Preparati per infusione utilizzati nei reparti ospedalieri. Metodo di somministrazione per infusione

)

metodo per ripristinare il volume e la composizione dello spazio acquoso extracellulare e intracellulare del corpo usando il fluido parenterale.

Indizi a E. T sono la mancanza di volume di liquido che si alza a perdite di acqua ed elettroliti, plasma e sangue; cambiamenti nell'osmolarità, carenza o eccesso di singoli componenti del volume plasmatico. E. T. Si rivolgono a danni pesanti, shock ipovolemico, le malattie che sono seguite da febbre, vomito, diarrea, sudorazione abbondante e violazioni considerevoli di equilibrio dell'acqua ed elettrolitico, e anche a impossibilità di applicazione di una strada enterale di assorbimento di acqua e sostanze nutrienti.

Come controindicazioni a E. T. La possibilità di compenso di insufficienza di liquido enterale in modo, le reazioni allergiche e anaphylactic a vario infusion servono.

Distinguere tra fondamentale e correttivo I. t Lo scopo dell'essenziale I. È quello di garantire i bisogni fisiologici del corpo in acqua o elettroliti. La correzione I. è finalizzata a correggere i cambiamenti nell'acqua, nell'elettrolito, nell'equilibrio proteico e nel sangue reintegrando i componenti del volume mancanti (fluido extracellulare e cellulare), normalizzando la composizione e l'osmolarità disturbate degli spazi acquatici, il livello di emoglobina e la pressione osmotica colloidale del plasma.

Le soluzioni per infusione sono divise in cristalloide e colloide. Il cristalloide include soluzioni di zuccheri (glucosio, fruttosio) ed elettroliti. Possono essere isotonici, ipotonici e ipertonici in relazione alla grandezza dell'osmolarità normale del plasma, pari a 280-290 mosmol / l. Le soluzioni di zucchero sono la principale fonte di acqua libera (non elettrolitica), e quindi sono utilizzate per sostenere la terapia di idratazione e per correggere la carenza di acqua libera. Il fabbisogno fisiologico minimo per l'acqua è 1200 mlal giorno Fabbisogno idrico giornaliero medio per una persona di 70 anni kge superficie del corpo 1.7 m 2approssimativamente uguale a 2,5 l.

Le soluzioni elettrolitiche (fisiologiche, Ringer, Ringer-Locke, lactasol, ecc.) Sono utilizzate per sostituire le perdite di elettrolito. La composizione ionica di soluzioni saline, Ringer, Ringer-Locke non corrisponde alla composizione ionica del plasma, poiché i principali sono ioni sodio e cloro, quest'ultimo significativamente superiore alla sua concentrazione nel plasma. Le soluzioni elettrolitiche sono mostrate nei casi di liquido extracellulare acuto, costituito principalmente da questi ioni. Il fabbisogno giornaliero medio di sodio è 85 mEq / m 2e può essere completamente fornito con soluzioni elettrolitiche. Fabbisogno giornaliero di potassio (51 mEq / m 2) Ricostituire le miscele di potassio polarizzate con soluzioni di glucosio e insulina. La soluzione principale che fornisce il fabbisogno giornaliero di acqua e di elettroliti basici è Hartig, contenente Na + - 45 mEq / l, K + - 25 mEq / lMg 2+ - 5 mEq / lCl - - 45 mEq / l, acetato - 20 mEq / l, - 10 mEq / l, oltre alla soluzione di glucosio al 5% o al 5% di sorbitolo. Per compensare la perdita di liquido isotonico (con ustioni, peritonite, ostruzione intestinale, shock settico e ipovolemico), vengono utilizzate soluzioni con composizione elettrolitica vicino al plasma (lattasolo, soluzione di lattato di ratto).

Per le soluzioni colloidali includono gelatina, oltre a proteine, plasma. I colloidi hanno un peso molecolare maggiore rispetto ai cristalloidi, che garantisce la loro permanenza più lunga nel letto vascolare. Le soluzioni colloidali sono più veloci del cristalloide, ripristinano il volume del plasma, in relazione al quale sono chiamati sostituti del plasma. Nel suo effetto emodinamico, destrano e soluzioni di amido superano significativamente le soluzioni di cristalloidi. Per ottenere un effetto antishock, è necessaria una quantità significativamente minore di questi media rispetto alle soluzioni di glucosio o elettroliti. Con la perdita di volume del liquido, soprattutto con perdite di sangue e plasma, queste soluzioni aumentano rapidamente l'afflusso venoso al cuore, riempiendo le cavità del cuore, il volume minuto del cuore e stabilizzandosi. Tuttavia, le soluzioni colloidali più veloci del cristalloide, possono causare un sovraccarico della circolazione sanguigna. Il destrano totale giornaliero non deve superare 1,5-2 g / kg  a causa del rischio di sanguinamento che può verificarsi a seguito di disturbi della coagulazione. A volte ci sono alterazioni della funzione renale (destrano) e reazioni anafilattiche.

In caso di ipovolemia acuta e shock, le soluzioni colloidali vengono utilizzate come supporto che ripristina rapidamente il volume intravascolare. Nello shock emorragico, nella fase iniziale del trattamento, la poliglucina o qualsiasi altro destrano con un peso molecolare di 60.000-70.000 viene utilizzata per ripristinare rapidamente il volume circolante del sangue (BCC), che viene versato molto rapidamente in un volume fino a 1 l. Il resto del volume di sangue perso viene sostituito da soluzioni, plasma e sangue. Una parte del volume di sangue perso viene compensata dall'introduzione di soluzioni di elettroliti isotonici, preferibilmente una composizione bilanciata proporzionata al volume perso come 3: 1 o 4: 1. In caso di shock associato alla perdita di volume del liquido, è necessario non solo ripristinare il BCC, ma anche soddisfare pienamente il fabbisogno corporeo di acqua ed elettroliti.

Una diminuzione acuta della concentrazione di albumina plasmatica durante la massiccia perdita di sangue, sepsi, estese ustioni, dopo la plasmaferesi e in altre condizioni porta ad una diminuzione della pressione osmotica colloidale e del volume plasmatico. L'albumina viene utilizzata per correggere i livelli delle proteine ​​plasmatiche.

Principalmente nel trattamento della carenza di liquidi in assenza di perdita di sangue o disturbi di osmolarità, questo volume viene compensato con soluzioni saline bilanciate. Con una moderata carenza di liquidi, vengono prescritte soluzioni elettrolitiche isotoniche (2,5-3,5 l/ giorno). In caso di grave perdita di liquidi, il volume delle infusioni dovrebbe essere significativamente maggiore.

Quando si riduce l'osmolarità plasmatica (inferiore a 250 mosm / l) applicare soluzioni ipertoniche (3%) di cloruro di sodio, che viene somministrato per via endovenosa ad una velocità decrescente sotto il controllo costante della concentrazione di sodio nel plasma. Con l'aumento della concentrazione di sodio nel plasma a 130 mmol / l  l'introduzione di soluzioni ipertoniche di cloruro di sodio viene interrotta e vengono prescritte soluzioni isotoniche (lattasolo, soluzione di lattato di birra e soluzioni fisiologiche). Con un aumento dell'osmolarità plasmatica causata da ipernatriemia, vengono utilizzate soluzioni che riducono l'osmolarità plasmatica: prime soluzioni di glucosio al 2,5% e al 5%, quindi soluzioni elettrolitiche ipotoniche e isotoniche con soluzioni di glucosio in un rapporto 1: 1. Per la rimozione accelerata di acqua in eccesso e sodio lasix viene utilizzato.

Indicatori importanti dell'efficacia di I. E. T. Sono la frequenza cardiaca, il valore della pressione arteriosa e la pressione venosa centrale (CVP). Le infusioni endovenose vengono eseguite fino a quando il CVP raggiunge il limite superiore del normale (100-120 mm acqua articolo) .. L'eccesso di questo livello di CVP può causare lo sviluppo di edema polmonare. In caso di perdita di sangue, la composizione del mezzo di infusione (cristalloidi, colloidi e sangue) deve essere tale da mantenere al livello di circa il 30%.

Il più spesso E. T. Effettui da una venipuntura (Venopunktion) in una curva di gomito. Ciò può far sì che la soluzione entri nel tessuto sottocutaneo, la presenza di tromboflebiti, quindi, in questo modo non è necessario iniettare soluzioni concentrate, così come preparazioni di potassio, irritando la parete venosa. Si consiglia di cambiare il sito della puntura dopo 48 h  o prima con segni di tromboflebite.

I principali svantaggi della sezione venosa seguita da cateterizzazione della vena cava superiore o inferiore sono frequenti ferite e vene, che limita fortemente la durata del catetere nei vasi.

La succlavia percutanea, la giugulare interna e la vena cava superiore creano condizioni ottimali per la conduzione di I. t. Per lungo tempo. Con la rianimazione, questo percorso fornisce un alto tasso di infusione, senza limitare l'introduzione di mezzi di infusione. Le condizioni sono create per il comportamento attivo del paziente, per lui è più facile. La probabilità di trombosi e infezioni osservando l'asepsi e le regole di cura del catetere è minima, le complicanze frequenti di questo metodo sono ematomi paravasali, idrotorace.

Cateterizzazione delle vene ombelicali e infusioni intraumbiliche sono utilizzate principalmente per la somministrazione intraorganica, ad esempio in caso di insufficienza epatica acuta.

Le infusioni intra aortiche dopo cateterizzazione percutanea dell'arteria femorale (secondo Seldinger) sono utilizzate per migliorare il flusso sanguigno regionale e somministrare farmaci ai vasi degli organi addominali (ad esempio, farmaci citostatici per pancreatite acuta).

I mezzi per infusione sottocutanea sono usati raramente. L'introduzione di sole soluzioni saline isotoniche e soluzioni di glucosio è consentita. La quantità di iniezione al giorno non deve superare 1,5 l.

complicazioni  la terapia infusionale può essere associata a errori tecnici (, danni agli organi e ai tessuti vicini, tromboflebite, sepsi) e anche a cambiamenti nell'omeostasi (acqua con eccessiva assunzione di liquidi, con eccessiva assunzione di sale, dovuta alla diluizione causata dalla somministrazione intensiva prolungata della soluzione isotonica cloruro di sodio, eccessivo

Terapia infusionale (Infusione di infusioni latine, iniezione, trattamento greco della therapeia) - un metodo per ripristinare il volume e la composizione dello spazio acquatico extracellulare e intracellulare del corpo usando il fluido parenterale.

Indicazioni per   terapia infusionalec'è una carenza di volume di fluido che si verifica quando si perdono acqua ed elettroliti, plasma e sangue; cambiamenti nell'osmolarità, carenza o eccesso di singoli componenti del volume plasmatico.   Terapia infusionaleutilizzato per gravi lesioni, shock ipovolemico, malattie accompagnate da febbre, vomito, diarrea, sudorazione profusa e violazioni significative dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, così come l'incapacità di utilizzare l'assorbimento enterale di acqua e sostanze nutritive.

Controindicazioni a   terapia infusionaleservire la possibilità di compensare la mancanza di reazioni enterali, allergiche e anafilattiche fluide a varie soluzioni di infusione.

Distinguere tra base e correttivo   terapia infusionale. Scopo della base   terapia infusionaleè quello di fornire i bisogni fisiologici del corpo per acqua o elettroliti. La correzione I. è finalizzata a correggere i cambiamenti nell'acqua, nell'elettrolito, nell'equilibrio proteico e nel sangue reintegrando i componenti del volume mancanti (fluido extracellulare e cellulare), normalizzando la composizione e l'osmolarità disturbate degli spazi acquatici, il livello di emoglobina e la pressione osmotica colloidale del plasma.

Le soluzioni per infusione sono divise in cristalloide e colloide. Il cristalloide include soluzioni di zuccheri (glucosio, fruttosio) ed elettroliti. Possono essere isotonici, ipotonici e ipertonici in relazione alla grandezza dell'osmolarità normale del plasma, pari a 280-290 mosmol / l. Le soluzioni di zucchero sono la principale fonte di acqua libera (non elettrolitica), e quindi sono utilizzate per sostenere la terapia di idratazione e per correggere la carenza di acqua libera. Il fabbisogno fisiologico minimo per l'acqua è 1200 mlal giorno Fabbisogno idrico giornaliero medio per una persona di 70 anni kge superficie del corpo 1.7 m 2approssimativamente uguale a 2,5 l.

Le soluzioni elettrolitiche (fisiologiche, Ringer, Ringer-Locke, lactasol, ecc.) Sono utilizzate per sostituire le perdite di elettrolito. La composizione ionica della soluzione fisiologica, le soluzioni di Ringer, Ringer-Locke non corrisponde alla composizione ionica del plasma, poiché i principali sono ioni sodio e cloro e la concentrazione di quest'ultimo supera notevolmente la sua concentrazione nel plasma. Le soluzioni elettrolitiche sono indicate nei casi di perdita acuta di fluido extracellulare, costituita principalmente da questi ioni. Il fabbisogno giornaliero medio di sodio è 85 mEq / m 2e può essere completamente fornito con soluzioni elettrolitiche. Fabbisogno giornaliero di potassio (51 mEq / m 2) Ricostituire le miscele di potassio polarizzate con soluzioni di glucosio e insulina. La soluzione principale che fornisce il fabbisogno giornaliero di acqua e di elettroliti basici è la soluzione ipotonica di Hartig, contenente Na + - 45 mEq / l, K + - 25 mEq / lMg 2+ - 5 mEq / lCl - - 45 mEq / l, acetato - 20 mEq / l, - 10 mEq / l, oltre alla soluzione di glucosio al 5% o al 5% di sorbitolo. Per compensare la perdita di liquido isotonico (con ustioni, peritonite, ostruzione intestinale, shock settico e ipovolemico), vengono utilizzate soluzioni con composizione elettrolitica vicino al plasma (lattasolo, soluzione di lattato di ratto).

Le soluzioni colloidali comprendono destrano, gelatina, amido, nonché albumina, proteine, plasma. I colloidi hanno un peso molecolare maggiore rispetto ai cristalloidi, che garantisce la loro permanenza più lunga nel letto vascolare. Le soluzioni colloidali sono più veloci del cristalloide, ripristinano il volume del plasma, in relazione al quale sono chiamati sostituti del plasma. Nel suo effetto emodinamico, destrano e soluzioni di amido superano significativamente le soluzioni di cristalloidi. Per ottenere un effetto antishock, è necessaria una quantità significativamente minore di questi media rispetto alle soluzioni di glucosio o elettroliti. Con la perdita di volume del liquido, soprattutto con perdite di sangue e plasma, queste soluzioni aumentano rapidamente l'afflusso venoso al cuore, riempiendo le cavità del cuore, il volume minuto del cuore e stabilizzando la pressione sanguigna. Tuttavia, le soluzioni colloidali più veloci del cristalloide, possono causare un sovraccarico della circolazione sanguigna. La dose giornaliera totale di destrano non deve superare 1,5-2 g / kg  a causa del rischio di sanguinamento che può verificarsi a seguito di disturbi della coagulazione. A volte ci sono alterazioni della funzione renale (rene del destrano) e reazioni anafilattiche.

In caso di ipovolemia acuta e shock, le soluzioni colloidali vengono utilizzate come supporto che ripristina rapidamente il volume intravascolare. Nello shock emorragico, nella fase iniziale del trattamento, la poliglucina o qualsiasi altro destrano con un peso molecolare di 60.000-70.000 viene utilizzata per ripristinare rapidamente il volume circolante del sangue (BCC), che viene versato molto rapidamente in un volume fino a 1 l. Il resto del volume di sangue perso viene sostituito da soluzioni di gelatina, plasma e sangue. Una parte del volume ematico perso è compensata dall'introduzione di soluzioni di elettroliti isotonici, preferibilmente una composizione bilanciata proporzionata al volume perso come 3: 1 o 4: 1. Quando lo shock è associato alla perdita di volume del fluido, è necessario non solo ripristinare il BCC, ma anche soddisfare pienamente le esigenze idriche del corpo ed elettroliti.

Una diminuzione acuta della concentrazione di albumina plasmatica durante la massiccia perdita di sangue, sepsi, estese ustioni, dopo la plasmaferesi e in altre condizioni porta ad una diminuzione della pressione osmotica colloidale e del volume plasmatico. L'albumina viene utilizzata per correggere i livelli delle proteine ​​plasmatiche.

Principalmente nel trattamento della carenza di liquidi in assenza di perdita di sangue o disturbi di osmolarità, questo volume viene compensato con soluzioni saline bilanciate. Con una moderata carenza di liquidi, vengono prescritte soluzioni elettrolitiche isotoniche (2,5-3,5 l/ giorno). In caso di grave perdita di liquidi, il volume delle infusioni dovrebbe essere significativamente maggiore.

Quando si riduce l'osmolarità plasmatica (inferiore a 250 mosm / l) applicare soluzioni ipertoniche (3%) di cloruro di sodio, che viene somministrato per via endovenosa ad una velocità decrescente sotto il controllo costante della concentrazione di sodio nel plasma. Con l'aumento della concentrazione di sodio nel plasma a 130 mmol / l  l'introduzione di soluzioni ipertoniche di cloruro di sodio viene interrotta e vengono prescritte soluzioni isotoniche (lattasolo, soluzione di lattato di birra e soluzioni fisiologiche). Con un aumento dell'osmolarità plasmatica causata da ipernatriemia, vengono utilizzate soluzioni che riducono l'osmolarità plasmatica: prime soluzioni di glucosio al 2,5% e al 5%, quindi soluzioni elettrolitiche ipotoniche e isotoniche con soluzioni di glucosio in un rapporto 1: 1. Per la rimozione accelerata di acqua in eccesso e sodio lasix viene utilizzato.

Indicatori di prestazioni importanti   terapia infusionalesono la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la pressione venosa centrale (CVP). Le infusioni endovenose vengono eseguite fino a quando il CVP raggiunge il limite superiore del normale (100-120 mm acqua articolo) .. L'eccesso di questo livello di CVP può causare lo sviluppo di edema polmonare. Con la perdita di sangue, la composizione del mezzo di infusione (cristalloidi, colloidi e sangue) deve essere tale da mantenere l'ematocrito ad un livello di circa il 30%.

Più spesso   terapia infusionalerealizzato da venipuncture  nella curva del gomito. Ciò può far sì che la soluzione entri nel tessuto sottocutaneo, la presenza di tromboflebiti, quindi, in questo modo non è necessario iniettare soluzioni concentrate, così come preparazioni di potassio, irritando la parete venosa. Si consiglia di cambiare il sito della puntura dopo 48 h  o prima quando compaiono i segni tromboflebite.

La puntura percutanea delle vene del braccio con l'introduzione di un microcatetere in esse assicura una sufficiente mobilità dell'arto e aumenta significativamente l'affidabilità dell'introduzione dei media. Tuttavia, il piccolo diametro del catetere non consente massicce infusioni. Inoltre, la tromboflebite si verifica rapidamente.

I principali svantaggi della sezione venosa seguita da cateterizzazione della vena cava superiore o inferiore sono frequenti infezioni della ferita e trombosi venosa, che limita fortemente la durata del catetere nei vasi.

La cateterizzazione percutanea della succlavia, della giugulare interna e della vena cava superiore crea condizioni ottimali per   terapia infusionaleper molto tempo. Con la rianimazione, questo percorso fornisce un alto tasso di infusione, senza limitare l'introduzione di mezzi di infusione. Le condizioni per il comportamento attivo del paziente sono create, la sua cura è facilitata. La probabilità di trombosi e infezioni osservando le regole di asepsi e di cura del catetere è minima, le complicanze frequenti di questo metodo sono ematomi paravasali, emopneumotorace, idrotorace.

Cateterizzazione delle vene ombelicali e infusioni intraumbiliche sono utilizzate principalmente per la somministrazione intraorganica, ad esempio in caso di insufficienza epatica acuta.

Le infusioni intra aortiche dopo cateterizzazione percutanea dell'arteria femorale (secondo Seldinger) sono utilizzate per migliorare il flusso sanguigno regionale e somministrare farmaci ai vasi degli organi addominali (ad esempio, farmaci citostatici per pancreatite acuta).

I mezzi per infusione sottocutanea sono usati raramente. L'introduzione di sole soluzioni saline isotoniche e soluzioni di glucosio è consentita. La quantità di iniezione al giorno non deve superare 1,5 l.

complicazioni la terapia infusionale può essere associata a errori tecnici (ematoma, danni agli organi e ai tessuti vicini, tromboflebiti, embolia, sepsi) e anche a cambiamenti nell'omeostasi (intossicazione da acqua con eccessiva assunzione di liquidi, anasarca con eccessiva assunzione di sale, acidosi dovuta alla diluizione a causa della prolungata somministrazione intensiva di soluzione isotonica di cloruro di sodio, emodiluizione eccessiva con una significativa riduzione della concentrazione di proteine, fattori di emoglobina e di coagulazione del sangue, ecc.).

Complicanze specifiche   terapia infusionalesono ipertermia, reazioni all'introduzione di soluzioni fredde, pirogeni, mezzi contaminati da batteri, shock anafilattico, overdose di singoli ioni. A volte può esserci un sovraccarico del circolo giusto di circolazione del sangue, che porta a edema polmonare.

rif.:  Omeostasi, ed. PD Horizontov, con. 186, M., 1981; Zhuravlev V.A., Svedentsov E.P. e Sukhorukov V.P. Operazioni transfusiologiche, M., 1985; Malyshev V.D. Terapia intensiva dei disturbi acuti di elettroliti dell'acqua, M., 1985; Hartig V. Modern Infusion Therapy, Parenteral Nutrition, trans. con lui., M., 1982, bibliogr .; Schuster X.P. ecc. Shock: Evento, Riconoscimento, Controllo, Trattamento, trans. con lui., M., 1981.

Cari colleghi, in questo articolo vorrei riflettere i principi di base della conduzione della terapia infusionale (IT) nella fase preospedaliera dal punto di vista dell'anestesista-rianimatore.

Considereremo in forma compressa le basi fisiologiche della terapia infusionale, la più comune nella pratica del SMP, i mezzi di infusione, le indicazioni per l'IT, la conduzione dell'informatica in alcuni casi particolari. Mi scuso per la possibile abbondanza di alcuni schemi e formule (ho cercato di ridurli il più possibile), ma, nella mia profonda convinzione, è la comprensione delle basi dell'IT che garantisce la sua corretta implementazione.

Pertanto, la terapia infusionale è la fluidoterapia parenterale, il cui scopo principale è quello di ripristinare e mantenere il volume e la composizione qualitativa dei fluidi in tutti gli spazi acquatici del corpo.

Un po 'di fisiologia e fisica

Iniziamo con la fisiologia del metabolismo dell'acqua. Deve essere chiaro che tutta l'acqua nel corpo umano è concentrata in diversi settori, lo scambio tra i quali è regolato dalle leggi dell'osmosi. Di seguito è riportato un diagramma semplificato.

La quantità totale di acqua nell'uomo diminuisce con l'età (in un neonato, è l'80% della MT). Il fluido intracellulare è la parte principale del protoplasma. Il fluido extracellulare include il settore intravascolare (che è il più importante per noi in termini di IT) e il settore interstiziale. Si distingue anche il settore extracellulare (fluido all'interno del tratto gastrointestinale, cavità articolari, cavità pleurica, ecc.), Ma io non l'ho incluso deliberatamente nello schema per semplificare quest'ultimo. Il fabbisogno giornaliero di acqua in un adulto è in media 2-3 litri (in assenza del suo consumo aumentato dal corpo - lavoro fisico, per esempio). Il fluido viene normalmente escreto attraverso i reni (3/5 della produzione totale del fluido), attraverso il tubo digerente (1/5) e attraverso la pelle (anche 1/5). La quantità di urina escreta dai reni dipende principalmente dal volume del liquido extracellulare, motivo per cui la diuresi in rianimazione è tradizionalmente considerata un marker di perfusione periferica.

Per noi è anche molto importante una cosa come volume sanguigno circolante (BCC)che è:
   per gli uomini, 70 ml / kg;
   per le donne - 60 ml / kg.

Il sangue attraverso i vasi (normalmente, al di fuori dei punti di ramificazione) scorre in un flusso laminare, il che significa che tutte le sue leggi si applicano ad esso. In particolare, la legge di Poiseuille è molto importante per noi:

Q - stream

Dalla formula segue che la viscosità del fluido, il raggio della sezione trasversale del tubo e la sua lunghezza hanno il significato principale per il flusso. Si noti che la pressione è solo una delle formule del flusso variabile. Questo suggerisce che l'uso della sola pressione (BP, CVP, DZLK ....) come un indicatore che caratterizza la perfusione è fondamentalmente sbagliato.
   Di fondamentale importanza per noi è anche la dipendenza del flusso dal diametro e dalla lunghezza del tubo. Si noti che quando si riduce il diametro del tubo di 2 volte, la velocità di flusso attraverso di esso diminuisce di 16 volte! Aumentando la lunghezza del tubo si influisce anche negativamente sulla portata attraverso di esso.
   Anche la viscosità apporta un contributo significativo alla portata. Per il sangue, l'indicatore principale che semplifica la sua viscosità è l'ematocrito. A questo proposito, va ricordato che l'ematocrito ottimale in questo aspetto è 0,30. Inoltre, la scelta della viscosità delle soluzioni deve essere presa in considerazione quando si sceglie tra cristalloidi e colloidi - questi ultimi hanno una maggiore viscosità e, quindi, un trabocco più lento, ceteris paribus.

Attrezzature e accesso vascolare

Oggi, i principali metodi di somministrazione di mezzi di infusione per il flusso sanguigno sono endovenosi e endovenosi. La trasfusione di soluzioni nell'arteria, per non parlare della loro somministrazione sottocutanea, è di interesse solo storico. Vari produttori producono vari sistemi per infusioni, cateteri venosi periferici e centrali, aghi per infusioni intraossee. Considera i principali aspetti pratici della loro scelta.

Sistemi per infusioni endovenose . C'è una regola: più lungo è il sistema, più basso è il flusso attraverso di esso. È possibile sollevare il serbatoio con una soluzione sopra il livello del corpo, aumentando così la pressione e, di conseguenza, il flusso, ma la possibilità di questa manovra nella macchina NSR è limitata, dovrebbe essere compresa.

Serbatoi per i media di infusione. Qui torniamo ad un argomento dolente per la sanità domestica - continuiamo l'uso diffuso di soluzioni in contenitori di vetro, che non solo aumenta il peso del contenitore e aumenta il rischio di danni, ma aumenta anche la probabilità di vari tipi di reazioni associate al paziente che entra nel flusso sanguigno. . lipidi A, quali soluzioni sono spesso contaminate durante la loro preparazione. Le soluzioni nei sacchetti di plastica sono leggere, mobili e molto pratiche da usare nella pratica dell'SMP. Con un enorme IT, è possibile versare da tali sacchi posizionandoli sotto il corpo del paziente (ovviamente, allo stesso tempo, riempiendo completamente il IV del sistema per evitare l'embolia gassosa).

cateteri . I cateteri periferici sono disponibili in vari diametri. Dovresti essere chiaro sulla velocità e il volume di infusione programmati e, in base a questo, scegliere il diametro del catetere. Ricordare che la velocità di infusione è determinata dal diametro della parte più stretta del sistema per l'iniezione endovenosa; di regola, questa parte è un catetere. Il diametro della vena e la sua affiliazione anatomica (periferica o centrale) non giocano alcun ruolo nel tasso di infusione, se la pervietà della vena è normale. Inoltre, attraverso il catetere venoso centrale, a causa della sua maggiore lunghezza rispetto alla periferica, la velocità di infusione (con lo stesso diametro dei cateteri) sarà inferiore. Tutto quanto sopra suggerisce che il cateterismo della vena centrale per "aumentare la velocità di infusione" con la possibilità di installare un catetere periferico di grande diametro sembra una manipolazione invasiva completamente ingiustificata che può portare a molte complicazioni potenzialmente letali in condizioni di DGE.

La marcatura a colori del catetere periferico riflette il suo diametro:

La portata attraverso i cateteri di diversi diametri, ml / min:

I cateteri venosi centrali di solito hanno una struttura simile; il loro intervallo di diametro è significativamente inferiore. Possono essere prodotti sia da soli che come parte di vari set per la cateterizzazione delle vene centrali. L'ultima opzione è la più conveniente.

Aghi per infusione intraossei . L'accesso intraosseo è diventato di recente sempre più popolare, diventando il metodo di scelta per i pazienti in DHE con le vene periferiche inaccessibili. Questo argomento è stato discusso sul nostro sito web. Nonostante il fatto che l'accesso intraosseo sia del tutto possibile fare un ago regolare con mandrina (un ago spinale spesso, per esempio), è ancora più conveniente usare dispositivi speciali per questo scopo.

La velocità di infusione per l'accesso intraosseo dipende anche dal diametro dell'ago utilizzato.

La scelta dell'accesso vascolare nelle condizioni di DHE dovrebbe essere affrontata con molta attenzione. In presenza di una normale rete venosa periferica dovrebbe essere limitato all'installazione di cateteri periferici (uno o più). La mancanza di una rete venosa sottocutanea sviluppata, quando l'accesso alle vene periferiche è completamente assente o insufficiente per installare un numero sufficiente di cateteri del diametro richiesto, con indicazioni assolute per l'IT, richiede l'accesso venoso intraosseo o centrale. Tuttavia, a causa del numero significativo di complicanze, dovrebbe essere evitato il cateterismo delle vene centrali nelle condizioni pre-ospedaliere. Non dimenticare la vena giugulare esterna!

Media di infusione

I farmaci usati per l'IT sono chiamati infusion media. Non eviteremo la divisione tradizionale di tutti i mezzi di infusione in cristalloidi e colloidi, consideriamo i media di infusione secondo questo principio, ma separatamente individuiamo anche il gruppo di sostituti del sangue con un'azione specifica. Comprendendo che i colloidi autogeni non sono usati nella pratica della SMP, considereremo solo i farmaci sintetici. Quando discutiamo di alcuni farmaci, discuteremo di un effetto volemico - la capacità di un farmaco di attirare acqua nel letto vascolare dall'interstizio a causa della sua maggiore osmolarità, aumentando così il volume intravascolare.

Crystalloid. Questo gruppo di mezzi per infusione comprende soluzioni per elettroliti e zuccheri. I farmaci più sicuri in termini di sviluppo di possibili reazioni durante la trasfusione e gli effetti a lungo termine. L'osmolarità e la loro composizione sono vicine a questi parametri del plasma e del fluido extracellulare, pertanto le soluzioni cristallifere non hanno un effetto volemico. Qualche tempo dopo l'introduzione nel letto vascolare, i cristalloidi sono equamente distribuiti tra i settori intestinale e intravascolare, mentre nel settore intravascolare rimane circa un quarto del volume iniettato (vedi diagramma sopra). Questo deve essere preso in considerazione quando si calcola il volume e la velocità di infusione. Questa regola non si applica alle soluzioni di glucosio, ma esamineremo questa domanda in un secondo momento.

Considera alcune droghe individuali.

isotonica (0,85-0,9%) soluzione di cloruro di sodio (soluzione salina)  è stata la prima soluzione utilizzata per trattare la perdita di sangue e la disidratazione.
   1 l di soluzione contiene: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. L'osmolarità totale è di 308 mosm / l, che è leggermente superiore all'osmolarità del plasma. pH 5,5-7,0. Viene utilizzato principalmente negli stati ipovolemici della genesi più disparata, come donatore di sodio e cloro nella perdita di fluido extracellulare. È la soluzione di partenza per la maggior parte delle condizioni che richiedono IT. La soluzione è ben combinata con tutti i sostituti del sangue. È impossibile usare una soluzione isotonica come soluzione universale in un ambiente ospedaliero, poiché c'è poca acqua libera in essa, non c'è potassio; la soluzione ha una reazione acida e aumenta l'ipopotassiemia, ma questa regola può essere trascurata nella fase preospedaliera. Controindicato nei casi di sospetta ipernatremia e ipercloremia.

La soluzione di Ringer - una soluzione di elettrolita isotonico, 1 l di cui contiene: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Osmolarità 300 mosm / l. Questa soluzione viene utilizzata come sostituto del sangue dalla fine del secolo scorso. La soluzione di Ringer e le sue modifiche sono ampiamente utilizzate nel presente. Questa è una soluzione di sostituzione fisiologica con proprietà acide leggermente pronunciate.
   Utilizzato in ipovolemia di varia origine, per sostituire la perdita di liquido extracellulare, compreso il sangue. Controindicato in massicce ustioni (potassio!), Sospetto ipercloremia e ipernatriemia.

Soluzioni poliioniche (ionosterile, plasmalite, ecc.) avere una composizione elettrolitica simile a quella del plasma sanguigno. Ottimale per sostituire la deficienza di liquido extracellulare (shock, ipovolemia).

Soluzioni correttive (disol, chlosol, acesol, soda, ecc.) nominato solo dopo aver analizzato la composizione ionica del plasma e lo stato acido-base, pertanto, non deve essere usato nella fase preospedaliera.

Soluzioni di glucosio precedentemente utilizzato per riempire il BCC con ipovolemia di varia origine. Tuttavia, il loro uso per questo scopo negli ultimi anni è stato completamente abbandonato a causa del fatto che, dopo un breve periodo dopo la somministrazione, il glucosio, passando tutti i cicli del suo metabolismo, si trasforma in acqua libera, che entra nel settore intracellulare. Attualmente, l'unica indicazione per la prescrizione di soluzioni di glucosio su DHE è l'ipoglicemia dimostrata.

Colloidi. Considereremo solo colloidi sintetici, per ovvi motivi. Le soluzioni colloidali contengono nella loro composizione sostanze altamente molecolari ad alta pressione oncotica, che consente loro di attirare il liquido dall'interstizio nel flusso sanguigno (effetto volemico). A mio parere, l'uso di farmaci di questo gruppo è più giustificato nello shock ipovolemico (traumatico, emorragico) del 2 ° e 3 ° stadio, quando è impossibile compensare il volume richiesto con i cristalloidi da solo a causa del loro numero insufficiente (a differenza dell'ospedale, dove il paziente può essere facilmente versato entro un'ora 3-4 litri di cristalloidi, non tutte le brigate SMP possono vantare la presenza di un tale stock di soluzioni). Al contrario, l'uso di alcuni colloidi nel primo stadio dello shock (quando la disidratazione dello spazio interstiziale è notata fisiopatologicamente) è inopportuno, poiché aumentano il trasferimento di fluido dall'interstizio al letto vascolare. Nella terapia di questo stadio, il volume interstiziale è compensato, quindi l'uso dei cristalloidi è più giustificato.

Considera il gruppo di preparati colloidi.

Destrani. I primi colloidi, i loro analoghi iniziarono ad essere usati durante la prima guerra mondiale. Sono sostanze costituite da polimeri del glucosio con un peso molecolare medio di 40.000 (reopolyglukine) e 70.000 (poliglucina) D. L'effetto volemico della poliglucina dura 5-7 ore, reopolyglukin - 1-2 ore. La distruzione a basso peso molecolare (reopolyglukine) ha un pronunciato effetto di disaggregazione. Tutti i destrani sono molto comuni nella CSI a causa del loro basso costo e sono ancora ampiamente utilizzati per inerzia. Hanno un numero di svantaggi, che, prima di tutto, includono un effetto negativo sul sistema di emocoagulazione (provocano e rafforzano la fibrinolisi, inattivano il sesto fattore). Inoltre, non bisogna dimenticare gli effetti negativi di questi farmaci sul parenchima renale ("Destrano di Destrano"). I destrano nel corpo vengono metabolizzati estremamente lentamente, accumulandosi nel sistema reticolo-istiocitario. Le reazioni allergiche (comprese quelle fatali) si verificano abbastanza spesso durante la trasfusione di destrano, e il rischio di ottenere una reazione allergica fatale ai destrani viene valutato dai ricercatori, così come il rischio di morire di appendicite acuta.
indicazioni:mancanza di volume intravascolare (ipovolemia acuta). La reopoliglyukin viene anche utilizzata per i disturbi della microcircolazione di varie origini.
   La dose massima giornaliera di preparati di destrano è di 1000 ml.
preparazioni:poliglucina, reopolyglukin, macrodex, reomacrodex, ecc.

Gelatina e suoi analoghi. Trovato e ampiamente usato. Contengono peptidi con differenti pesi molecolari. L'effetto volemico è inferiore a quello di destrani e dura solo poche ore. In precedenza si pensava che i preparati di gelatina non influissero sul sistema di coagulazione, ma si è scoperto che non era così. La gelatina aumenta il tempo di sanguinamento, peggiora la formazione di coaguli e l'aggregazione piastrinica. Una situazione interessante è emersa anche a causa della minaccia di diffondere, attraverso i preparati di gelatina, l'agente causale dell'encefalopatia spongiforme trasmissibile (rabbia delle mucche), che non viene distrutta dai regimi di sterilizzazione convenzionali.
   L'uso combinato di droghe destrano e gelatina porta allo sviluppo di emorragie, poiché il loro effetto negativo sul sistema di coagulazione si rafforza reciprocamente.
indicazioni:  ipovolemia acuta.
   Non è auspicabile l'uso di preparati di gelatina nelle ultime fasi della gravidanza - quando vengono utilizzati, le lesioni endoteliali, un aumento della permeabilità, un aumento del rilascio di istamina con tutte le conseguenze che ne derivano.
preparazioni:gelatinolo, gemozhel, IFJ.

Preparati di amido idrossietilico (HES). Un gruppo relativamente nuovo di sostituti del sangue colloidale derivati ​​dall'amido amilopectinico (polisaccaride naturale). La molecola HES è costituita da residui di glucosio polimerizzati. I preparati HES danno un pronunciato effetto volemico, la cui durata dipende dal peso molecolare della preparazione e dal grado di sostituzione. Gli HEC non sono tossici, non hanno un marcato effetto negativo sulla coagulazione del sangue (sebbene la loro dose durante l'ipocoagulazione debba essere ridotta) e raramente causano gravi reazioni allergiche.
indicazioni:ipovolemia acuta.
I preparati HES includono: Refortan, Stabizol, HAES-steril, Volekam, ecc.

Sostituti del sangue con un effetto specifico Qui toccherò alcuni farmaci che in qualche modo hanno trovato il loro uso su DHE.

Osmodiuretiki. L'indicazione principale per l'assegnazione a DHE è il gonfiore del cervello. Il mannitolo, una soluzione iperosmolare di alcol esatomico mannitolo, che stimola la diuresi, è comunemente usato. Nel corpo, non viene metabolizzato ed escreto dai reni.
controindicatocon insufficienza renale scompensata, insufficienza cardiaca acuta, shock.
   Una singola dose di soluzione al 20% - 200 - 400 ml. Immettere per 30-60 minuti

Colloidi con effetto disintossicante. Gruppo obsoleto di farmaci a base di polivinilpirrolidone e alcol polivinilico. Rappresentanti tipici: gemodez, neogemodez, polidez. Danno un sacco di effetti collaterali, a partire da gravi reazioni pirogene e termina con il danneggiamento degli organi parenchimali. Attualmente, il loro uso è severamente sconsigliato.

Algoritmo per pratica terapia infusionale su DHE

1. Determinare le indicazioni per l'infusione. La terapia infusionale su DHE, così come ogni altro agente terapeutico, deve essere utilizzata solo secondo indicazioni rigorose. Drip nonne mildronat su loro richiesta non fa parte del compito della NSR.
2. Determinare il luogo dell'IT (sul posto, durante il trasporto).
3. Determinare il volume della terapia per infusione e la sua composizione qualitativa in accordo con i farmaci disponibili e la loro quantità.
4. Determina la velocità di infusione richiesta. In un millilitro di soluzione cristalleale contiene una media di 20 gocce.
5. In accordo con un certo volume e velocità per risolvere il problema dell'accesso vascolare (periferia, centrale, uno o più). Non limitarti mai a un singolo catetere (anche di grande diametro) in caso di shock - c'è il rischio di perdere una vena durante il trasporto.
6. Effettuare l'accesso vascolare (uno o più), per prestare la massima attenzione alla fissazione del catetere.
7. Iniziare la terapia infusionale.
8. Nel processo di infusione rappresentano chiaramente:

• velocità di infusione;
• volume trasfuso;
• la dinamica del paziente,

correttivo in conformità con tutte queste misure terapeutiche.
   9. Quando un paziente è ricoverato in ospedale, fornire informazioni al medico, che riceve il paziente, su quanto, quanto e con quale velocità è stata trasferita al paziente. Rifletti tutte queste informazioni nella scheda di chiamata e nel foglio di accompagnamento.

Condurre la terapia infusionale in determinate situazioni cliniche

Shock ipovolemico (emorragico, traumatico). La terapia infusionale è il trattamento principale per lo shock ipovolemico. Tutte le altre attività (immobilizzazione, anestesia, terapia specifica) sono di secondaria importanza e vengono eseguite solo sullo sfondo di un'infusione adeguata. Un errore comune è prescrivere antidolorifici per shock senza il supporto dell'infusione emodinamica, che spesso porta a un collasso catastrofico di quest'ultimo.
   Per quanto riguarda l'orientamento in termini di volume e velocità dell'infusione nello shock ipovolemico, sono rimasto molto colpito dallo schema dell'American College of Surgeons, in cui il calcolo del volume dell'IT è effettuato sulla base del deficit della BCC. In conformità con questo schema, si distinguono quattro classi di ipovolemia:

La perdita di sangue inferiore al 10% di BCC (meno di 500 ml) non richiede trattamento, è asintomatica.

Clinica.1a classe - la clinica può essere assente o c'è una tachicardia ortostatica. C'è una carenza di fluido nel settore interstiziale.
   Grado 2 - ipotensione ortostatica, ansia, lieve ritardo.
   3 ° grado - ipotensione arteriosa in posizione orizzontale, oliguria, stordimento.
   Grado 4 - grave ipotensione, anuria, stupore e coma.

Ricorda sempre che inoltre il volume  perdita di sangue la velocità  ultima. Una perdita ematica fulminante del 50% di BCC può portare alla morte immediata del paziente a causa dello sviluppo della sindrome del "cuore vuoto". Allo stesso tempo, una perdita di sangue sufficientemente grande, allungata nel tempo, è spesso tollerata abbastanza bene dai pazienti.

La carenza di BCC è approssimativamente calcolata dalla tabella sopra.

Il volume viene reintegrato con preparati cristalloidi e colloidi. Quando si rimborsa un deficit di BCC con preparazioni cristalloidi, il loro volume dovrebbe essere 3-4 volte superiore al deficit stimato di BCC. Quando si usano colloidi, il loro volume dovrebbe essere pari a due terzi o l'intero deficit di BCC. In pratica, viene utilizzato l'uso combinato di colloidi e cristalloidi nel rapporto 1: 1, 1: 2, 1: 3.
   Lo schema di compensazione approssimativo in base alla classe di ipovolemia e alla carenza di BCC è presentato nella tabella.

Nota per il tavolo.  È chiaro che non è necessario parlare di una compensazione completa per la perdita di sangue delle classi 3 e 4 sul DHE in assenza di prodotti sanguigni, tuttavia, il compito del personale del servizio medico di emergenza è quello di stabilizzare al massimo il paziente con le soluzioni disponibili.

Terapia per infusione a basso volume   Negli ultimi anni è diventato molto diffuso proprio tra i lavoratori dei servizi di medicina d'urgenza E questo è comprensibile, dal momento che è proprio la quantità e la velocità della compensazione che è sempre stata problematica per i lavoratori nella fase pre-ospedaliera. L'essenza della terapia per infusione a basso volume è l'uso di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio che, aumentando drasticamente l'osmolarità del plasma, attrae l'acqua nel flusso sanguigno, aiutando così a guadagnare tempo. L'uso di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio nello shock ipovolemico, sia nell'esperimento che nella clinica, ha mostrato i suoi indubbi vantaggi.
   Allo stesso tempo, vengono usate soluzioni colloidali eterogenee (10% destrano-60-70 o idrossietilamido) che aumentano la pressione oncotica plasmatica e quindi hanno un effetto emodinamico. L'uso simultaneo di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio e colloidi si manifesta nell'effetto combinato associato ad un aumento dell'osmolarità plasmatica e della pressione oncotica. Lo scopo di usare colloidi in questa combinazione è di mantenere il volume intravascolare recuperato per un lungo periodo di tempo.
   I principali effetti osservati con l'introduzione del cloruro di sodio ipertonico ai minimi:
   aumenta rapidamente la gittata cardiaca;
   aumenta la perfusione tissutale efficace;
   riduce il rischio di fallimento ritardato di più organi.
   Allo stesso tempo, non bisogna dimenticare i pericoli dell'utilizzo di soluzioni saline. I potenziali pericoli del loro uso comprendono lo sviluppo di uno stato iperosmolare, un effetto inotropico negativo (dovuto alla rapida infusione), aumento della perdita di sangue in caso di sanguinamento non risolto.
La principale differenza di questo metodo è il "principio del basso volume", vale a dire la quantità totale di compensazione liquida per la perdita di sangue dovrebbe essere molte volte inferiore rispetto all'utilizzo di soluzioni cristallotiche isotoniche.

Metodo dell'infusione a basso volume:
  Il volume totale della soluzione di cloruro di sodio ipertonico iniettato deve essere di 4 ml / kg di peso corporeo, vale a dire da 100 a 400 ml;
   la soluzione viene iniettata frazionalmente con un bolo di 50 ml con intervalli brevi (10-20 minuti);
   l'introduzione di soluzione salina è combinata con una soluzione al 10% di destrano-60-70 o con preparati HES;
   l'introduzione di soluzioni viene interrotta quando la normalizzazione della pressione arteriosa, la dinamica emodinamica stabile e altri segni dell'assenza di shock.

Criteri per l'efficacia della terapia infusionale in shock ipovolemico:

1. Aumento e stabilizzazione della pressione arteriosa sistolica a un livello superiore a 100 mm Hg. Art.
2. Diminuzione della frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti / min.
3. Recupero della coscienza (segno di adeguata perfusione cerebrale).
4. Miglioramento della microcircolazione (colore e temperatura della pelle).

Se un paziente con shock ipovolemico presenta insufficienza miocardica (i cui segni possono essere dispnea, rantoli umidi nelle parti inferiori dei polmoni contro una massiva infusione), richiede l'aggiunta di supporto inotropico (dopamina). Vorrei in particolare sottolineare che l'introduzione di farmaci inotropici e vazaktivny è fatta solo dopo almeno parziale rimborso del BCC.

Disidratazione di varia genesi Molto spesso, si deve affrontare la disidratazione isotonica (perdita di acqua e sali in egual misura) durante le infezioni intestinali, vomito indomabile, diarrea, febbre. Di norma, non richiedono un'infusione rapida ad alto volume. Per compensare la carenza di liquido, le soluzioni di cristalloidi vengono solitamente utilizzate in una dose iniziale di 10 ml / kg del peso corporeo del paziente. I preparati colloidali in combinazione con i cristalloidi vengono utilizzati solo con evidenti segni di shock di disidratazione (ipotensione significativa, tachicardia, alterazione della coscienza).

Shock anafilattico richiede una rapida infusione di farmaci cristalloidi in combinazione con l'uso di adrenalina. Di solito vengono versati da 2500 a 4000 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. In combinazione con la cessazione della perdita capillare, che causa adrenalina, la terapia per infusione aiuta a riempire il letto vascolare e stabilizzare l'emodinamica.

Burns. Le gravi ustioni comuni sono accompagnate da grave ipovolemia associata a perdite di fluido dai vasi nell'interstizio a causa di un aumento generalizzato della permeabilità capillare, dell'evaporazione dell'acqua dalla superficie di combustione e della ridistribuzione del fluido nella zona lesa. L'IT inadeguata è una delle cause più frequenti di mortalità per i pazienti ustionati. L'infusione dovrebbe iniziare nella fase preospedaliera e continuare in ambiente ospedaliero. Il primo giorno, solo le soluzioni di cristalloidi sono utilizzate per l'infusione, poiché, a causa di una maggiore perdita di capillari, l'uso di colloidi porta al loro ingresso nell'interstizio con conseguente sviluppo di edema significativo. Si deve usare cautela con l'introduzione di soluzioni di cristalloidi poliionico contenenti potassio - il suo contenuto nel plasma dei pazienti ustionati è aumentato, specialmente in assenza di diuresi adeguata, che può portare rapidamente a iperkaliemia. Per calcolare la quantità di infusione per le ustioni, la formula Parkland è ora generalmente accettata:

Infusione V = 4 x MT x% bruciatura

dove MT è il peso corporeo del paziente.
   Il volume viene calcolato il primo giorno e metà di esso deve essere versato nelle prime sei ore. In base a ciò, un programma di infusione viene costruito nella fase preospedaliera.

Esempio di calcolo:  paziente che pesa 70 kg, brucia l'area del 25% della superficie corporea. Calcolo: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. È necessario versare la metà di questo volume in 6 ore - 3500 ml. Pertanto, per la prima ora, il paziente deve versare 600 ml di giro.

L'anestesia e altre misure per un paziente ustionato vengono eseguite solo dopo l'inizio della terapia infusionale.

Lesione cerebrale traumatica. In assenza di ipovolemia, l'infusione al TBI è limitata solo dal fabbisogno di liquidi giornaliero del paziente. La soluzione di partenza ottimale per la sua implementazione è la soluzione isotonica di cloruro di sodio. L'infusione inizia lentamente, concentrandosi sui parametri emodinamici e sullo stato neurologico del paziente. L'introduzione forzata di liquidi può portare ad un aumento dell'edema cerebrale con tutte le conseguenze che ne derivano; Allo stesso tempo, l'emodinamica instabile in un paziente con TBI non è meno pericolosa in questo senso. Dovrebbe mantenere la pressione arteriosa sistolica nell'intervallo di 120-150 mm Hg. Art., Evitando il sovraccarico di acqua e l'uso di farmaci vazopressornye se necessario.

Pazienti con patologia cardiaca di solito tollerano molto poco il volume di carico (se non hanno l'ipovolemia iniziale). Un'eccezione in cardiologia che richiede una terapia infusionale attiva è l'infarto miocardico del ventricolo destro. In questo caso, solo con l'aiuto di un'infusione è possibile mantenere un'adeguata gittata cardiaca. In tutti gli altri casi, l'introduzione di liquidi in un paziente con anomalie cardiache dovrebbe essere il più limitata possibile. Tutti i farmaci che richiedono l'infusione (nitroglicerina, dopamina, ecc.) Sono diluiti nella quantità minima di solvente. La terapia per infusione in questi pazienti viene effettuata con estrema attenzione, concentrandosi sulle condizioni generali, i parametri emodinamici e l'immagine auscultatoria nei polmoni.

Cometo chetoacidotico e iperosmolare nel diabete mellito. La terapia per infusione in questa condizione nella fase preospedaliera è limitata all'infusione di soluzione di cloruro di sodio isotonico alla velocità di 15-20 ml / min e l'infusione viene continuata durante il trasporto. La quantità totale di infusione deve essere di 500-1000 ml negli adulti e 10 ml / kg nei bambini. Non inserire soda, soluzioni contenenti potassio e insulina.

Errori riscontrati frequentemente durante la terapia infusionale

1. Volume e velocità di infusione insufficienti. Spesso si verifica durante il trattamento dello shock ipovolemico. Porta a inefficienza di infusione, ulteriore destabilizzazione di dinamica haemo e aggravamento di disfunzione multiorgano. Installare sempre il numero di cateteri necessario per un'infusione adeguata!
2. Eccessiva infusione attiva e volume. Prima dell'IT, è necessario valutare sempre il sistema cardiovascolare del paziente per l'insufficienza miocardica. Particolarmente pericoloso è l'eccessiva infusione nei bambini piccoli, che sono sempre più bravi a trasudare che a trasfondere. Il sovraccarico di volume porta ad un aumento dell'insufficienza ventricolare sinistra fino allo sviluppo dell'edema polmonare. Non dimenticare mai il famoso aforisma di rianimazione che la terapia per infusione ha annegato più persone che annegate nella Manica.

Caso clinicoIl paziente M., 47 anni, era in terapia intensiva a causa di una grave lesione concomitante. Il paziente è stato sottoposto a ventilazione meccanica. Il dottore-rianimatore medico, attirando l'attenzione sul CVP basso (0 cm d'acqua. Art.) E un po 'di ipotensione (BP 100/60 mm Hg. Art.), Deciso di aumentare il volume della terapia infusionale, nonostante il fatto che il paziente avesse diuresis sufficiente . Il medico fece un'infusione di 2000 ml di soluzioni di cristalloidi per 1 ora, ma, avendo ricevuto solo un piccolo aumento di CVP (2 cm di acqua. Art.), Il paziente versò altri 2000 ml di cristalloidi per l'ora successiva. Le condizioni del paziente peggiorarono bruscamente e si sviluppò un quadro di insufficienza ventricolare sinistra acuta seguita da edema polmonare. Edema polmonare è stato interrotto, il paziente è stato rimosso dal ventilatore dopo un giorno, l'ulteriore corso della malattia senza peculiarità, con recupero.

L'errore del medico è stato l'orientamento a un indicatore - CVP e ignorando altri segni di adeguata perfusione tissutale, che ha portato a una prescrizione dell'infusione assolutamente irragionevole.

1. Il rifiuto del supporto inotropico nello sviluppo di un paziente con segni di insufficienza cardiaca nel processo di conduzione di una massiva terapia infusionale porta anche allo sviluppo di insufficienza ventricolare sinistra acuta.
2. L'uso di inotropi per riempire almeno parzialmente la BCC porta ad un peggioramento della centralizzazione della circolazione sanguigna, del deterioramento del flusso sanguigno dell'organo e dello sviluppo di insufficienza multiorgano. Prima di tutto, il fegato e i reni sono colpiti.
3. Lo scopo delle soluzioni di glucosio a scopo di infusione porta allo sviluppo di edema intracellulare e insufficiente effetto emodinamico dell'infusione, poiché le soluzioni di glucosio lasciano rapidamente il flusso sanguigno.
4. La nomina di soluzioni colloidali nella sindrome da disidratazione (in assenza di shock) porta ad un ulteriore aggravamento della disidratazione del settore interstiziale.
5. La nomina di alcuni colloidi con il reintegro del BCC con shock ipovolemico porta anche alla disidratazione dello spazio interstiziale.

In conclusione, vorrei sottolineare che la terapia infusionale è l'arma più potente nelle mani di uno specialista con il suo uso competente e tempestivo e spesso determina l'esito ulteriore del decorso della malattia. Pertanto, il rifiuto di farlo allo stadio prehospital in quei casi quando è necessario sembra completamente ingiustificato e criminale. Non tentare mai di gocciolare "a occhio", è irto di infusione sia insufficiente che eccessiva. Valutare e analizzare sempre le condizioni del paziente durante il corso della terapia di infusione.

Shvets A.A. (Conte)

Terapia infusionale

Terapia infusionale - Si tratta di una flebo o iniezione endovenosa o sotto la pelle di farmaci e fluidi biologici per normalizzare l'elettrolito dell'acqua, l'equilibrio acido-base del corpo e la diuresi forzata (in combinazione con farmaci diuretici).

testimonianzaalla terapia infusionale: tutti i tipi di shock, perdita di sangue, ipovolemia, perdita di liquidi, elettroliti e proteine ​​a seguito di vomito indomabile, diarrea intensa, rifiuto di assumere liquidi, ustioni, malattie renali; violazioni del contenuto di ioni di base (sodio, potassio, cloro, ecc.), acidosi, alcalosi e avvelenamento.

controindicazioni  alla terapia di infusione sono insufficienza cardiovascolare acuta, edema polmonare e anuria.

Principi di terapia infusionale

Il grado di rischio di infusione, oltre alla sua preparazione, dovrebbe essere inferiore al risultato positivo atteso dalla terapia per infusione.

L'infusione dovrebbe sempre essere diretta verso risultati positivi. In casi estremi, non dovrebbe appesantire le condizioni del paziente.

È obbligatorio monitorare continuamente le condizioni del paziente e di tutti gli indicatori del corpo durante l'infusione.

Prevenzione delle complicazioni dalla stessa procedura di infusione: tromboflebiti, DIC, sepsi, ipotermia.

Obiettivi della terapia infusionale:  ripristino della BCC, eliminazione dell'ipovolemia, garanzia di un'adeguata gittata cardiaca, conservazione e ripristino della normale osmolarità plasmatica, garanzia di adeguata microcircolazione, prevenzione dell'aggregazione delle cellule del sangue, normalizzazione della funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue.

Distinguere tra fondamentale e correttivo I. t Lo scopo dell'essenziale I. È quello di garantire i bisogni fisiologici del corpo in acqua o elettroliti. La correzione I. è finalizzata a correggere i cambiamenti nell'acqua, nell'elettrolito, nell'equilibrio proteico e nel sangue reintegrando i componenti del volume mancanti (fluido extracellulare e cellulare), normalizzando la composizione e l'osmolarità disturbate degli spazi acquatici, il livello di emoglobina e la pressione osmotica colloidale del plasma.

Le soluzioni per infusione sono divise in cristalloide e colloide. K cristalloideincludere soluzioni di zuccheri (glucosio, fruttosio) ed elettroliti. Possono essere isotonici, ipotonici e ipertonici in relazione all'entità dell'osmolarità normale del plasma. Le soluzioni di zucchero sono la principale fonte di acqua libera (non elettrolitica), e quindi sono utilizzate per sostenere la terapia di idratazione e per correggere la carenza di acqua libera. Il fabbisogno fisiologico minimo per l'acqua è 1200 mlal giorno Le soluzioni elettrolitiche (fisiologiche, Ringer, Ringer-Locke, lactasol, ecc.) Sono utilizzate per sostituire le perdite di elettrolito. La composizione ionica della soluzione fisiologica, le soluzioni di Ringer, Ringer-Locke non corrisponde alla composizione ionica del plasma, poiché i principali sono ioni sodio e cloro e la concentrazione di quest'ultimo supera notevolmente la sua concentrazione nel plasma. Le soluzioni elettrolitiche sono indicate nei casi di perdita acuta di fluido extracellulare, costituita principalmente da questi ioni. Il fabbisogno giornaliero medio di sodio è 85 mEq / m 2   e può essere completamente fornito con soluzioni elettrolitiche. Fabbisogno giornaliero di potassio (51 mEq / m 2 ) Ricostituire le miscele di potassio polarizzate con soluzioni di glucosio e insulina. Applicare soluzione allo 0,89% di cloruro di sodio, soluzioni di Ringer e Ringer-Locke, soluzione di cloruro di sodio al 5%, soluzioni di glucosio al 5-40% e altre soluzioni. Sono somministrati per via endovenosa e sottocutanea, in un getto (quando viene espressa la disidratazione) e gocciolano, in un volume di 10-50 o più ml / kg. Queste soluzioni non causano complicazioni, ad eccezione del sovradosaggio.

Soluzione di cloruro di sodio (0,89%)  isotonico al plasma sanguigno umano e quindi viene rapidamente rimosso dal letto vascolare, aumentando solo temporaneamente il volume del fluido circolante, quindi la sua efficacia nella perdita di sangue e nello shock è insufficiente. Le soluzioni ipertoniche (3-5-10%) vengono utilizzate per via endovenosa ed esternamente. Quando l'applicazione esterna, contribuiscono al rilascio di pus, esibiscono attività antimicrobica, aumento diuresi per via endovenosa e compensare la carenza di ioni sodio e cloro.

La soluzione di Ringer  - soluzione salina multicomponente. Una soluzione in acqua distillata di diversi sali inorganici con concentrazioni mantenute con precisione, come cloruro di sodio, cloruro di potassio, cloruro di calcio e bicarbonato di sodio per stabilizzare il pH della soluzione di pH come componente tampone. Somministrato per via endovenosa alla dose di 500-1000 ml / die. La dose giornaliera totale è fino al 2-6% del peso corporeo.

Soluzioni di glucosio. Soluzione isotonica (5%) - s / c, 300-500 ml; in / in (flebo) - 300-2000 ml / giorno. Soluzioni ipertoniche (10% e 20%) - in / in, una volta - 10-50 ml o gocce fino a 300 ml / giorno.

Soluzione di acido ascorbico  per iniezione In / in - 1 ml di 10% o 1-3 ml di soluzione al 5%. La dose più alta: singola - non più di 200 mg, ogni giorno - 500 mg.

Per compensare la perdita di liquido isotonico (con ustioni, peritonite, ostruzione intestinale, shock settico e ipovolemico), vengono utilizzate soluzioni con composizione elettrolitica vicino al plasma (lattasolo, soluzione di lattato di ratto). Quando si riduce l'osmolarità plasmatica (inferiore a 250 mosm / l) ha usato soluzioni ipertoniche (3%) di cloruro di sodio. Con l'aumento della concentrazione di sodio nel plasma a 130 mmol / l  l'introduzione di soluzioni ipertoniche di cloruro di sodio viene interrotta e vengono prescritte soluzioni isotoniche (lattasolo, soluzione di lattato di birra e soluzioni fisiologiche). Con un aumento dell'osmolarità plasmatica causata da ipernatriemia, vengono utilizzate soluzioni che riducono l'osmolarità plasmatica: prime soluzioni di glucosio al 2,5% e al 5%, quindi soluzioni elettrolitiche ipotoniche e isotoniche con soluzioni di glucosio in un rapporto 1: 1.

Soluzioni colloidali  - Queste sono soluzioni di sostanze altamente molecolari. Contribuiscono alla ritenzione di liquidi nel sangue. Questi includono desttrans, gelatina, amido, così come albumina, proteine, plasma. Usa gemodez, poliglukin, reopolyglukin, reoglyuman. I colloidi hanno un peso molecolare maggiore rispetto ai cristalloidi, che garantisce la loro permanenza più lunga nel letto vascolare. Le soluzioni colloidali sono più veloci del cristalloide, ripristinano il volume del plasma, in relazione al quale sono chiamati sostituti del plasma. Nel suo effetto emodinamico, destrano e soluzioni di amido superano significativamente le soluzioni di cristalloidi. Per ottenere un effetto antishock, è necessaria una quantità significativamente minore di questi media rispetto alle soluzioni di glucosio o elettroliti. Con la perdita di volume del liquido, soprattutto con perdite di sangue e plasma, queste soluzioni aumentano rapidamente l'afflusso venoso al cuore, riempiendo le cavità del cuore, il volume minuto del cuore e stabilizzando la pressione sanguigna. Tuttavia, le soluzioni colloidali più veloci del cristalloide, possono causare un sovraccarico della circolazione sanguigna. Via di somministrazione - per via endovenosa, meno per via sottocutanea e flebo. Dozadestrano totale giornaliero non deve superare 1,5-2 g / kg a causa del rischio di sanguinamento che può verificarsi a seguito di disturbi della coagulazione. A volte ci sono alterazioni della funzione renale (rene del destrano) e reazioni anafilattiche. Possedere la qualità della disintossicazione. Come fonte di nutrizione parenterale, vengono utilizzati in caso di un lungo rifiuto di assunzione di cibo o incapacità di nutrirsi attraverso la bocca. Si usano idrolisi e caseina di sangue (alvezina-neo, poliammina, lipofundina, ecc.). Contengono amminoacidi, lipidi e glucosio.

In caso di ipovolemia acuta e shock, le soluzioni colloidali vengono utilizzate come supporto che ripristina rapidamente il volume intravascolare. Nello shock emorragico, nella fase iniziale del trattamento, la poliglucina o qualsiasi altro destrano con un peso molecolare di 60.000-70.000 viene utilizzata per ripristinare rapidamente il volume circolante del sangue (BCC), che viene versato molto rapidamente in un volume fino a 1 l. Il resto del volume di sangue perso viene sostituito da soluzioni di gelatina, plasma e sangue. Una parte del volume di sangue perso viene compensata dall'introduzione di soluzioni di elettroliti isotonici, preferibilmente una composizione bilanciata proporzionata al volume perso come 3: 1 o 4: 1. In caso di shock associato alla perdita di volume del liquido, è necessario non solo ripristinare il BCC, ma anche soddisfare pienamente il fabbisogno corporeo di acqua ed elettroliti. L'albumina viene utilizzata per correggere i livelli delle proteine ​​plasmatiche.

Principalmente nel trattamento della carenza di liquidi in assenza di perdita di sangue o disturbi di osmolarità, questo volume viene compensato con soluzioni saline bilanciate. Con una moderata carenza di liquidi, vengono prescritte soluzioni elettrolitiche isotoniche (2,5-3,5 l/ giorno). In caso di grave perdita di liquidi, il volume delle infusioni dovrebbe essere significativamente maggiore.

Volume del fluido di infusione.  C'è una semplice formula proposta da L. Denis (1962):

durante la disidratazione del 1 ° grado (fino al 5%) - 130-170 ml / kg / 24 ore;

Il 2o grado (5-10%) - 170-200 ml / kg / 24 h;

3 ° grado (\u003e 10%) - 200-220 ml / kg / 24 h.

Il calcolo del volume totale di infusi al giorno viene effettuato come segue: una quantità di fluido uguale alla riduzione del peso (carenza idrica) viene aggiunta al fabbisogno fisiologico correlato all'età. Inoltre, per ogni kg di peso corporeo, vengono aggiunti 30-60 ml per coprire le perdite di corrente. A ipertermia e temperatura ambiente elevata, aggiungere 10 ml di infusi per ciascun grado di temperatura corporea superiore a 37 °. Il 75-80% del volume totale del fluido calcolato viene iniettato per via endovenosa, il resto viene somministrato sotto forma di bevanda.

Calcolo del volume della terapia quotidiana di infusione: metodo universale:(Per tutti i tipi di disidratazione).

volume =   necessità quotidiana + perdite patologiche + carenza.

Necessità quotidiana -   20-30 ml / kg; a temperature ambiente superiori a 20 gradi

Per ogni grado +1 ml / kg.

Perdite patologiche:

Vomito - circa 20-30 ml / kg (è meglio misurare il volume delle perdite);

Diarrea - 20-40 ml / kg (è meglio misurare il volume delle perdite);

Paresi dell'intestino - 20-40 ml / kg;

Temperatura - +1 grado = + 10 ml / kg;

BH più di 20 al minuto - + 1 respiro = + 1 ml / kg ;

Il volume di scarico dal drenaggio, sonda, ecc;

Poliuria: la diuresi supera il fabbisogno giornaliero individuale.

la disidratazione:  1. Elasticità della pelle o turgore; 2. Il contenuto della vescica; 3. Peso corporeo.

Esame fisiologico: l'elasticità della pelle o del turgore è una misura approssimativa della disidratazione:< 5% ВТ - не определяется;

5-6% - turgore cutaneo facilmente riducibile;

6-8% - riduzione significativa del turgore cutaneo;

10-12% - la piega cutanea rimane al suo posto;

Soluzione Metrogil.Ingredienti: metronidazolo, sodio cloruro, acido citrico (monoidrato), sodio idrogeno fosfato anidro, acqua d / i. Farmaco antiprotozoico e antimicrobico derivato dal 5-nitroimidazolo. In / nell'introduzione del farmaco è mostrato in infezioni gravi, così come in assenza della possibilità di prendere il farmaco all'interno.

Adulti e bambini sopra i 12 anni - nella dose iniziale di 0,5-1 g di flebo endovenoso (durata dell'infusione - 30-40 min) e poi ogni 8 ore a 500 mg ad una velocità di 5 ml / min. Con una buona portabilità dopo le prime 2-3 infusioni, vengono trasferiti a un'iniezione a getto. Il corso del trattamento è di 7 giorni. Se necessario, su / nell'introduzione continuare per un tempo più lungo. La dose massima giornaliera è di 4 g. Secondo le indicazioni, viene effettuata una transizione a supporto dell'ingestione in una dose di 400 mg 3 volte / die.

A medicine emostatiche  comprendono crioprecipitato, complesso protrombinico, fibrinogeno. Il crioprecipitato contiene una grande quantità di globulina antiemofilica (fattore VIII della coagulazione) e fattore di von Willebrand, oltre a fibrinogeno, fattore di stabilizzazione della fibrina XIII e impurità di altre proteine. Farmaci prodotti in sacchetti di plastica o in bottiglie in forma congelata o secca. Il fibrinogeno ha un uso limitato: è indicato per il sanguinamento causato da una deficienza di fibrinogeno.

Mexidol è uno dei migliori farmaci usati in una vasta gamma di malattie. Particolarmente bene questo farmaco si è dimostrato nel trattamento del VSD. Questa è una droga domestica. È apparso nel 1996 e nel 2003 ha iniziato ad essere utilizzato dagli equipaggi delle ambulanze. Su come pungere Mexidol per via intramuscolare per trovare informazioni non è così facile. Sebbene la procedura in sé non causi problemi.

È considerato uno degli antiossidanti più sicuri. Ha un'azione antihypoxic, membrana-protettiva. Aumenta la resistenza del corpo allo stress in generale. Questo è un analogo di Armadin e Glisised.

La soluzione di fiala da 1 ml di Mexidol contiene 50 mg di etilmetilidrossipiridina succinato.  Molti pazienti dall'assunzione intramuscolare di questo farmaco interrompono la mancanza di informazioni su come allevare Mexidol. Le informazioni ufficiali indicano che, con il metodo di somministrazione per infusione, il farmaco deve essere diluito con una soluzione allo 0,9%. Il cloruro di sodio è usato come agente collaterale.

A proposito del metodo intramuscolare non dice nulla. Iniezioni intramuscolari senza supervisione qualificata dal medico curante possono portare a complicazioni (ascessi, infiltrati). Molto spesso, viene presa la decisione di sottoporsi a un trattamento nella clinica o nell'ospedale distrettuale. Inoltre, il trattamento con Mexidol può essere effettuato in una clinica privata. È importante solo che il medico abbia precedentemente trattato questo farmaco.

Messidol puntura per via intramuscolare, ad esempio, con una forma lieve di malattie infiammatorie della cavità addominale. Mexidol, quando somministrato per via intramuscolare, non viene miscelato con altri agenti. In questo caso, non viene utilizzata alcuna soluzione fisiologica. Una singola dose per la somministrazione intramuscolare non è superiore a 5 ml. Può essere inserito più volte durante il giorno. Le forme di amministrazione giornaliere e una tantum dovrebbero essere coordinate con uno specialista.

La maggior parte dei pazienti è interessata a come allevare Mexidol. Il farmaco viene diluito solo con il metodo di somministrazione per infusione.. Il cloruro di sodio è usato per questo. Propriamente la droga è molto semplice. Mexidol viene generalmente somministrato al paziente nelle prime ore dopo il ricovero. In questo caso, i medici hanno iniettato per via intramuscolare Mexidol. Il numero richiesto e la frequenza di applicazione sono determinati dal medico curante. Di solito, il dosaggio varia da 50 mg. fino a 400 mg. una volta. O da 50 mg. fino a 900 mg. al giorno La durata della divisione nel corpo raggiunge un massimo di 4 ore.

L'iniezione intramuscolare di Mexidol viene prescritta durante la fase di sottocompensazione. I medici sanno che l'effetto sulla corteccia cerebrale non si verifica, quindi Mexidol viene anche usato nel trattamento dell'epilessia. È prescritto quando è necessario ridurre la dose di farmaci popolari. Il trattamento con Mexidol si è rivelato estremamente efficace in questi casi.

Nonostante il fatto che Mexidol sia prescritto da esperti in caso di intossicazione alcolica del corpo del paziente, non deve essere consumato contemporaneamente a bevande contenenti alcol o altre forme di alcol. Può essere preso solo dopo aver consultato uno specialista. La compatibilità di Mesidol con l'alcol può portare allo sviluppo di patologie e altri effetti collaterali. Inoltre, Mexidol riduce l'effetto dell'uso di bevande contenenti etile, ma sicuramente non dovrebbe essere considerato una panacea. Non elimina gli effetti negativi dell'alcol. Non puoi usarlo ogni volta che "vai" per alleviare la condizione al mattino.

Mexidol è anche prescritto in compresse. La dose giornaliera è calcolata esclusivamente individualmente. Varia da 375-750 mg. La dose massima ammissibile del farmaco - 800 mg al giorno, che corrisponde a 6 compresse. Controindicazioni all'uso di Mexidol sono disturbi acuti del fegato. In questo caso, prescrivi Glycesed.

In ogni caso, se confrontato con la forma di prescrizione in compresse, l'iniezione intramuscolare di Mexidol è considerata più efficace da specialisti specializzati rispetto alle compresse. Mexidol con iniezione intramuscolare ha un effetto positivo stabilizzante sulla memoria. I pazienti percepiscono meglio gli eventi attuali. Il farmaco migliora la concentrazione, aiuta nella percezione. Molti pazienti registrano una diminuzione del mal di testa.