sa používa ako náhrada krvi od konca minulého storočia. Ringerovo riešenie a jeho modifikácie sú v súčasnosti široko používané. Je to fyziologický náhradný roztok s mierne výraznými kyslými vlastnosťami.

Používa sa na nahradenie straty extracelulárnej tekutiny, vrátane krvi, a ako nosičový roztok koncentrátov elektrolytov. Kontraindikované hyperchlorémiou a hypernatrémiou. Nesmie sa miešať s koncentrátmi fosfátových elektrolytov.

Dávka - až do 3000 ml / deň vo forme dlhej intravenóznej infúzie kvapkaním v dávke 120-180 kvapiek / min pri telesnej hmotnosti 70 kg.

Soli infusin TsIPK - izotonický roztok elektrolytu obsahujúci rôzne soli. Vytvorené počas druhej svetovej vojny na liečbu akútnej straty krvi.

1 l roztoku obsahuje: Na + - 138 mmol, K + -2,7 mmol, Ca + - 2, mmol, Mg2 + - 0,4 mmol, C12 - 144 mmol, SO4 "- 0,4 mmol, HCO3 - 1, 6 mmol, Osmolarita 290 mosm / l.

TsIPK soľný infusín a LIPK-3 roztok nestratili svoju hodnotu až do súčasnosti a môžu sa použiť na straty izotonických a hypertonických tekutín.

Izotonický a izoionický roztok (ionosterol - Fresenius) obsahuje ióny vo fyziologicky optimálnom pomere (1 liter obsahuje: Na + - 137 mmol, K + - 4 mmol, Ca + - 1,65 mmol, Mg + - 1,25 mmol, C1- - 110 mmol, acetát - 36,8 mmol, Osmolarita roztoku (291 ml / l). Používa sa ako primárny náhradný roztok v prípade nedostatku plazmy a extracelulárnej tekutiny. Kontraindikované pri edéme, hypertenznej dehydratácii, závažnom zlyhaní obličiek.

V závislosti od indikácie sa dávka 500-1000 ml alebo viac denne podáva intravenózne metódou kvapkania rýchlosťou 3 ml / kg / h (70 kvapiek / min pri telesnej hmotnosti 70 kg). V naliehavých prípadoch až do 500 ml za 15 minút.

Iso-iónový roztok na 5% alebo 10% glukóze (fruktóze) sa používa na hypotonickú dehydratáciu, nedostatok intravaskulárneho objemu. Čiastočne pokrýva potrebu sacharidov. Kontraindikované pri hyperglykémii, hyperhydratácii, hypertenznej dehydratácii a metabolickej acidóze. Dávka je určená špecifickou situáciou. Rýchlosť zavádzania 3 ml / kg telesnej hmotnosti za hodinu.

Quartasol je izotonický roztok, ktorý sa skladá zo štyroch solí (Na + - 124 mmol / l, K + - 20 mmol / l, C1 - 101 mmol / l, HCO3 - 12 mmol / l) a acetátu - 31 mmol / l. Používa sa ako náhradný roztok pre straty polyiónov. Kontraindikované pri hyperkalémii, hypernatrémii a hyperchlorémii.

Denná dávka do 1000 ml alebo viac v závislosti od ionogramu. Rýchlosť zavádzania 3 ml / kg / h.

Lactasol je fyziologický náhradný roztok s miernymi alkalickými vlastnosťami. Na rozdiel od izotonického roztoku chloridu sodného má Ringerov roztok vyvážené zloženie elektrolytu podobné plazme.

1 1 roztoku obsahuje: Na + - 139,5 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 1,5 mmol, Mg + - 1 mmol, SG - 115 mmol, HCO3 - 3,5 mmol, laktát - 30 mmol. Osmolarita 294,5 mosm / L.

Lactasol a Ringerov laktátový roztok podobný tomu, ktorý používa Hartmannov roztok, môže kompenzovať izotonické poruchy hydroionickej rovnováhy. Sú indikované za účelom nahradenia nedostatku extracelulárnej tekutiny vyváženou acidobázickou rovnováhou alebo miernou acidózou. Pri pridaní do koloidných roztokov a hmotnosti erytrocytov sa zlepšia reologické vlastnosti výsledných zmesí. V dôsledku transformácie laktátu sodného na hydrogenuhličitan v tele dochádza k zvýšeniu kapacity hydrogenuhličitanu a znižuje sa acidóza. Pozitívne vlastnosti laktazolu ako korektora porúch vody a elektrolytov sa však realizujú len za podmienok aeróbnej glykolýzy. Pri ťažkom nedostatku kyslíka môže laktazol zhoršiť rozvoj laktátovej acidózy.

Denná dávka laktasolu a Ringerovho laktátu do 2500 ml. Tieto roztoky sa podávajú intravenózne s priemernou rýchlosťou 2,5 ml / kg / h, t.j. asi 60 kvapiek / min.

Laktasol a Ringerov laktátový roztok sú kontraindikované pri hypertenznej nadmernej hydratácii, poškodení pečene a laktátovej acidóze.

ZÁKLADNÉ RIEŠENIA

Medzi základné roztoky patria roztoky elektrolytov a cukrov, ktoré poskytujú dennú potrebu vody a elektrolytov. Tieto roztoky by mali obsahovať dostatok voľnej vody, aby nahradili straty elektrolytov, ktoré nie sú elektrolytické počas dýchania a pokožky. Tieto roztoky musia zároveň spĺňať potrebu základných elektrolytov alebo korigovať menšie poruchy v zložení elektrolytov.

Základný roztok s vysokým obsahom draslíka ("Fresenius") obsahuje elektrolyty, dostatočné množstvo voľnej vody a sacharidov. Je to univerzálny roztok alkalického elektrolytu, ktorý sa používa na udržanie rovnováhy vody a elektrolytu. Ukázalo sa, že vyhovuje potrebe vody pre vodu a elektrolyty.

1 l obsahuje: Na + - 49,1 mmol, K + - 24,9 mmol, Mg + - 2,5 mmol, SG - 49,1 mmol, H2PO4 - 9,9 mmol, laktát - 20 mmol, sorbitol - 50 g. Kalórie 200 kcal / l. Osmolarita 430 mosm / l.

Tento roztok je kontraindikovaný pri šoku, hyperkalémii, zlyhaní obličiek, otrave vodou, intolerancii sorbitolu, otrave metanolom.

Roztok sa aplikuje vo forme kontinuálnej intravenóznej infúzie. Rýchlosť zavádzania 180 ml / h pri telesnej hmotnosti 70 kg. Priemerná dávka je 1500 ml / m povrchu tela.

Roztok poloelektrolytu s 5% roztokom glukózy (Fresenius) umožňuje zavedenie vody a elektrolytov s nízkou dávkou sacharidov. Používa sa na pokrytie strát vody (hypertonická dehydratácia); strata tekutín, slabé elektrolyty; čiastočnú potrebu sacharidov. Môže byť použitý ako nosičový roztok elektrolytových koncentrátov a kompatibilný s roztokom liekov.

1 l obsahuje: Na + - 68,5 mmol, K + - 2 mmol, Ca2 + - 0,62 mmol, Mg + - 0,82 mmol, SG - 73,4 mmol, monohydrát glukózy na injekciu - 55 g. Osmolarita 423 mosm / l ,

Môže sa podávať intravenóznou kontinuálnou infúziou do 2000 ml / deň s priemernou rýchlosťou 3 ml / kg telesnej hmotnosti / h.

Kontraindikované hyperglykémiou, prebytkom vody v tele, hypotonickou dehydratáciou.

Infúzny roztok elektrolytu (podľa Hartiga) poskytuje potrebu vody a elektrolytov. Je navrhnutý tak, aby kompenzoval stratu vody bez elektrolytov a ľahkých elektrolytov. 1 1 obsahuje: Na + - 45 mmol, K - 25 mmol, Mg + - 2,5 mmol, C1 - 45 mmol, acetát - 20 mmol, H2PO4 - - 10 mmol. Osmolarita 150 mosm / l.

Roztok je kontraindikovaný pri hypotonickej dehydratácii a nadmernej hydratácii, alkalóze, oligúrii, šoku.

Rýchlosť injekcie je 3 až 4 ml / kg telesnej hmotnosti / h. Celková dávka do 1000-2000 ml / deň. Zabráňte predávkovaniu vodou.

Roztok glukózy 5% je izotonický neelektrolytový roztok, z ktorého 1 l obsahuje 950 ml voľnej vody a 50 g glukózy. Ten sa metabolizuje za vzniku H20 a CO2. 1 1 roztoku poskytne 200 kcal. pH 3,0 až 5,5. Osmolarita 278 mosm / l. Je indikovaný na hypertonickú dehydratáciu, dehydratáciu s nedostatkom voľnej vody. Základ pre pridanie ďalších riešení. Kontraindikované pri hypotonickej dehydratácii a nadmernej hydratácii, hyperglykémii, intolerancii, otrave metanolom.

Dávka je určená špecifickou situáciou. Rýchlosť zavádzania 4 ml / kg / h. Hrozí nebezpečenstvo otravy vodou!

Roztok glukózy 10% - hypertonický roztok bez elektrolytu.

Osmolarita 555 mosm / l. 1 1 roztoku poskytne 400 kcal. Indikácie a kontraindikácie sú rovnaké ako pri 5% roztoku glukózy. Rýchlosť zavádzania 2,5 ml / kg / h, v závislosti od dôkazov. Hrozí nebezpečenstvo otravy vodou!

Ako zásadité roztoky možno použiť izotonický roztok chloridu sodného, ​​Ringerov roztok, Ringerov roztok - Locke, laktasol a iné izotonické a izoónové roztoky elektrolytov. Všetky tieto riešenia však nedokážu zabezpečiť denné potreby tela vo vode. Preto sa môžu používať spolu s neelektrolytovými roztokmi glukózy alebo fruktózy, pričom sa berie do úvahy základná potreba vody a elektrolytov.

Roztok 5% fruktózy, ako roztoky glukózy, je donorom voľnej vody a energie (200 kcal / l). Indikácie pre použitie sú rovnaké ako pre roztoky glukózy. Poskytuje nahradenie neelektrolytovej vody počas horúčky, počas operácie, 10% roztok fruktózy sa používa najmä v pediatrii. Kontraindikácie, dávky a rýchlosť podávania sú rovnaké ako pri roztokoch glukózy.

NÁPRAVNÉ RIEŠENIA

Darrow riešenie - korekčné riešenie používané v prípade nedostatku draslíka a alkalózy.

1 1 Darrowovho roztoku (Fresenius) obsahuje: Na + - 102,7 mmol, K + - 36,2 mmol, C1 - 138,9 mmol. Osmolarita 278 mosm / l.

Indikácie na jeho použitie: nedostatok draslíka, alkalóza, vyplývajúca zo straty tekutín obsahujúcich draslík, po podaní liekov s obsahom saluretík a kortikosteroidov.

Používa sa až do 2000 ml denne vo forme dlhodobej intravenóznej infúzie. Rýchlosť injekcie je asi 60 kvapiek / min.

Kontraindikované pri hyperkalémii a zlyhaní obličiek.

Roztoky elektrolytov s 5% a 10% glukózovými roztokmi a vysokým obsahom draslíka sa používajú ako náhrada nedostatku draslíka a správnej alkalózy. Tieto roztoky sa používajú v prípade straty draslíka a chloridov (napríklad v prípade straty žalúdočnej šťavy).

1 l roztoku elektrolytu s 5% roztokom glukózy obsahuje: Na + - 80 mmol, K + - 40 mmol, C1 - 120 mmol, monohydrát glukózy na injekciu - 55 g; 50 g glukózy bez kryštalizovanej vody. Kalórie 200 kcal / l, osmolarita 517 mosm / l. Rovnaký roztok s 10% roztokom glukózy poskytuje 400 kcal / l, jeho osmolarita je 795 m / l.

Dávka je určená údajmi ionogramu. Rýchlosť zavádzania 2,5 ml / kg / h. Vzhľadom na vysokú koncentráciu draslíka nemôže byť prekročená špecifikovaná rýchlosť podávania! Maximálna dávka: 2000 ml / deň s telesnou hmotnosťou 70 kg.

Tieto roztoky (Fresenius) sú kontraindikované pri acidóze, hyperkalémii, zlyhaní obličiek, nadmernej telesnej vode a diabete.

Chlosol je izotonický roztok obohatený o draslík. Prítomnosť octanu sodného umožňuje použitie chololu na liečbu metabolickej acidózy. Tento roztok je indikovaný na hypokalémiu bez alkalózy, straty sodíka a chlóru.

1 1 roztoku obsahuje: Na + - 124 mmol, K + - 23 mmol, C1 - 105 mmol; acetát - 42 mmol. Osmolarita 294 mosm / l.

Dávka je určená údajmi ionogramu. Rýchlosť zavádzania 4-6 ml / kg / h. Roztok je kontraindikovaný pri hyperkalémii, metabolickej alkalóze, nadmernej hydratácii a zlyhaní obličiek.

Ionocell ("Frezenius") - infúzny roztok na korekciu intracelulárneho úbytku elektrolytov asparaginátu draselného a horčíka.

Priraďte s kombinovaným nedostatkom draslíka a horčíka. Môže byť použitý v predoperačnom, operačnom a pooperačnom období 2-5 dní po veľkých chirurgických zákrokoch. Tento roztok je indikovaný na paralytickú obštrukciu, vo fáze obnovy po ťažkých zraneniach a popáleninách. Používa sa aj po diabetickom kóme a akútnom infarkte myokardu, so srdcovými arytmiami.

1 1 roztoku ionocelu obsahuje: Na + - 51,33 mmol, K + - 50 mmol, Mg + - 25 mmol, Ca2 + - 0,12 mmol, Zn + - 0,073 mmol, Mn + - 0, mmol, Co - 0,04 mmol, C1- - 51,33 mmol, asparaginát - 100,41 mmol. Osmolarita 558 mosm / l.

Dávkovanie podľa údajov ionogramu. Intravenózna kontinuálna infúzna infúzia 1,5-2 ml / kg / h alebo maximálne 2100 ml / deň s telesnou hmotnosťou 70 kg. Rýchlosť injekcie 30-40 kvapiek / min. Maximálne do 20 mmol draslíka za hodinu.

Ionocell je kontraindikovaný u ťažkej renálnej insuficiencie, hyperkalémie, hypermagnézia, intolerancie fruktózy a sorbitolu, otravy metanolom, nedostatku fruktóza-1,6-difosfatázy.

Izotonický roztok chloridu sodného, ​​obsahujúci prebytok chlóru, kyslá reakcia, sa používa na korekciu hypochloremickej alkalózy, najmä v oligúrii. Je indikované na kompenzáciu straty žalúdočnej šťavy, ale vyžaduje súčasné podávanie draslíka.

Disol je roztok obsahujúci dve soli: chlorid sodný a octan sodný. Je indikovaný na korekciu hyperkalemického syndrómu a hypotonickej dehydratácie. Roztok môže byť použitý pri úbytku sodíka a chlóru a metabolickej acidóze v počiatočnom období oligúrie v dôsledku dehydratácie.

1 1 roztoku obsahuje: Na + - 126 mmol, SG - 103 mmol, acetát - 23 mmol. Osmolarita 252 mosm / l.

Trisol je izotonický roztok obsahujúci chlorid sodný, chlorid draselný a hydrogenuhličitan sodný. Používa sa ako náhrada Ringerovho roztoku, najmä pri metabolickej acidóze.

1 1 roztoku obsahuje: Na + - 133 mmol, K + - 13 mmol, С1 - 98 mmol, НСО3 - 48 mmol. Osmolarita 292 mosm / l.

Acesol je relatívne hypotonický fyziologický roztok obsahujúci sodík, draslík, chlór a acetát. Používa sa na liečbu izotonickej dehydratácie s miernymi zmenami rovnováhy vody a elektrolytov. Má alkalizačné a anti-šokové účinky. Pomalé podávanie umožňuje jeho použitie ako bázického roztoku.

1 1 roztoku obsahuje: Na + - 110 mmol, K + - 13 mmol, C1 - 99 mmol, acetát - 24 mmol. Osmolarita 246 mosm / l.

KONCENTRÁTY ELEKTROLYTE (MOLÁRNE RIEŠENIA)

Molárny (5,84%) roztok chloridu sodného sa používa na počiatočnú liečbu hlbokej hypotonickej dehydratácie, hyponatrémie, hyperkalémie, hypochloremickej alkalózy.

1 liter roztoku obsahuje 1 mmol sodíka a 1 mmol chlóru. Osmolarita 2000 mosm / l. Zadáva sa na požiadanie, ale nie rýchlejšie ako 1 ml / min. Nekompatibilný s erytromycínom, oxacilínom. Kontraindikované pri hypernatrémii, metabolickej acidóze, chorobách vyžadujúcich obmedzenie sodíka.

Molárny (8,4%) roztok hydrogenuhličitanu sodného je koncentrovaný alkalizačný roztok v 1 ml, z ktorého je obsiahnutý 1 mmol hydrogenuhličitanu sodného a 1 mmol sodíka. pH 7,0-8,5. Osmolarita 2000 mosm / l.

Používa sa na hlbokú metabolickú acidózu, hypotonickú dehydratáciu s metabolickou acidózou.

Kontraindikované pri alkalóze, hypernatrémii, respiračnej acidóze, srdcovom zlyhaní, pľúcnom edéme, eklampsii. Nekompatibilné s dipyridamolom, penicilínom, oxacilínom, vitamínmi B, neostigminou.

Dávka 8,4% roztoku (ml) = 0,3 x (-BE) x telesná hmotnosť (kg). Mierna acidóza nevyžaduje korekciu. Maximálna dávka hydrogenuhličitanu sodného nesmie prekročiť 1 mmol / kg telesnej hmotnosti. Rýchlosť injekcie je 100 ml za 30 minút.

Roztok chloridu sodného 7,5% - hypertonický roztok fyziologického roztoku (2400 mosm / l). Používa sa na liečbu závažného GSH bez alebo v kombinácii s dextránom-60, 70. Dokázala sa schopnosť hypertonického roztoku fyziologického roztoku zvýšiť systémový BP, CB, zlepšiť mikrocirkuláciu a prežitie. Objem transfúzovaný GSH je približne 10% odhadovanej straty krvi alebo približne 4 ml / kg telesnej hmotnosti. Poskytuje výrazný osmotický účinok a pomáha pritiahnuť tekutinu do ciev a buniek intersticiálneho systému, čo vysvetľuje jeho hemodynamický účinok. Vložte bolus 50 ml každých 20-30 minút.

Molárny (7,49%) roztok chloridu draselného - koncentrovaný roztok. Zavádza sa len v zriedenej forme v roztokoch cukrov s vhodným množstvom inzulínu. 1 ml roztoku obsahuje 1 mmol draslíka a 1 mmol chlóru. Osmolarita 2000 mosm / l.

Je indikovaný na závažný nedostatok draslíka, metabolickú alkalózu a predávkovanie srdcovými glykozidmi.

Kontraindikácie: anúria a oligúria, hyperkalémia, akútna dehydratácia.

Rýchlosť podávania pre dospelých nie je vyššia ako 20 mmol draslíka za hodinu! Celková dávka nie je vyššia ako 2-3 mmol / kg / deň.

Glycerofosfát sodný - koncentrovaný roztok v ampulkách. Každý mililiter roztoku obsahuje 1 mmol fosfátu a 2 mmol sodíka. Používa sa v prípade nedostatku fosfátov.

L-asparaginát draselný a horečnatý je koncentrovaný roztok, ktorého 1 ml obsahuje 1 mmol draslíka a 0,25 mmol horčíka. Je indikovaný na hypokalémiu a hypomagnezémiu, aby nahradil bunkové elektrolyty.

Používa sa len ako aditívum, použite zriedené! Maximálna dávka je 150 mmol draslíka denne.

Kontraindikované pri hyperkalémii, hypermagnézii, ťažkom zlyhaní obličiek.

Molárny (12%) roztok síranu horečnatého sa používa na prevenciu a liečbu nedostatku horčíka. Profylaktická dávka horčíka je určená dennou potrebou tohto iónu, t.j. 5-15 mmol / m. 1 ml tohto roztoku obsahuje 1 mmol horčíka a 1 mmol sulfátu. Osmolarita roztoku je 2000 mosm / L. V prípade prevencie nedostatku horčíka sa má preto denne podávať až 25 ml tohto roztoku, ak je hmotnosť pacienta rovná 70 kg. Na korekciu nedostatku horčíka sa denne aplikuje až 30 mmol horčíka ako aditíva do iných infúznych roztokov. Je prípustné použiť 25% roztok síranu horečnatého, z ktorého 1 ml obsahuje 2 mmol horčíka.

Na prevenciu a korekciu nedostatku vápnika sa používa roztok chloridu vápenatého 10%. Tento roztok sa blíži molárnemu roztoku chloridu vápenatého (11%), ktorého 1 ml obsahuje 1 mmol vápnika a 2 mmol chlóru. Osmolarita 3000 mosm / l. 10% alebo 11% roztok chloridu vápenatého je teda koncentrovaný roztok, ktorý sa má podávať veľmi pomaly, lepšie ako aditívum do iných infúznych roztokov. Denná potreba vápnika je 7-20 mmol / m povrchu tela. Na odstránenie nedostatku vápnika sú potrebné veľké dávky (Tabuľka 25.1).

Tabuľka 25.1.

Riešenia [od spoločnosti Ya.A. Zhiznevsky, 1994]

Roztoky manitolu (10% a 20%) sú hyperosmolárne roztoky hexatomového alkoholu manitolu, stimulujúce diurézu. Osmolarita 20% roztoku manitolu 1372 mosm / l. Telo nie je metabolizované a vylučované obličkami. Hlavnou indikáciou je prevencia a liečba funkčného zlyhania obličiek, edému mozgu. Keďže manitol spôsobuje prechodnú hypervolémiu, nemal by sa používať na akútne srdcové zlyhanie a vysoký CVP. Kontraindikované pri dekompenzovanom zlyhaní obličiek.

Jednorazová dávka 20% roztoku - 250 ml. Zadajte rýchlosť 250 ml počas 30 minút. Denná dávka - 1-1,5 g / kg telesnej hmotnosti, ale nie viac ako 100 g

Roztok sorbitolu (40%) sa používa na rovnaký účel ako roztoky manitolu. Jednorazová dávka - 250 ml. Rýchlosť injekcie 250 ml počas 30 minút. Počas dňa podľa svedectva rovnakej dávky každých 6-12 hodín.

DETOXIKAČNÉ RIEŠENIA

Tieto infúzne médiá sú koloidy vinylových zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou. Ich frakcia s nízkou molekulovou hmotnosťou má vlastnosti, ktoré ich približujú k proteínom. Tieto roztoky viažu cirkulujúce toxíny, zlepšujú reologické vlastnosti krvi a majú diuretický účinok, ktorý podporuje odstraňovanie toxínov z krvného obehu. Pretože väčšina toxických metabolitov má mol. hmotnosť asi 500-5000, ich viazanie je možné látky približne z rovnakého molu. podľa hmotnosti. Väzba toxínov je zaistená vysokou adsorpčnou kapacitou týchto syntetických polymérov.

Táto skupina zahŕňa gemodez, gemodez-N, neo-gemodez, vytvorený na báze polyvinylpyrolidónu a polydezu - na báze polyvinylalkoholu. Detoxikačný účinok týchto liečiv sa zvyšuje vďaka ich vysokej koloidnej osmotickej aktivite, čo vedie k zvýšenej hemodilúcii a diuréze s rýchlou elimináciou toxínov spolu s polymérom.

Hemodez - 6% roztok polyvinylpyrolidónu-H s nízkou molekulovou hmotnosťou, má vysokú komplexnú aktivitu, má mol. hmotnosť 12 000 ± 2,700. Zloženie hemodezu, okrem polyvinylpyrolidónu, zahŕňa chloridy sodíka, draslíka, vápnika a horčíka, hydrogenuhličitanu sodného. Zlepšenie reologických vlastností krvi je spojené s jej nízkou viskozitou (relatívna viskozita 1,5-2,1), účinkom re albuminizácie a riedením krvi. Tento účinok sa objavuje len vtedy, keď nie sú žiadne kritické zmeny v hemodynamike a šoku.

Indikácie pre použitie gemodeza sú intoxikácie rôzneho pôvodu, hnisavé-septické procesy, ťažké popáleniny, katabolická fáza pooperačného obdobia, exogénna otrava. Hemodez je kontraindikovaný pri kardiopulmonálnej dekompenzácii, hemoragickej mŕtvici, bronchiálnej astme a akútnej nefritíde.

Roztok gemodezy sa aplikuje pomalou intravenóznou infúziou rýchlosťou 40-50 kvapiek za minútu v dávke nepresahujúcej 5 ml / kg telesnej hmotnosti denne (najlepšie v 2 dávkach). S nárastom rýchlosti zavádzania možné hyperémia kože, zníženie krvného tlaku, pocit nedostatku vzduchu. V týchto prípadoch sa má infúzia hemodezu okamžite zastaviť.

Cudzie analógy gemodézy: periston-N, neokompenzant.

Polydez je 3% roztok alkoholu s nízkou molekulovou hmotnosťou. Priemerný mol. hmotnosť 10 000 ± 2000. Má výrazný detoxikačný účinok, netoxický, apyrogénny, ne-antigénny. Nízke molo. hmota prispieva k stimulácii diurézy a jej rýchlej filtrácii v obličkách. Reologický účinok je spôsobený disagregáciou krvných buniek.

Zloženie roztoku polideza: polyvinylalkohol-H - 30 g; Na + - 154 mmol / 1; C1- 154 mmol / l. Osmolarita 308 mosm / l.

Indikácie pre vymenovanie polydesis a kontraindikácie sú rovnaké ako pre hemodez.

Polydez sa podáva intravenózne len pomocou kvapkania s rýchlosťou maximálne 20-40 kvapiek / min. Celková dávka pre dospelých nie je vyššia ako 400 ml / deň v 2 dávkach. So zrýchleným podaním sú možné závraty a nevoľnosť.

Pri ťažkých poraneniach, dlhodobej kompresii, patologických procesoch, ktoré sa vyskytujú pri príznakoch výraznej endotoxikózy, včasné užívanie týchto liekov zabraňuje vzniku akútneho zlyhania obličiek.

INZUSNÉ RIEŠENIA POLYFUNKČNEJ AKCIE

Niektoré nové infúzne médiá majú výrazný polyfunkčný účinok: hemodynamické, reologické, detoxikačné, diuretické atď. Medzi liekmi polyfunkčného pôsobenia, polyvisolin, polyoxidin, reoglyuman a mafusol, sa zistilo najväčšie využitie.

Polyvisol, vytvorený na báze polyvinylalkoholu, mol. s hmotnosťou 10 000, má výrazný anti-šok a detoxikačný účinok.

Polyoxidín, vytvorený na báze polyetylénglykolu mol. s hmotnosťou 20 000, ktoré sa používajú pri liečbe šoku. Tento liek má výrazný reologický a detoxifikačný účinok.

Reogluman - 10% roztok dextránu s mol. s hmotnosťou 40 000 na 0,9% roztoku chloridu sodného a 5% roztoku manitolu. Má výrazné reologické (zníženie intravaskulárnej agregácie, zlepšenie mikrocirkulácie) a detoxikačný účinok. Používa sa pri ťažkých poraneniach, popáleninách, pri cievnej chirurgii, po resuscitačnom období.

Injektované intravenózne rýchlosťou až 40-60 kvapiek / min s povinným uskutočňovaním biologickej vzorky. Počas prvých 10 - 15 minút by rýchlosť infúzie nemala prekročiť 5 - 10 kvapiek / min, odporúča sa urobiť prestávky na určenie možnej reakcie na liek. Denný príjem pre dospelých - do 400-800 ml.

Mafusol - je fyziologický infúzny roztok s antihypoxantom - fumarátom sodným. Fumarát sa metabolizuje v tele s produkciou ATP, čo je dôležité najmä pri liečbe ťažkých pacientov s anaeróbnym typom glykolýzy. Klinické štúdie ukázali, že mafusol je účinné antihypoxické činidlo a druh regulátora metabolizmu tkanív. Tento liek má zároveň protišokový účinok.

STRAIGHTENERS S FUNKCIOU PLYNOVEJ DOPRAVY

Táto skupina zahŕňa lieky, ktoré môžu plniť funkciu transportu kyslíka a CO2 bez účasti hemoglobínu a červených krviniek.

Akútna masívna strata krvi nevyhnutne vedie k zmenám v systéme prenosu kyslíka v krvi a tkanivovej hypoxii. Ak sa problém liečby akútnej hypovolémie a súvisiacej cirkulačnej insuficiencie úspešne vyrieši vytvorením významného arzenálu infúznych médií hemodynamických a anti-šokových účinkov, potom problém adekvátneho nahradenia deficitu cirkulujúcich červených krviniek je stále ďaleko od konečného roztoku. Jeho riešenie závisí od vytvorenia nových liekov - nosičov krvných plynov bez účasti krvných buniek. skutočné krvné náhrady.

V mnohých krajinách: Japonsku, USA, Francúzsku, Anglicku a Rusku sa pripravujú prípravky a prípravky sa vyrábajú na báze úplne fluórovaných uhľovodíkových zlúčenín - perfluórovaných uhľovodíkov. Ide o chemicky neaktívne látky, ktorých všetky atómy vodíka sú nahradené atómami fluóru. Možnosť použitia perfluórovaných uhľovodíkov bola študovaná od roku 1966. V experimente sa zistilo, že v nej mnoho hodín žila myš úplne ponorená v emulzii perfluórkarbónu. Výmena krvi myší za emulziu perfluórkarbónu tiež ukázala svoje pozitívne vlastnosti. V roku 1979 sa najprv používali perfluórované uhľovodíky na infúziu u ľudí.

V roku 1973, v Japonsku, bol vytvorený liek Fluosol-DA-20, čo je emulzia úplne fluórovaných zlúčenín, vrátane perfluordekalínu, perfluórpripropylamínu, glycerínu, hydroxyetylškrobu, sodíka, draslíka, chloridov horečnatých a hydrogenuhličitanu sodného.

V roku 1985 sa v našej krajine vytvorili perftoranové a perfukolové prípravky podobné fluosolu.

Perfluórované uhľovodíky majú výrazné vlastnosti prenosu kyslíka. Môžu niesť kyslík do tých oblastí, ktorých zásobovanie krvou je ťažké. Vysoká penetračná sila perfluórovaných uhľovodíkov je spôsobená tým, že veľkosť častíc emulzie je menšia ako veľkosť červených krviniek. Preto našli uplatnenie v liečbe infarktu myokardu a iných stavov spôsobených zvýšenou hlasitosťou.

Všetky liečivá patriace do skupiny perfluórovaných uhľovodíkov prvej generácie majú spoločné nevýhody: nízku kapacitu kyslíka, nízku stabilitu, dlhú retenciu v tele a krátky čas cirkulácie v cievnom lôžku. Keď klinické štúdie odhalili reaktivitu. V súčasnosti prebieha výskum zameraný na vývoj ďalšej generácie perforovaných organických zlúčenín povrchovo aktívnych látok. Je ťažké preceňovať potrebu vytvárať skutočné náhrady krvi, zabezpečovať funkciu prepravy kyslíka a zároveň zachraňovať obete pri hromadných nehodách.

V súhrnnej tabuľke sú uvedené vlastnosti hlavných zástupcov skupín infúznych roztokov, ich dávky, indikácie na použitie a možné komplikácie. 25.2.

NOVÉ PLASMA VÝMENY

Haes ster (HAES-steri1, Fresenius Kabi) je hydroxyetyl ​​polysacharidový roztok s priemerným mol. hmotnosť 200 000 a 50% nahradením väzieb v molekule; umelý koloidný komplex pozostávajúci z rozvetvených amylopektínových reťazcov.

Farmakologické vlastnosti: má objemovo nahrádzajúci účinok a pozitívny vplyv na systémovú hemodynamiku, prietok kapilárnej krvi a reologické vlastnosti krvi, zvyšuje osmotický tlak plazmy, pomáha eliminovať metabolické poruchy. V krvi sa delí na veľkosť 70 000 molekúl, stimuluje diurézu a ľahko sa vylučuje obličkami.

Použitie sterilu HAES je indikované vo všetkých prípadoch akútnej straty krvi, pri hemoragickom, traumatickom a popáleninovom šoku, akútnej hypovolémii a chirurgických zákrokoch na naplnenie a udržanie objemu krvi.

6% a 10% roztoky HAE-ster sú vyrobené v 250 ml a 500 ml fľašiach.

Roztok HAES-ster 6% má priemerný mol. Priemerná dĺžka jeho pôsobenia je 3-4 hodiny so 100% mäkkým plateau efektom.

Roztok HAES-ster 10% má priemerný mol. Priemerná dĺžka jeho pôsobenia je viac ako 3-4 hodiny s počiatočným plató efektom 145%.

Roztoky HAE-steru rýchlo obnovujú redukovaný BCC, normalizujú prietok krvi kapilárou, poskytujú pomerne dlhý intravaskulárny účinok, znižujú hematokrit a viskozitu krvi, eliminujú hyperkoagulačné vlastnosti plazmy. Riziko alergických reakcií je extrémne nízke. Tabuľka 25.2.

  Infúzne roztoky