Jedným z hlavných väzieb v patogenéze väčšiny kritických stavov (akútna strata krvi, sepsa, šok rôznych etiológií atď.) Je hypovolémia, ktorá vedie k výrazným poruchám mikrocirkulácie vo vnútorných orgánoch.

zlyhanie obehu vedie k postupnému rozvoju nasledujúcich udalostí: splanchnická ischémia -\u003e rozvoj syndrómu črevnej insuficiencie -\u003e poškodenie črevnej bariérovej funkcie -\u003e bakteriálna translokácia -\u003e rozvoj infekčných komplikácií -\u003e rozvoj syndrómu multiorgánovej dysfunkcie

účinky hypovolémie : nedostatočný objem cirkulujúcej krvi -\u003e hypoperfúzia tkanív -\u003e bunková hypoxia -\u003e aktivácia patologických dráh zápalu -\u003e syndróm systémovej zápalovej odpovede (SSVR) -\u003e syndróm multiorgánového zlyhania (SPON) -\u003e smrť

Vzhľadom na vyššie uvedené je jasné, že obnovenie systémovej hemodynamiky a v dôsledku toho blokovanie vyššie uvedených procesov vedúcich k najkritickejším stavom - infúzna-transfúzna terapia je dôležitou zložkou liečby, Patogenetická úloha znižovania objemu cirkulujúcej krvi (BCC) pri rozvoji závažných homeostázových porúch určuje dôležitosť včasnej a adekvátnej korekcie volemických porúch pre liečebné výsledky kriticky chorých pacientov. Riziko exacerbácie poškodenia orgánového systému sa zvyšuje v podmienkach nedostatočnej infúznej-transfúznej terapie. Väčšina komplikácií je výsledkom neschopnosti zabrániť rozvoju latentnej hypovolémie.

Preto infúzno-transfúzna terapia hrá hlavnú úlohu v:
   obnovenie a udržanie primeraných hemodynamických požiadaviek na cirkulujúci objem krvi
   normalizáciu reologických vlastností krvi
   normalizácia rovnováhy vody a elektrolytov

Účinnosť infúznej-transfúznej terapie závisí vo veľkej miere od účinnosti:
   cieľavedomé zdôvodnenie programu infúzno-transfúznej terapie
   charakteristík infúznych roztokov (farmakologické vlastnosti a farmakokinetika) \\ t

Hlavné smery infúznej terapie:
objemová korekcia  - obnovenie primeraného BCC a normalizácia jeho zloženia v prípade straty krvi
gemoreokorrektsiya - normalizácia homeostatických a reologických vlastností krvi
infúziou- udržiavanie normálnej mikrocirkulácie a makrocirkulácie
normalizácia rovnováhy elektrolytov a acidobázická rovnováha

Na intravenózne podanie existujú tri typy infúznych médií.:
   kryštaloidnej
   koloidy
   krvných zložiek

kryštaloidnej

Kryštalické roztoky obsahujú vodu a elektrolyty:
   vyvážený
   hypertonický
   Hypotonic

Hlavné výhody kryštaloidných roztokov:
   nízka reaktivita
   žiadny účinok na funkciu obličiek
   nedostatok účinku na imunitný systém
   žiadny významný vplyv na hemostatický systém

Kryštalické roztoky, najmä vyvážené roztoky solí (asparaginát draselný a horečnatý, Ringerov roztok, Hartmannov, mafusol), upravujú rovnováhu elektrolytov.

Hlavnou nevýhodou kryštaloidov- ich rýchla redistribúcia z cievneho lôžka do extracelulárneho priestoru: 75–80% injekčne podaného liečiva raz alebo dve hodiny po infúzii v intersticiu. V súvislosti s takýmto krátkym volemickým účinkom, aby sa zachovala BCC v prípade izolovanej aplikácie soľných roztokov, je potrebný veľký objem roztokov, ktorý je plný rizika hypervolémie a vývoja edematózneho syndrómu.

Kryštalické roztoky sú najvhodnejšie.kompenzovať stratu extracelulárnej tekutiny (extracelulárna dehydratácia); spolu s týmto, oni sú široko používané na vyplnenie straty krvi. Nedávne štúdie ukázali, že akútna strata krvi (alebo hypovolémia) nevyhnutne vedie k nedostatku intersticiálnej tekutiny, ktorá sa má okamžite odstrániť.

Izotonický roztok chloridu sodného je to fyziologický roztok, ktorého 1 liter obsahuje 9 g NaCl - vodný 0,9% roztok NaCl. Je trochu hypertonický vo vzťahu k krvnej plazme; má mierne kyslú reakciu. Intravenózne podanie veľkého množstva tohto roztoku môže vyvolať rozvoj hyperchloremickej metabolickej acidózy, ktorá sa však vyskytuje veľmi zriedka.

Ringerov roztok s laktátom má viac fyziologického zloženia ako izotonický roztok chloridu sodného. Je to vyvážený kombinovaný produkt obsahujúci najmä roztok chloridu sodného a draselných a vápenatých solí. Laktát sa pridá do roztoku ako tlmivý roztok. Liek je široko používaný pri liečbe obetí so zraneniami neznámej etiológie. Roztok je izotonický vzhľadom na krvnú plazmu. Anióny slabej kyseliny mliečnej viažu ióny vodíka; potom vstúpi do výmeny: spaľuje alebo sa mení na glukózu v pečeni. Keď sa toto pH zvyšuje. Je potrebné pripomenúť, že nie je dôvod hovoriť o Ringerovom roztoku s laktátom ako infúznym médiom, ktoré má významné výhody oproti izotonickému roztoku chloridu sodného. Najmä neexistuje žiadny spoľahlivý dôkaz, že laktát prítomný v roztoku poskytuje dostatočnú kapacitu tlmivého systému v šoku. Komplikácie sú možné pri použití Ringerovho laktátového roztoku: ióny draslíka obsiahnuté v roztoku môžu mať negatívny vplyv na pacientov s nedostatočnosťou nadobličiek a ochorením obličiek; Ióny vápnika v roztoku predstavujú určité riziko pre pacientov s hypovolémiou v dôsledku schopnosti týchto iónov vyvolať neobnovenie krvného obehu po resuscitácii u pacientov s hemoragickým šokom. Spolu s krvnými produktmi existuje množstvo liekov, ktoré sú nekompatibilné s Racterovým roztokom s laktátom kvôli schopnosti interakcie s iónmi vápnika v roztoku (napríklad ampicilín, vibramycín, minocyklín, amikacín, azlocilín, manitol, metylprednizolón, nitroglycerín, nitroprusid sodný, penicilín, nové vitamíny, nové vitamíny. - cyklosporín, atď. - niektoré sú čiastočne a niektoré sú relatívne nekompatibilné).

Riešenie "Normosol" má približne 2-násobne výraznejšie tlmivé vlastnosti ako roztok Ringeru s laktátom. PH roztoku je pH krvnej plazmy. Zloženie roztoku namiesto iónov vápnika sú ióny horčíka. Hlavnou hodnotou roztoku „Normosol“ je jeho schopnosť normalizovať pH média. Okrem toho, ióny horčíka, ktoré sú antagonistami vápenatých iónov, bránia rozvoju vazokonstrikcie indukovanej vápnikom, ktorá môže byť nevyhnutná pre ďalšiu korekciu zhoršeného prietoku krvi v prípade jeho neobnovenia. Je potrebné pripomenúť, že ióny horčíka, ktoré majú vazodilatačné vlastnosti, môžu brzdiť rozvoj kompenzačnej vazokonstrikcie, ktorá udržiava systémový arteriálny tlak na pozadí výslednej hypovolémie.

KRVNÉ KOMPONENTY

Krvné zložky zahŕňajú:
   čerstvej zmrazenej plazmy
   roztok albumínu

Čerstvá zmrazená plazma   jej účinok na hemostatický systém je optimálnym transfúznym médiom, avšak množstvo jeho vlastností významne obmedzuje jeho použitie:
   vysoké riziko prenosu vírusových infekcií
   plazma darcu obsahuje protilátky a leukocyty, ktoré sú silným faktorom vo vývoji leukoaglutinácie a systémovej zápalovej reakcie, čo vedie k generalizovanému poškodeniu endotelu, predovšetkým ciev pľúcneho obehu (všeobecne sa uznáva, že klinická transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy sa vykonáva len na prevenciu alebo obnovu hemostatické poruchy spojené s nedostatkom faktorov zrážania krvi)

Ľudský sérový albumín , V súčasnosti by sa albumín mal považovať za liek, ktorý má indikácie na transfúziu len na účely korekcie závažnej hypoalbuminémie (tento klinický test slúžil mnohým klinickým skúškam). Okrem toho je použitie albumínu a čerstvej mrazenej plazmy obmedzené ich vysokými nákladmi v porovnaní s nákladmi na moderné syntetické koloidné náhrady plazmy. Ako je dobre známe, z proteínov v najväčšom množstve v krvnej plazme sa nachádza albumín, ktorý určuje viac ako 80% koloidno-osmotického (onkotického) tlaku plazmy. Okrem toho ľudský sérový albumín vykonáva dôležitú (transportnú) funkciu pri podávaní liečiv (napríklad antibiotík) a iónov, najmä vápnika a horčíka. Ľudský sérový albumín, ktorý sa používa v lekárskej praxi, sa pripravuje zahrievaním séra, kým sa nevymažú všetky vírusy. Roztoky ľudského sérového albumínu sa zvyčajne vyrábajú v 5 a 25% koncentráciách. Ako rozpúšťadlo sa použije izotonický roztok chloridu sodného. Albumín 25% roztok sa často nazýva nízka soľ, pretože sa podáva v malých objemoch (od 50 do 100 ml), čo spôsobuje slabú soľ. 5% roztok albumínu má koloidný osmotický tlak približne 20 mm Hg, ktorý sa rovná koloidnému osmotickému tlaku krvnej plazmy. 25% roztok albumínu má koloidný osmotický tlak približne 70 mm Hg. Intravenózna infúzia 5% roztoku albumínu poskytuje veľmi mierny nárast cirkulujúceho objemu krvi s relatívne veľkým množstvom transfúznej tekutiny. Intravenózna infúzia len 100 ml 25% roztoku albumínu umožňuje zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi o viac ako 500 ml. Trvanie lieku sa pohybuje od 24 do 36 hodín. Na rozdiel od všeobecne uznávaného názoru sa viac ako 50% albumínu v ľudskom tele nachádza mimo cievneho lôžka. Výsledkom je, že podávanie roztoku albumínu spôsobuje akumuláciu posledne uvedeného v intersticiálnom priestore a potom sa buď vracia do krvného obehu spolu s lymfou alebo je vystavené enzýmom. Pri použití ľudského sérového albumínu je možný rozvoj zriedenej koagulopatie (s intravenóznym podaním veľkého objemu roztoku), čo je možná infekcia vírusovou hepatitídou, ale to sa stáva veľmi zriedkavo. Alergické reakcie sú ešte zriedkavejšie.

koloidy

Umelé koloidné roztoky zahŕňajú:
Dextrany
   deriváty želatíny
   hydroxyetylované škroby

dextran  - vo vode rozpustný polysacharid s vysokou molekulovou hmotnosťou; Látky substituujúce plazmu na báze dextranu sú rozdelené do dvoch hlavných skupín: \\ t
   dextrany s nízkou molekulovou hmotnosťou (napríklad dextrán-40) - spôsobujú objemový účinok až do 175% trvajúci 3-4 hodiny
   stredné molekulárne dextrany (napríklad dextrán-70) - spôsobujú objemový efekt až 130% trvajúci 4-6 hodín

Hlavné problémy pri použití ako náhrada objemu na báze dextránu:
   vysoká reaktivita
   úzke terapeutické okno

Výsledkom môže byť použitie veľkých objemov roztokov dextránu:
   predĺžiť stav hypokoagulácie v dôsledku ich účinku podobného heparínu
   blokáda retikuloendotelového systému (RES)
   na "dextrán horieť obličky"
   rôznych patologických zmien v pľúcach
   na dehydratáciu tkanív
   zlyhania obličiek
   k patologickému intra- a postoperačnému krvácaniu

Dextran 40používa sa ako 10% roztok s koloidným osmotickým tlakom približne 40 mm Hg. Zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi v dôsledku intravenóznej infúzie roztoku dextránu-40 môže byť takmer dvojnásobne vyššie ako objem infúzie. Treba mať na pamäti, že viac ako 50% injekčne podaného roztoku sa vylúči z tela po 6 hodinách. Dextran-40 môže spôsobiť zvýšené krvácanie v dôsledku zníženia agregácie krvných doštičiek, inhibície aktivácie plazmatického koagulačného faktora VIII a tiež prispieť k fibrinolýze. Pre prejav antikoagulačného účinku je potrebné podávať liek vo veľmi veľkých dávkach - 1,5 g / (kg / deň). Približne u 1% pacientov sa vyskytli anafylaktické reakcie. Dá sa im predísť predbežným testom na toleranciu dextránu. Dextrans môže obklopiť povrch červených krviniek, čo môže byť prekážkou pri určovaní krvnej skupiny. Preto pri vykonávaní takýchto testov je potrebné použiť umyté červené krvinky. Intravenózna infúzia roztokov dextránu môže spôsobiť akútne zlyhanie obličiek. Predpokladaný mechanizmus jeho výskytu je spojený s odberom hyperosmolárnych vlastností krvou v glomeruloch, čo vedie k zníženiu účinného filtračného tlaku, ktorý určuje rýchlosť glomerulárnej filtrácie.

želatína - sú polypeptidy odvodené z kolagénu hovädzieho dobytka a sú klasifikované podľa princípu rozdielu vo výrobe roztokov:
   oksizhelatiny
   želatínové roztoky viazané na močovinu
   roztoky kvapalne modifikovanej želatíny

Roztoky na báze želatín sú najmenej toxické, môžu byť použité u pacientov s ochorením obličiek. Deriváty želatíny zvyšujú objem plazmy o 100%, ale tento účinok je krátkodobý a trvá 3 - 4 hodiny.

Hydroxyetylovaný škrob - je vysokomolekulárna látka pozostávajúca z polymerizovaných zvyškov glukózy; východiskovou surovinou na výrobu hydroxyetylovaného škrobu je škrob z hľúz zemiakov, ako aj zrná rôznych odrôd kukurice, pšenice a ryže. Hydroxyetylovaný škrob zo zemiakov, rovnako ako z kukuričných jadier voskovej zrelosti, spolu s lineárnymi amylózovými reťazcami, obsahuje frakciu rozvetveného amylopektínu. Vysoký obsah amylopektínu v zemiakovom škrobe (75 - 80%), ako aj vo voskovitom kukuričnom škrobe (viac ako 95%) umožňuje ich použitie po hydroxyetylácii ako surovine na prípravu prípravkov nahrádzajúcich plazmu.

V porovnaní s koloidnými roztokmi nahrádzajúcimi plazmu vyrobenými zo surovín iného pôvodu (albumín, dextrán, želatína) sa zistili vlastnosti a výhody koloidných roztokov na báze hydroxyetylškrobu: \\ t
   bezpečnosť používania a extrémne nízka frekvencia vedľajších reakcií (v dôsledku štrukturálnej podobnosti molekúl hydroxyetylškrobu a glykogénu)
   zriedkavo (v porovnaní so želatínou a dextranmi) spôsobujú alergické reakcie.
   nezistí sa žiadne zvýšenie hladiny histamínu vyplývajúce z priameho podávania želatínových roztokov
   žiadne reakcie antigén-protilátka (charakteristické pre dextránové roztoky)

Hlavné parametre odrážajúce fyzikálno-chemické vlastnosti prípravkov na báze hydroxyetylovaného škrobu sú: \\ t
MM - molekulová hmotnosť
MS - molekulová substitúcia
DS - stupeň substitúcie

Roztoky hydroxyetylovaného škrobu sú polydisperzné a obsahujú molekuly rôznej hmotnosti. Čím vyššia je molekulová hmotnosť, napríklad 200 až 450 tisíc D a stupeň substitúcie (od 0,5 do 0,7), tým dlhšie bude liečivo zostávať v lúmene cievy:
lieky so strednou molekulovou hmotnosťou200 000 D a stupeň substitúcie 0,5 sú priradené k farmakologickej skupine „Pentastarch“,
lieky s vysokou molekulovou hmotnosťou450 000 D a stupeň substitúcie 0,7 - pre farmakologickú skupinu „Hetastarch“

Táto skutočnosť by sa mala brať do úvahy pri výbere špecifického lieku na báze hydroxyetylškrobu na cielenú infúznu terapiu. Priemerná molekulová hmotnosť (Mw) sa vypočíta z hmotnostného podielu jednotlivých typov molekúl a ich molekulových hmotností. Čím nižšia je molekulová hmotnosť a frakcie s nižšou molekulovou hmotnosťou v polydisperznom prípravku, tým vyšší je koloidno-onkotický tlak. Roztoky hydroxyetylovaného škrobu môžu „utesniť“ póry v endoteli, ktoré sa vyskytujú v rôznych formách poškodenia. Roztoky hydroxyetylovaného škrobu zvyčajne ovplyvňujú objem intravaskulárnej tekutiny v priebehu 24 hodín. Hlavnou cestou eliminácie je renálna exkrécia. Polyméry hydroxyetylovaného škrobu s molekulovou hmotnosťou nižšou ako 59 KD sú takmer okamžite odstránené z krvi glomerulárnou filtráciou. Renálna eliminácia filtráciou pokračuje aj po hydrolýze väčších fragmentov na menšie. Onkotický tlak vytvorený roztokmi hydroxyetylovaného škrobu neovplyvňuje prúd cez veľké póry, ale ovplyvňuje hlavne prúd cez malé póry, ktoré sú najviac v kapilárach.

Strana 17 z 31

17 Použitie roztokov koloidov a kryštaloidov počas resuscitácie

Táto kapitola pojednáva o základoch infúznej terapie s roztokmi koloidov a kryštaloidov a ďalšie vysvetlí súčasné názory na transfúziu celej krvi a jej zložiek. Z literatúry (jej index sa nachádza na konci kapitoly) môžete získať ďalšie informácie o infúznej terapii pomocou roztokov nahrádzajúcich plazmu.

POUŽITIE RIEŠENÍ CRYSTALLOIDOV PRE REANIMÁCIU

Na infúznu terapiu sa bežne používajú rôzne fyziologické roztoky. Hlavnou zložkou takýchto roztokov je sodík, pretože je to hlavný elektrolyt obsiahnutý v tekutine extracelulárneho priestoru *, pričom 80% sa nachádza mimo cievneho lôžka. V dôsledku toho bude sodík podávaný intravenózne vo fyziologickom roztoku čoskoro mimo cievneho systému.

Na zvýšenie objemu intersticiálneho priestoru, a nie objemu cirkulujúcej krvi, boli vyvinuté Cristanoidové (sodíkové) roztoky.

napríklad len 20% izotonického roztoku chloridu sodného zostane v krvnom obehu po intravenóznej infúzii.

Zmena objemu cirkulujúcej krvi po podaní kryštaloidných roztokov je znázornená na obr. 17-1. Intravenózne podávanie 1 litra Ringerovho roztoku s laktátom teda vedie k zvýšeniu objemu cirkulujúcej krvi približne o 200 ml v priemere dospelého človeka (plocha povrchu tela 1,7 m2), čo bude sprevádzané zodpovedajúcou distribúciou iónov sodíka v rôznych sektoroch vody.

INDIKÁCIE PRE POUŽITIE RIEŠENÍ CRYSTALLOID

Kryštaloidné roztoky sú najvhodnejšie na nahradenie straty extracelulárnej tekutiny (extracelulárna dehydratácia); spolu s týmto, oni sú široko používané na vyplnenie straty krvi. Nedávne štúdie ukázali, že akútna strata krvi (alebo hypovolémia) nevyhnutne vedie k nedostatku intersticiálnej tekutiny, ktorá sa musí okamžite odstrániť (pozri kapitolu 13). V experimente sa zistilo, že kombinované použitie transfúzie krvi a intravenóznych infúzií fyziologických roztokov, ktoré prispievajú k ukončeniu deficitu tekutín v intersticiálnom priestore, významne zvýšili prežitie zvierat s hemoragickým šokom v porovnaní s prípadmi.

"   V extracelulárnej tekutine je sodík v ionizovanej forme, ktorá je hlavným extracelulárnym katiónom - Pribl. Ed.

Obr. 17-1.  Účinok intravenóznej infúzie koloidných a kryštaloidných roztokov na objem cirkulujúcej krvi u dospelých pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti. (Z: Shippy CR, Appel PR, Shoemaker WC. Crit.Care Med 1984; 12: 107-112.)

keď bola ich liečba obmedzená len na transfúzie krvi. Napriek tomu, že problém nedostatku intersticiálnej tekutiny pri akútnej strate krvi zostáva predmetom diskusie až do súčasnosti, kryštaloidné roztoky presvedčivo dokázali svoju účinnosť pri resuscitácii pacientov s akútnou stratou krvi a tiež našli široké uplatnenie medzi infúznymi médiami používanými na intenzívnu liečbu poranení rôzneho pôvodu.

RIEŠENIA CRYSTALLINE

Niektoré prototypy roztokov kryštaloidov sú uvedené v tabuľke. 17-1. Arzenálu takýchto prípravkov je pomerne široká, preto tabuľka uvádza len najčastejšie používané v klinických roztokoch solí.

Izotonický roztok chloridu sodného *  je dobre známy roztok soli v 1 litri, ktorý obsahuje 9 g NaCl (vodný roztok 0,9% NaCl).

VLASTNOSTI

1. Niekoľko hypertonických vo vzťahu k krvnej plazme.

2. Má slabú kyslú reakciu.

MOŽNÉ KOMPLIKÁCIE

Intravenózne podávanie veľkého množstva tohto roztoku môže vyvolať rozvoj hyperchloremickej metabolickej acidózy, ktorá sa však vyskytuje veľmi zriedka.

* Toto riešenie pri lekárskom použití sa často nesprávne nazýva fyziologické, - Pribl. Ed.

Tabuľka 17-1

Kryštaloidné roztoky

Ringerov roztok s laktátom  má viac fyziologického zloženia ako izotonický roztok chloridu sodného. Je to vyvážený kombinovaný produkt obsahujúci najmä roztok chloridu sodného a draselných a vápenatých solí. Laktát sa pridá do roztoku ako tlmivý roztok. Liek je široko používaný pri liečbe obetí so zraneniami neznámej etiológie.

VLASTNOSTI

1. Roztok je izotonický vzhľadom na krvnú plazmu.

2. Anióny slabej kyseliny mliečnej viažu ióny vodíka; potom vstúpi do výmeny: spaľuje alebo sa mení na glukózu v pečeni. Keď sa toto pH zvyšuje.

Je potrebné pripomenúť, že nie je dôvod hovoriť o Ringerovom roztoku s laktátom ako infúznym médiom, ktoré má významné výhody oproti izotonickému roztoku chloridu sodného. Najmä neexistuje žiadny spoľahlivý dôkaz, že laktát prítomný v roztoku poskytuje dostatočnú kapacitu tlmivého systému v šoku.

MOŽNÉ KOMPLIKÁCIE

1. K + ióny obsiahnuté v roztoku môžu mať negatívny vplyv na pacientov s nedostatočnosťou nadobličiek a ochorením obličiek.

2. Ióny Ca2 + v roztoku predstavujú určité riziko pre pacientov s hypovolémiou spôsobenou schopnosťou týchto iónov vyvolať po resuscitácii u pacientov s hemoragickým šokom neobnovenie prietoku krvi (pozri kapitolu 12).

3. Spolu s krvnými produktmi existuje množstvo liekov, ktoré nie sú kompatibilné s Ringerovým laktátovým roztokom kvôli jeho schopnosti interakcie s iónmi Ca2 + v roztoku; sú uvedené v tabuľke. 17-2.

Riešenie „Normosol“  má približne 2-násobne výraznejšie tlmivé vlastnosti ako roztok Ringeru s laktátom.

VLASTNOSTI

1. pH roztoku sa rovná pH krvnej plazmy.

2. Roztok namiesto iónov CA2 + obsahuje ióny Mg2 +. Hlavnou hodnotou roztoku „Normosol“ je jeho schopnosť normalizovať pH média. Okrem toho, ióny horčíka, ktoré sú antagonistami iónov vápnika, bránia rozvoju vazokonstrikcie indukovanej Ca2 +, ktorá môže byť nevyhnutná pre ďalšiu korekciu zhoršeného prietoku krvi v prípade jeho neobnovenia (pozri kapitolu 12).

Tabuľka 17-2

Lieky nekompatibilné s roztokom laktátu

(Z: Grifiith CA. J Natl Intravenous Therap Assoc 1986; 9: 480-483.)

MOŽNÉ KOMPLIKÁCIE

1. Je potrebné pripomenúť, že ióny horčíka, ktoré majú vazodilatačné vlastnosti, môžu brániť rozvoju kompenzačnej vazokonstrikcie, ktorá udržiava systémový arteriálny tlak na pozadí výslednej hypovolémie.

RIEŠENIA GLUKÓZY

Na intravenózne infúzie sa zvyčajne používa 5% roztok glukózy, ktorý sa pripravuje na apyrogénnej vode, izotonickom roztoku chloridu sodného a roztoku. Zvonenielaktát *. Skôr boli roztoky glukózy zahrnuté do infúzneho programu, aby sa udržala hladina sacharidov, ktoré zaisťujú normálne fungovanie centrálneho nervového systému na krátke obdobia, najmä keď pacient z jedného dôvodu alebo iný bol zbavený schopnosti jesť prirodzene (účinok hladovania proteínom). Dnes však použitie úplnej parenterálnej výživy robí tento prístup k užívaniu glukózy úplne zastaraný.

VLASTNOSTI

1. Pri intravenóznom podaní 5% roztoku glukózy dostáva pacient 3,4 kcal / g alebo 170 kcal / l.

2. Každých 50 g glukózy zvyšuje osmolaritu roztoku o 278 ml. Zavedenie roztoku glukózy teda skôr zvyšuje osmotický tlak krvi, než slúži ako zdroj energie pri vykonávaní parenterálnej výživy. Rast osmolarity štandardných roztokov kryštaloidov po príprave na základe 5% roztoku glukózy je uvedený nižšie.

Treba poznamenať, že okrem 5% roztoku glukózy sa v domácej praxi široko používajú domáce roztoky iných koncentrácií - 10, 20 a 40%. - Pribl. Trans.

Rozpustenie 50 g glukózy v izotonickom roztoku chloridu sodného alebo v Ringerovom roztoku s laktátom takmer zdvojnásobuje osmolaritu týchto roztokov vzhľadom na krvnú plazmu. To všetko jasne ukazuje dôležitosť zohľadnenia zmeny osmolarity v plazme počas intenzívnej infúznej terapie. Preto u kriticky chorých pacientov intravenózne infúzie významných objemov glukózových roztokov bez zohľadnenia možných zmien významne zvyšujú pravdepodobnosť prudkého nárastu osmotického krvného tlaku.

MOŽNÉ KOMPLIKÁCIE

1. Infúzia roztokov glukózy môže spôsobiť tvorbu kyseliny mliečnej v orgánoch postihnutých ischémiou, najmä v centrálnom nervovom systéme.

Glukóza a mozgová ischémia.  Schopnosť sacharidov podporovať rozvoj ischemického poškodenia v mozgu je známa už dlhú dobu, ale, bohužiaľ, lekári často neberú do úvahy. Mozog využíva glukózu na uspokojenie takmer všetkých svojich energetických potrieb. V prípade mozgovej ischémie bude infúzia roztokov glukózy stimulovať anaeróbnu glykolýzu, ktorá zase vedie k tvorbe veľkých množstiev kyseliny mliečnej. Nahromadenie laktátu zhorší už existujúcu mozgovú ischémiu, ktorá privedie lekára pred potrebu riešiť rad etických problémov, pretože za týchto podmienok sa pravdepodobnosť rozvoja takejto strašnej komplikácie ako „sociálnej“ smrti pacienta výrazne zvyšuje. Experimenty na zvieratách ošetrených glukózovými roztokmi na kardiopulmonálnu resuscitáciu, presvedčivo dokázali, že v takýchto prípadoch sa úmrtnosť výrazne zvyšuje. Na základe výsledkov štúdií venovaných tomuto problému možno teda tvrdiť, že konvenčné infúzie roztokov glukózy nie sú indikované na resuscitáciu z dôvodu vysokého rizika výrazných porúch centrálneho nervového systému,

POUŽITIE COLLOIDAL RIEŠENÍ NA REANIMÁCIU

Molekuly obsiahnuté v koloidných roztokoch majú vysokú molekulovú hmotnosť, ktorá im neumožňuje ľahký prechod cez kapilárnu stenu. Preto zostávajú v cievnom lôžku a významne ovplyvňujú osmotický tlak krvi (koloidno-osmotický tlak plazmy), čo tiež šetrí množstvo intramuskulárne vstrekovanej tekutiny do cievneho systému. Na obr. 17-1 jasne ukazuje, ako sa objem cirkulujúcej krvi mení v závislosti od infúzie 500 ml koloidného roztoku.

INDIKÁCIE PRE POUŽITIE COLLIDÁLNYCH RIEŠENÍ

Pretože hypovolémia je najväčšie nebezpečenstvo pre život pacienta v prípade akútnej straty krvi, intravenózna infúzia koloidných roztokov na udržanie objemu cirkulujúcej krvi je nepochybne účinnejšia ako zavedenie kryštaloidu. Programy resuscitačnej infúzie by mali zároveň kombinovať infúzie koloidných aj kryštaloidných roztokov, aby sa kompenzoval nedostatok intravaskulárnych a intersticiálnych tekutín.

COLLOID SOLUTIONS

Koloidné roztoky, najčastejšie používané v klinickej praxi, sú uvedené v tabuľke. 17-3.

Ľudský sérový albumín  (HSA). Ako je dobre známe, z proteínov v najväčšom množstve v krvnej plazme sa nachádza albumín, ktorý určuje viac ako 80% koloidno-osmotického (onkotického) tlaku plazmy. Okrem toho CSA vykonáva dôležitú (transportnú) funkciu na dodávanie liekov (napríklad antibiotík) a iónov, najmä Ca2 + a Mg2 +. HSA používaný v lekárskej praxi sa pripravuje zahrievaním krvného séra až do úplného zničenia vírusov. Obvykle sa pripravujú roztoky HSA 5 a 25% koncentrácie. Ako rozpúšťadlo sa použije izotonický roztok chloridu sodného. Albumín 25% roztok sa často nazýva nízka soľ, pretože sa podáva v malých objemoch (od 50 do 100 ml), čo spôsobuje slabú soľ.

VLASTNOSTI

1. 5% roztok albumínu má koloidný osmotický tlak (CODE) približne 20 mm Hg. ktorá sa rovná KÓDU krvnej plazmy.
2. 25% roztok albumínu má CODE približne 70 mm Hg. ,
3. Intravenózna infúzia 5% roztoku albumínu poskytne veľmi mierny nárast BCC s relatívne veľkým množstvom transfúznej tekutiny.
4. Intravenózna infúzia len 100 ml 25% roztoku albumínu zvýši BCC o viac ako 500 ml.
5. Trvanie lieku sa pohybuje od 24 do 36 hodín Na rozdiel od všeobecne uznávaného názoru sa viac ako 50% albumínu v ľudskom tele nachádza mimo cievneho lôžka. To znamená, že podávanie roztoku albumínu nakoniec povedie k akumulácii roztoku albumínu v intersticiálnom priestore a potom sa buď vráti do krvného obehu s lymfou alebo sa ovplyvní enzýmami.

Tabuľka 17-3

Koloidné roztoky

* Farmakologická aktivita je vyjadrená ako zvýšenie BCC (v ml na 1 ml intravenózne injikovaného koloidného roztoku).

** Ceny výrobcov v marci 1989 v našej nemocnici.

MOŽNÉ KOMPLIKÁCIE

1. Možno vývoj dilučnej koagulopatie s intravenóznym podaním veľkého objemu roztoku.

2. Možná infekcia vírusovou hepatitídou, ale to sa stáva veľmi zriedka.

3. Alergické reakcie sú ešte zriedkavejšie.

Getastarch (HAES)  je syntetický polysacharid (analóg škrobu), ktorý bol navrhnutý ako lacná náhrada albumínu. Klinika zvyčajne používa 6% roztok pripravený v izotonickom roztoku chloridu sodného.

VLASTNOSTI

1. 6% roztok má CODE 30 mm Hg. ,
2. Účinok intravenóznej infúzie roztoku hetastarmu vo vzťahu k BCC je podobný ako pri podávaní 5% roztoku albumínu.
3. Má dlhší polčas (v porovnaní s albumínom) približne 24 hodín. Na rozdiel od albumínu sa hetastarch vylučuje predovšetkým obličkami. Polymérne makromolekuly sa líšia veľkosťou a sú kontinuálne rozdelené amylázou v sére, až kým ich častice nie sú dostatočne malé na to, aby sa vylúčili močom. Niekedy to trvá približne 2 týždne.

MOŽNÉ KOMPLIKÁCIE

1. Počas intravenóznej infúzie roztoku hetastarmu sa hladina amylázy v sére zvyšuje o 2-3 krát, čo sa môže udržiavať počas 5 dní. V tomto prípade je hyperamalasémia normálnou kompenzačnou reakciou na podávanie hetastarmu a vôbec neindikuje vývoj pankreatitídy. Na vykonanie diferenciálnej diagnózy v tejto situácii je potrebné monitorovať aktivitu sérovej lipázy.
2. Predchádzajúce obavy týkajúce sa výskytu špecifickej koagulopatie v dôsledku transfúzie roztokov hetastarchu sa javia ako neopodstatnené, pretože sa ukázalo, že injekcia dostatočne veľkého objemu roztoku hetastarchu nespôsobuje žiadne komplikácie na strane systému zrážania krvi.
3. Možné sú alergické reakcie, ale sú pomerne zriedkavé.

Keďže roztok hetastarchu nie je proteínový, jeho intravenózne podanie môže byť príčinou poklesu obsahu proteínov v sére v dôsledku riedenia. Množstvo celkového proteínu v sére sa používa na výpočet hodnoty koloidno-osmotického krvného tlaku (pozri kapitolu 23), ale pri použití lieku hetastarch ako roztoku nahrádzajúceho plazmu sa tento indikátor nedá vypočítať, ale dá sa merať.

Dextránové roztoky. Dextrans * - polysacharidy získané ako výsledok spracovania šťavy z cukrovej repy. Najčastejšie používané roztoky dextrán-40 s nízkou molekulovou hmotnosťou (priemerná relatívna molekulová hmotnosť 40 000) a stredný molekulárny dextrán-70 (priemerná relatívna molekulová hmotnosť 70 000).

VLASTNOSTI

2. Zvýšenie BCC v dôsledku intravenóznej infúzie roztoku dextránu-40 môže byť takmer dvakrát vyššie ako objem infúzie. Treba mať na pamäti, že viac ako 50% podaného roztoku sa vylúči z tela po 6 hodinách.

* Dextrán je polymér glukózy. - Pribl. Ed.

MOŽNÉ KOMPLIKÁCIE

1. Dextran-40 môže spôsobiť zvýšené krvácanie v dôsledku zníženia agregácie krvných doštičiek, inhibície aktivácie plazmatického koagulačného faktora VIII a tiež prispieť k fibrinolýze. medzitým pre  prejavom antikoagulačného účinku, je potrebné podávať liek vo veľmi veľkých dávkach - 1,5 g / (kg / deň).
2. Približne u 1% pacientov sa vyskytli anafylaktické reakcie. Dá sa im predísť predbežným testom na toleranciu dextránu.
3. Dextrans môže obklopiť povrch červených krviniek, čo môže byť prekážkou pri určovaní krvnej skupiny. Preto pri vykonávaní takýchto testov je potrebné použiť umyté červené krvinky.
4. Intravenózna infúzia roztokov dextránu môže spôsobiť akútne zlyhanie obličiek. Predpokladaný mechanizmus jeho výskytu je spojený s odberom hyperosmolárnych vlastností krvou v glomeruloch, čo vedie k zníženiu účinného filtračného tlaku, ktorý určuje rýchlosť glomerulárnej filtrácie.

DISKUSIA O POUŽÍVANÍ RIEŠENÍ COLLOIDES ALEBO CRYSTALLOIDOV NA REANIMÁCII

Diskusia medzi priaznivcami rôznych prístupov k použitiu jedného alebo iného typu tekutiny pri resuscitačných opatreniach sa niekedy premení na násilné spory (tzv. Koloidno-kryštaloidná vojna). Nasleduje pokus prezentovať najvýznamnejšie argumenty oboch strán. Je zrejmé, že pravda, ako obvykle, je niekde uprostred.

COST

Koloidné roztoky sú významne drahšie ako kryštaloidné roztoky (pozri tabuľku 17-3). Rozdiel v nákladoch pri použití týchto riešení pre resuscitáciu dosahuje 500 miliónov dolárov ročne. Náklady na koloidné roztoky pre pacienta sú veľmi vysoké a ich priaznivý účinok nie vždy zodpovedá.

HEMODYNAMICKÉ ÚČINKY

Ak je potrebné rýchlo odstrániť deficit BCC, potom je výhodná intravenózna infúzia koloidných roztokov. Tak napríklad v prípade resuscitácie, aby sa dosiahol rovnaký nárast OC, budú roztoky kryštalických kryštálov a koloidov prvých 2 - 4 krát viac a ich infúzia bude 2 krát dlhšia ako druhá. .

Koloidné roztoky sú tiež lepšie ako kryštaloidné roztoky v ich schopnosti zvýšiť srdcový výdaj a okysličovanie tkanív. To je jasne demonštrované na obr. 17-2 (údaje získané pri vyšetrení dospelých pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti). Treba poznamenať, že v týchto situáciách bol Ringerov roztok s laktátom potrebný dvakrát viac ako 5% roztoku albumínu a 10-krát viac ako 25% roztoku albumínu. Schopnosť koloidných roztokov zvýšiť srdcový výdaj a zlepšiť okysličovanie orgánov a tkanív môže hrať rozhodujúcu úlohu v podmienkach, ktoré ohrozujú život pacienta v dôsledku ťažkej kardiovaskulárnej nedostatočnosti. Ak je hypovolémia menej výrazná, stačí infúzia kryštaloidných roztokov.

Obr. 17-2 Kardiálny index (SI) sa mení pod vplyvom intravenóznych tekutín koloidných a kryštaloidných roztokov. (Z: Shoemaker WC. Intensive Care Med 1987; 13: 230 015-243.)

NEBEZPEČENSTVO ROZVOJA LUNGOVÉHO DETERIORA

S neustálym monitorovaním hemodynamických parametrov a udržiavaním tlaku v pľúcnych kapilárach do 20 mm Hg. nebude existovať žiadna hrozba pľúcneho edému bez ohľadu na typ aplikovanej tekutiny. Súčasne je pravdepodobnosť vzniku pľúcneho edému vyššia v podmienkach infúzie kryštaloidných roztokov ako koloidné roztoky (s výnimkou prípadov, keď objem infúzie je dostatočne veľký).

Zvýšením permeability stien pľúcnych kapilár môžu koloidné látky unikať z cievneho lôžka do intersticiálneho priestoru, čím sa výrazne zvyšuje riziko pľúcneho edému. V každom prípade je zrejmé, že ak sú poškodené pľúcne kapiláry, koloidné a kryštaloidné roztoky majú rovnaké šance spôsobiť pľúcny edém. Hoci existuje jedna štúdia naznačujúca, že schopnosť kryštaloidných roztokov spôsobiť pľúcny edém so zvýšením priepustnosti cievnej steny je vyššia ako u koloidných.

KLINICKÉ POTVRDENIE

Ako je známe, konečným výsledkom akejkoľvek vedeckej diskusie v oblasti medicíny je klinické potvrdenie konkrétnej teórie.

Použitie pri resuscitácii pacientov s hypovolemickým šokom alebo koloidnými alebo kryštaloidnými roztokmi poskytuje približne rovnakú mieru prežitia.

Napriek tomu, že mnohí pacienti majú po infúzii koloidných roztokov dobrý hemodynamický účinok, aby sa rýchlo odstránil deficit cirkulujúcej krvi pri ťažkom hypovolemickom šoku, vo všeobecnosti sa zdá, že pre väčšinu pacientov nie je rozhodujúce, aké roztoky sa do nej dostávajú.

ZÁVER

Aby sme mohli čo najľahšie vysvetliť náš prístup k použitiu rôznych riešení pri resuscitácii, nakreslime analógiu s priepustným vedrom. Ak chcete naplniť takú nádobu, odporúča sa zasunúť otvor. Ak si namiesto vedra predstavíte cievne lôžko, potom intravenózna infúzia kryštaloidných roztokov namiesto koloidných roztokov bude ekvivalentná tomu, čo vytvárate túto dieru, t.j. na konci, bude vedro naplnené, ale to bude vyžadovať veľké množstvo kvapaliny a veľa času. Inými slovami, ak je vaším cieľom vyplniť deficit BCC, najlogickejšou voľbou by bola infúzna terapia s koloidnými roztokmi. Keď je vašou úlohou kompenzovať stratu intersticiálnej tekutiny, mali by ste sa rozhodnúť pre kryštaloidné roztoky. Tento prístup je pomerne jednoduchý. Po prvé, formulovať   čo chcete vyplniť,   a potom vyberte vhodné infúzne médium.

POUŽÍVANIE HYPERTONÁLNYCH RIEŠENÍ PRI REANIMÁCII: HĽADANIE BUDÚCNOSTI

Použitie koncentrovaných roztokov pri resuscitácii je veľmi atraktívne, len ak vyžaduje oveľa menšie množstvo infúzneho média. Tým sa zníži pravdepodobnosť pľúcneho edému, ako aj možnosť rýchleho odstránenia nedostatku cirkulujúceho objemu krvi priamo na scéne. Existujúci prístup k zraneniam v prednemocničnej fáze na princípe „take and carry“ je zďaleka optimálny, pretože úmrtnosť civilného obyvateľstva je obzvlášť vysoká v prvej hodine po incidente. Vojna sa tiež veľmi zaujíma o túto metódu, pretože kvôli malej veľkosti drogy môže byť dodaná do najodľahlejších častí bojiska.

Hypertonický fyziologický roztok je veľmi účinný pri liečení hemoragického šoku, ktorý je stanovený v pokusoch na zvieratách a potvrdený klinickými skúškami. Jeho vlastnosti sú uvedené nižšie.

Kvapalný 7,5% roztok chloridu sodného

Osmolalita 2400 pranie / kg H20

Infúzny objem 4 ml / kg počas 2 minút

Vzhľad účinku po 1-2 minútach

Trvanie od 1 do 2 hodín

Hlavnou nevýhodou hypertonických roztokov solí počas resuscitácie je krátke trvanie ich účinku. Kombinácia hypertonického fyziologického roztoku s roztokom koloidného typu 6% dextránu-70 vám umožňuje významne predĺžiť uvedený účinok.

Ako príklad na obr. 17-3 predstavuje účinok špecifikovaného kombinovaného liečiva na krvný tlak v podmienkach hemoragického šoku. Experimenty sa uskutočnili na psoch, ktoré umelo spôsobili krvácanie, čo viedlo k poklesu priemerného krvného tlaku na 50 mm Hg. , Po udržaní tejto úrovne hypotenzie počas 3 hodín sa intravenózne podával buď izotonický roztok chloridu sodného alebo kombinovaný prípravok obsahujúci 7,5% roztok chloridu sodného a 6% roztok dextránu-70 ako bolus. Potom sa 30 minút neuskutočnili žiadne lekárske opatrenia (s cieľom napodobniť situáciu súvisiacu s dodaním obete do nemocnice) a liečba pokračovala pomocou intravenóznej infúzie Ringerovho laktátového roztoku. Zaznamenal sa významný nárast krvného tlaku po podaní kombinovaného liečiva a mierna tlaková reakcia s použitím izotonického roztoku chloridu sodného.

Obr. 17-3. Účinok intravenózneho podávania hypertonického fyziologického roztoku na priemerný arteriálny tlak u zvierat s hemoragickým šokom. (Z: Kramer GC, Perron PR, Lindsley P. Surgery 1986; 100: 239-246).

Ďalšou veľkou nevýhodou je bunková dehydratácia. -Pri. Ed.

Hlavným záujmom o resuscitáciu s použitím hypertonických roztokov je ich schopnosť udržať vysokú úroveň krvného tlaku, ale toto samo o sebe nestačí, ak ich nalejete v malom množstve. V súčasnosti je však tento prístup k resuscitácii veľmi sľubný, ale vyžaduje ďalšie štúdium v ​​klinickom prostredí.

odkazy

1. Moss GS, Gould SA. Plazmové expandéry. Am J Surg 1988; 155: 425-434.
2. Shoemaker WC. Zo stavov šoku. Intensive Care Med 1987; 23: 230-243.
3. Dodge C, Glass DD. Kryštaloidná a koloidná terapia. Semin Anesth 1982; 1: 293-301.
4. Tranbaugh RF, Lewis FR. Kryštalická tekutina. In: Dailey RH, Callaham M eds. Kontroverzie v manažmente traumy. Kliniky v pohotovostnej medicíne. Churchill Livingstone, 1985; 121-133.
5. Dawson RB, Cowley RA. Koloidná tekutina. In: Dailey RH, Callaham M eds. Kontroverzie v manažmente traumy. Kliniky v pohotovostnej medicíne. Vol. 6. New York: Churchill Livingstone, 1985; 135-146.
6. Shackford SR. Fluidná resuscitácia obete traumy. In: Shackford SR, Perel A eds. Trauma. Problémy v kritickej starostlivosti. Philadelphia: J.B. Lippincott. Vol. 1. 1987; 576-587.
7. Messmer KFW. Ich použitie je nežiaduce. World J Surg 1987; 11: 69-74.
8. Shippy CR, Appel PL, Shoemaker WC. Spoľahlivosť kriticky chorých pacientov. Crit Care Med 1984; 12: 107-112.

KVAPALINY TELA A KRVNEJ STRATY

9. Edelman IS, Leibman J. Anatómia telovej vody a elektrolytov. Am. J. Med. 1959; 27: 256-263.
10. Shires T, Carrico J, Lightfoot S. Fluidná terapia pri hemoragickom šoku. Arch Surg 1964; 88: 688-693.
11. Eiwyn DH, Bryan-Brown CW, Quigley L, et al. Nutričné ​​aspekty dislokácií telesnej vody u pacientov po operácii a deplécii. Ann Surg 1975; 382: 76-82.

POUŽITIE RIEŠENÍ CRYSTALLOIDAL NA REANIMÁCIU

12. Horton J, Landreau R, Tuggle T. Srdcová odpoveď na resuscitáciu tekutín z hemoragického šoku. Surg Gynecol Obstet 1985; 260: 444-452.
13. Lowery BD, Cloutier CT, Carey LC. Elektrolytové roztoky pri resuscitácii pri ľudskom hemoragickom šoku. Surg Gynecol Obstet 1971; 133: 273-279.
14. Griffith CA. Rodina Ringerových roztokov J. Nati Intravenous Therap Assoc 1986; 9: 480-483.
15. Voll CL, Auer RN. Účinok postischemických hladín glukózy v krvi na potkany. Ann Neurol 1988; 24: 638-646.
16. Lundy EF, Kuhn JE, Kwon JM a kol. Infúzia 5% dextrózy zvyšuje mortalitu a morbiditu po šiestich minútach zástavy srdca u resuscitovaných psov. J Crit Care 1987; 2: 4-14.
17. Gallagher TJ, Banner MJ, Barnes PA. Veľká objemová kryštaloidná resuscitácia nezvyšuje extravaskulárnu pľúcnu vodu. Anesth Analg 1985; 64: 323-326.
18. Singh S, Schaeffer RC, Valdes S a kol. Kardiorespiračné účinky objemového preťaženia koloidnými tekutinami u psov. Crit Care Med 1983; 33: 585-590.
19. Puri VK, Howard M., Paidapaty BB, a kol. Resuscitácia hypovolémie a šoku: prospektívna štúdia hydroxyetylškrobu a albumínu. Crit Care Med 1983; 11: 518-523.
20. Albright AL, Latchaw RE, Robinson AG. Intrakraniálne a systémové účinky hetastarmu pri experimentálnom edéme mozgu. Crit Care Med 1984; 12: 496-500.
21. Náklady na alternatívne koloidné roztoky (dextrán, škrob, albumín). Svet intenzívnej starostlivosti 1987; 4: 12-17.
22. Moggio RA, Rha CC, Somberg ED a kol. Hemodynamické porovnanie oxidu hlinitého a hydroxyetylškrobu v pooperačnej kardiochirurgii. Crit Care Med 1983; 11: 943-945.
23. Belcher P, Lennox SC. Vyhnutie sa transfúzii krvi pri koronárnej chirurgii: Skúška hydroxyetylškrobu. Ann Thorac Surg 1984; 37: 365-370.
24. Condit D, Freeman K, Brodman R. Hyperamylasémia u pacientov s kardiálnym chirurgickým zákrokom, ktorí dostávali hydroxyetylškrob. J Crit Care 1987; 2: 36-38.
25. Falk JL, Rackow EC, Astiz ME, et al. Účinky hetastarmu a albumínu na koaguláciu u pacientov so septickým šokom. J Clin Pharmacol 1988; 25: 412-415.
26. Shatney CH, Deepika K, Militello PR, a kol. Účinnosť hetastarmu pri resuscitácii pacientov s multisystémovou traumou a šokom. Arch Surg 1983; 118: 804-809.
27. Feest TG. Dextrán s nízkou molekulovou hmotnosťou: Br Med J 1976; 2: 1300-1303.
28. Lowe RJ, Moss GS, Jilek J a kol. Crystalloid vs. koloid v etiológii pľúcneho zlyhania po traume: randomizovaná štúdia u človeka. Chirurgia 1979; 81: 676-683.
29. Virgilio RW, Rice CL, Smithe DE a kol. Crystalloid vs. koloidná resuscitácia. Je jeden lepší? Chirurgia 1979; 85: 129-139.
30. Rackow EC, Falk JL, Fein IA, et al. Fluidná resuscitácia v obehovom šoku: porovnanie kardiorespiračných a augmentačných účinkov. Crit Care Med 1983; 77 ;: 839-850.
31. Shoemaker WC, Schluchter M., Hopkins JA a kol. Porovnanie relatívnej účinnosti koloidov a kryštaloidov v núdzovej resuscitácii. Am J Surg 1981; 242: 73-84.
32. Hauser CJ, Shoemaker WC, Turpin I a kol. Reakcie prenosu kyslíka na kriticky chorých chirurgických pacientov. Surg Gynecol Obstet 1980; 250: 811-816 ..
33. Appel PL, Shoemaker WC. Hodnotenie syndrómu respiračnej tiesne. Crit CareMed 1981; 9: 862-869.
34. Schaet "rc RC, Reeiewicz RA, Chilton SW a kol. Účinky koloidných alebo kryštaloidných roztokov na normálne a trombomicroembolizované pľúca. Crit Care Med 1987; 35: 1110-1115."
35. Karanko MS, Klossner JA, Laaksonen VO. Obnovenie kryštaloidu oproti koloidu po bypassu koronárnych tepien: hemodynamika, voda v pľúcach, okysličovanie a výsledok. Crit Care Med 1987: 35: 559-566.
36. Finch JS, Reid C, Bandy K a kol. Poškodenie pľúc vyvolané kyselinou a závažné krvácanie. Crit Care Med 1983; 13: 267-270.
37. Pearl RG, Halperin BD, Mihm FG a kol. Pľúcny účinok koloidu a koloidu poranenia pľúcnej kapiláry vyvolanej kyselinou olejovou u psa. Anesteziológia 1988; 68: 12-20.

HYPERTONÁLNE RIEŠENIA

38. Trunkey DD. Trauma Sci Am 1983; 249: 28-35.
39. Maningas PA. Hypertonické roztoky chloridu sodného pre prednemocničnú liečbu traumatického hemoragického šoku? Ann Emerg Med 1986; 1: 1411-1414.
40. Auler JOC, Periera MHC, Gomide-Amaral RV a kol. Hemodynamické účinky hypertonického chloridu sodného počas chirurgickej liečby aneuryziem aorty. Chirurgia 1987; 101: 594-601.
41. Kramer GC, Perron PR, Lindsey C a kol. Malá objemová resuscitácia s hypertonickým roztokom dextránu. Chirurgia 1986; 100: 239-246.

Kryštalický roztok má špecifické vlastnosti. Aktívne sa využíva na chirurgické a terapeutické účely. Vďaka svojmu aktívnemu zloženiu rýchlo preniká do tkanív, krvi, reguluje metabolizmus kyselín a báz a vody.

Čo je to?

Koloidné a kryštaloidné roztoky sa tiež nazývajú krvné náhrady, pretože nahrádzajú alebo normalizujú stratené krvné funkcie. Musia spĺňať určité požiadavky:

• bezpečnosť (nie sú toxické);
• funkčnosť (mať liečivé vlastnosti);
• stability (nemali by zvýšiť jeho činnosť pri opätovnom zavedení).

Krvné náhrady sú rozdelené do dvoch skupín: koloidné a kryštaloidné roztoky. Prvým je Laktosol, Disol, Acesol, druhý Poliglyukin, Reoglyuman, Volekam, Infuzol a iní.

svedectvo

Kryštalický roztok sa používa na doplnenie cirkulujúceho objemu krvi, ak je rýchlosť krvácania malá a strata krvi je nižšia ako pätnásť percent. V tomto prípade použite Ringerov roztok. Kryštály sa používajú ako rozpúšťadlá liečiv. Najbežnejšie sú 5% glukóza, Sterofundin, to znamená slabo hypertonické a izotonické roztoky. Kryštály sú potrebné na kompenzáciu nedostatku elektrolytov a energie ako styptické.

Koloidy sú navrhnuté tak, aby zmenili osmotický tlak v krvných cievach. To stabilizuje cirkulujúci objem krvi a hemodynamiku. Normalizujú krvný tlak a udržiavajú ho normálny. Koloidy zahŕňajú "Venozol", "Gelobuzin", "Refortan", "Stabizol", "Voluven", "Perftoran". Niekedy v podmienkach pomalého prietoku krvi sa kryštaloidné roztoky používajú spolu s koloidnými roztokmi. Znižujú viskozitu krvi, obnovujú krvný obeh, zlepšujú hemodynamiku, vyživujú tkanivá a orgány, obnovujú hemoglobín a udržiavajú ho normálne.

klasifikácia

Infúzne látky majú pracovnú klasifikáciu. Sú rozdelené na prípravky krvných zložiek, kryštaloidné roztoky a koloidy. Základom separácie sú anorganické a organické látky a vlastnosti. Všetky roztoky musia byť tekuté, bezpečné pre zdravie, netoxické, ľahko dávkované, neutrálne pre rôzne lieky, stabilné. Ich základom je NaCl. K kryštaloidu patria roztoky Ringer-Lock, elektrolyty (hypertonické a hypotonické). Krvné náhrady sú rozdelené podľa mechanizmu terapeutického účinku:

1. Hemodynamicky.
2. Detoxikácia.
3. Parenterálnej.
4. Regulátory.
5. Krvné náhrady, ktoré nesú kyslík.
6. Infúzne antihypoxanty.
7. Krv nahrádza komplexnú činnosť.
8. Koloidy.
9. Kryštaloidnej.

Koloidy zahŕňajú prirodzené náhradné roztoky (plazma, albumín) a syntetické, kryštaloidné (soľné) krvné náhrady - a izotonické roztoky. Koloidy vyplňujú objem extracelulárnej tekutiny, podporujú ju počas operácie, liečia strednú hypovolémiu.

kontraindikácie

Napriek dobrej znášanlivosti kryštaloidov ľudským telom majú kontraindikácie v závislosti od kompozície. Izotonický roztok chloridu sodného chloridu sodného obsahuje deväť gramov hlavnej látky. Vo vzťahu k krvnej plazme je hypertonická, reakcia je slabo kyslá. Ak zadáte veľké množstvo chloridu sodného, ​​môžete vyvolať metabolickú acidózu. Ringerov roztok s laktátom má fyziologické zloženie. Liek je kombinovaný, má širokú škálu aplikácií, najmä v prípade poranení neznámej etiológie. Ióny K + v roztoku môžu nepriaznivo ovplyvniť nadobličky a obličky, ak má pacient dysfunkciu týchto orgánov.

Roztok "Normasol" v porovnaní s predchádzajúcim má výraznejšie terapeutické vlastnosti. Liek je známy svojím vazodilatačným účinkom, ale môže zabrániť výskytu vazokonstrikcie, ktorá podporuje normálny krvný tlak na pozadí hypovolémie. Okrem toho Ringerov roztok nie je čiastočne kompatibilný s liekmi, ako sú ampicilín, vibramitín, minocyklín, amikacín, ornid, anapralín, urokináza atď. roztok glukózy. Udržiava hladinu sacharidov, zabezpečuje normálne fungovanie CNS u pacientov s poruchami nervového systému. Infúzie glukózy sú však schopné vyvolať výskyt kyseliny mliečnej v orgánoch postihnutých ischemickou chorobou. V prvom rade ide o centrálny nervový systém.

Ako používať

Kryštaloidné roztoky sú vhodné na infúznu terapiu a regeneráciu straty extracelulárnej tekutiny. Najčastejšie sa používajú na veľké straty krvi. Napríklad pri hemoragickom šoku sa roztok injikuje v objeme 3 ml na každý mililiter straty krvi v pomere 3: 1. U dospelých pacientov sa látka vstrekuje do jedného litra. Počet zohľadňujúci vek a prítomnosť kardiovaskulárnych ochorení. Aby sa zabránilo predávkovaniu, je povinné invazívne monitorovanie.

Pre deti sa roztok vstrekuje do prúdu v dávke 20 ml / kg. Po zavedení každej dávky lieku zhodnotiť stav dieťaťa. Ak po troch dávkach sú hemodynamické parametre nestabilné, lekár okamžite začne transfúziu krvi. Ak máte podozrenie na vnútorné krvácanie, pacient je odoslaný na operačnú sálu.

Špeciálne funkcie

Kryštalický roztok patrí do skupiny krvných náhrad. To zahŕňa infúzie cukrov a elektrolytov. Vďaka nim sa v tele obnovuje rovnováha vody, elektrolytu a kyseliny. Roztoky z tejto skupiny rýchlo z ciev prechádzajú do buniek v závislosti od kompozície. Obvykle sú rozdelené do niekoľkých skupín:

• náhrady (ak osoba stratila veľa krvi a elektrolytov a vody);
• základné (zaistiť rovnováhu);
• nápravné (obnovenie nerovnováhy iónov a vody).

Kryštaloidy poskytujú prechod tekutiny do extracelulárneho priestoru, rýchlo sa vylučujú obličkami, majú obmedzený účinok a trvanie, môžu vyvolať hypoxiu, edém pľúc a vnútorné orgány. Opatrnosť je potrebná u pacientov s ochorením srdca a obličiek.

Vedľajšie účinky

Kryštalické roztoky pred intravenóznym podaním sa musia skontrolovať z hľadiska súladu s požiadavkami. Pacienti zvyčajne ľahko tolerujú, neovplyvňujú imunitu, vnútorné orgány (ak nie sú spojené s ochoreniami), udržiavajú rovnováhu elektrolytov, ale môžu spôsobiť hypertenzný edém z dôvodu rýchlej redistribúcie z ciev do buniek a potreby veľkých dávok. Koloidy sa často používajú v lekárskej praxi.

Medzi najčastejšie patrí roztok albumínu 25% a 5%, hetastarch 6% a dextrán-40. Ak sa intravenózne injekčne podá veľký objem koloidov, môže sa vyvolať rozvoj zriedenej koagulopatie a infekcie vírusom hepatitídy (vo výnimočných prípadoch). Alergické reakcie sa niekedy stávajú vedľajšími účinkami. Roztok hetastarmu je schopný niekoľkokrát zvýšiť hladinu amylázy v krvi. Tento stav pretrváva päť dní, ale nevedie k pankreatitíde. Počas liečby je dôležité sledovať stav pacienta.

Veľký objem roztoku nevyvoláva problémy so zrážaním krvi. Dextránový roztok spôsobuje krvácanie, znižuje agregáciu krvných doštičiek, podporuje fibrinolýzu. Niekedy pacienti majú anafylaktickú reakciu. Liek na obdobie užívania môže znemožniť stanovenie krvnej skupiny, vyvolať zlyhanie obličiek. Názvy kryštaloidných roztokov získané ich vlastnosťami a zložením, ktoré obsahujú účinnú látku.

cena

Koloidné a kryštaloidné roztoky sa často používajú v medicíne. Ich cena závisí od názvu výrobku, výrobcu, objemu. Napríklad fľaša roztoku "Reopoliglyukin" 10%, 400 ml stojí 119 rubľov. Koloidné roztoky pre pacienta sú drahé a predpokladaný pozitívny účinok nie je vždy opodstatnený.

Čo je infúzny roztok

Infúzny roztok je kvapalina s rôznou koncentráciou a rôznym zložením, ktorá sa vstrekuje do krvného obehu osoby, aby sa zabránilo a korigoval vývoj patologických procesov. Hlavnou funkciou tohto riešenia je obnova a normalizácia objemu krvi, aktualizácia rovnováhy elektrolytov, detoxikácia (v závislosti od typu infúzneho roztoku).

Akákoľvek manipulácia s infúznymi roztokmi sa nazýva infúzna terapia. Miesto zavedenia infúznych roztokov je účinným spôsobom liečby takýchto bežných procesov, ako sú:

• strata krvi;
• nedostatok elektrolytov, tekutín, proteínov (časté zvracanie);
• otrava;
• hnačka.

Infúzne roztoky sú rozdelené do rôznych skupín, ale v praxi sa najčastejšie používajú 3 hlavné skupiny:

1. kryštaloidy;
2. koloidy;
3. krvné náhrady.

Hlavnou funkciou kryštaloidov je vyplnenie nedostatku vody a elektrolytov. Účinné u kráv. Široko používaný ako rozpúšťadlo liekov. Môžu byť podávané intravenózne, subkutánne, prúdom a kvapkaním. Sú izotonické - na báze chloridu sodného (0,9%, NaCl), hypotonického - na základe glukózy (5%), hypertonického (7,5% NaCl).

Koloidy pozostávajú z disperzného média a dispergovanej fázy s lineárnou veľkosťou častíc v rozmedzí 100 nm. Táto skupina roztokov je schopná nastaviť tlak v krvných cievach. Široko používaný na masívne straty krvi, transfúziu krvi.

Krvné náhrady alebo krvné produkty sa na rozdiel od predchádzajúcich roztokov pripravujú z „prírodných“ surovín, t. obsahujú vo svojom zložení hmotnosť plazmy, erytrocytov, krvných doštičiek a leukocytov.

Základné krvné produkty

• Albumín. Sú jednou z najdôležitejších zložiek plazmatickej bielkoviny. Preto sú tieto lieky predpisované so znížením celkového množstva proteínu v krvi.
• Hmotnosť erytrocytov. Toto je hlavné zloženie krvi, bez plazmy. Účinne ovplyvňuje zvýšenie hemoglobínu v krvi pri akútnej strate krvi a iných patologických stavoch.
• Hmotnosť leukocytov. Toto médium obsahuje mnoho bielych krviniek zmiešaných s inými zložkami krvi vrátane plazmy. Používa sa hlavne na imunodeficienciu, sepsu, hematopoetický útlak.
• Hmotnosť krvných doštičiek. Používa sa v neprítomnosti krvných doštičiek.
• Plazma. Je krv bez červených krviniek. Plazmatická infúzia je odôvodnená akútnou stratou krvi a pooperačným obdobím.

Pred zavedením akéhokoľvek krvného produktu sa odoberie biologická vzorka.

vyžaduje sa aktívne na stránke http: // site /