Инфузионни препарати, използвани в болничните отделения. Инфузионен метод на приложение

)

метод за възстановяване на обема и състава на извънклетъчното и вътреклетъчното водно пространство на тялото, използвайки парентерална течност.

Показания към А. Т. са дефицитът на обем течност, който възниква при загуби на вода и електролити, плазма и кръв; промени в осмоларитета, дефицита или излишъка на отделните компоненти на плазмения обем. И. Т. Прилагат се при тежки увреждания, хиповолемичен шок, болести, които следват треска, повръщане, диария, изобилно изпотяване и значителни нарушения на водния и електролитен баланс, както и при невъзможност за използване на ентерален начин на усвояване на вода и хранителни вещества.

Като противопоказания към А. Т. Възможността за компенсиране на дефицит на течен ентерален начин, алергични и анафилактични реакции към различни инфузии служат.

Разграничаване между основен и коригиращ I. т. Целта на основните I. т. Е да се осигурят физиологичните нужди на организма във вода или електролити. Коригираща I. има за цел да коригира промените във водата, електролита, протеиновия баланс и кръвта чрез попълване на липсващите обемни компоненти (извънклетъчна и клетъчна течност), нормализиране на нарушения състав и осмоларност на водните пространства, ниво на хемоглобина и колоидно осмотично налягане на плазмата.

Инфузионните разтвори се разделят на кристалоидни и колоидни. Кристалоидите включват разтвори на захари (глюкоза, фруктоза) и електролити. Те могат да бъдат изотонични, хипотонични и хипертонични по отношение на величината на нормалната осмоларност на плазмата, равна на 280-290 mosmol / l, Захарни разтвори са основният източник на свободна (неелектролитна) вода и затова се използват за поддържане на хидратираща терапия и за коригиране на недостига на свободна вода. Минималната физиологична нужда от вода е 1200 млна ден Средно дневно изискване за вода за лице с тегло 70 кги повърхността на тялото 1.7 m 2приблизително равна на 2,5 л.

Електролитни разтвори (физиологични, Ringer, Ringer-Locke, лактазол и др.) Се използват за заместване на загубите на електролити. Йонният състав на физиологичен разтвор, Рингер, Рингер-Локк разтвор не съответства на йонния състав на плазмата, тъй като основните са натриеви и хлорни йони, които значително надвишават неговата концентрация в плазмата. Електролитни разтвори са показани при остра екстрацелуларна течност, състояща се главно от тези йони. Средно дневното изискване за натрий е 85 mEq / m 2и могат да бъдат напълно снабдени с електролитни разтвори. Дневна нужда от калий (51. \\ T mEq / m 2) Попълнете поляризиращите калиеви смеси с разтвори на глюкоза и инсулин. Основното решение, което осигурява дневната нужда от вода и основни електролити е Hartig, съдържащ Na + - 45 mEq / l, К + - 25 mEq / лMg 2+ - 5 mEq / lCl - - 45 mEq / lацетат - 20 mEq / l, - 10 mEq / lкакто и 5% разтвор на глюкоза или 5% разтвор на сорбитол. За да се компенсира загубата на изотонична течност (с изгаряния, перитонит, чревна обструкция, септичен и хиповолемичен шок), се използват разтвори с електролитен състав в близост до плазмата (лактазол, разтвор на звънене-лактат).

За колоидните разтвори са включени желатин, както и протеин, плазма. Колоидите имат по-голямо молекулно тегло от кристалоидите, което осигурява по-дълъг престой в съдовото легло. Колоидните разтвори по-бързо от кристалоида възстановяват плазмения обем, във връзка с което те се наричат ​​плазмени заместители. В своя хемодинамичен ефект декстран и нишестени разтвори значително надвишават кристалоидните разтвори. За постигане на антишоков ефект е необходимо значително по-малко количество от тези среди в сравнение с разтвори на глюкоза или електролити. При загуба на обем на течността, особено при загуба на кръв и плазма, тези разтвори бързо увеличават венозния приток към сърцето, като запълват кухините на сърцето, минималния обем на сърцето и се стабилизират. Въпреки това, колоидните разтвори по-бързо от кристалоид, могат да предизвикат претоварване на кръвообращението. Общият дневен декстран не трябва да надвишава 1,5-2 g / kg  поради риск от кървене, което може да възникне в резултат на нарушения на коагулацията. Понякога има нарушена бъбречна функция (декстран) и анафилактични реакции.

В случаи на остра хиповолемия и шок, колоидни разтвори се използват като среда, която бързо възстановява интраваскуларния обем. При хеморагичен шок, в началния етап на лечение, полиглюцин или друг декстран с молекулно тегло 60 000–70 000 се използва за бързо възстановяване на циркулиращия кръвен обем (BCC), който се излива много бързо в обем до 1 л, Останалата част от загубения кръвен обем се заменя с разтвори, плазма и кръв. Част от загубения кръвен обем се компенсира чрез въвеждането на изотонични електролитни разтвори, за предпочитане балансиран състав, пропорционален на загубения обем като 3: 1 или 4: 1. В случай на шок, свързан със загубата на обем на течността, е необходимо не само да се възстанови BCC, но и да се задоволят напълно нуждите на организма от вода и електролити.

Остро понижение на плазмената концентрация на албумин при масивна загуба на кръв, сепсис, обширни изгаряния, след плазмофереза ​​и при други състояния води до намаляване на колоидното осмотично налягане и плазмения обем. Албуминът се използва за коригиране на нивата на плазмените протеини.

Главно в лечението на дефицит на течност при липса на кръвна загуба или нарушения на осмоларитета, този обем се заменя с балансирани солни разтвори. При умерен дефицит на течности се предписват изотонични електролитни разтвори (2.5-3.5 л/ ден). В случай на тежка загуба на течност, обемът на инфузиите трябва да бъде значително по-голям.

При намаляване на плазмения осмоларитет (под 250 ° С) mosm / l) прилагат хипертонични (3%) разтвори на натриев хлорид, които се прилагат интравенозно с намаляваща скорост под постоянния контрол на концентрацията на натрий в плазмата. С повишаване на плазмената натриева концентрация до 130 mmol / l  въвеждането на хипертонични разтвори на натриев хлорид се прекратява и се предписват изотонични разтвори (лактазол, звънене-лактат и физиологични разтвори). С увеличаване на плазмения осмоларитет, причинен от хипернатриемия, се използват разтвори, които намаляват осмоларността на плазмата: първо 2,5% и 5% глюкозни разтвори, след това хипотонични и изотонични електролитни разтвори с разтвори на глюкоза в съотношение 1: 1. За ускорено отстраняване на излишната вода се използва натриев лазикс.

Важни показатели за ефективността на И. Т. Т. са честотата на пулса, стойността на кръвното налягане и централното венозно налягане (ЦВТ). Интравенозните инфузии се извършват, докато СVР достигне горната граница на нормата (100-120 mm вода статия) .. Превишаването на това ниво на CVP може да предизвика развитие на белодробен оток. При загуба на кръв, съставът на инфузионните среди (кристалоиди, колоиди и кръв) трябва да бъде такъв, че да се поддържа на ниво от около 30%.

Най-често А. Т. Извършва с венепункция (Венопункция) в лакътния завой. Това може да доведе до навлизане на разтвора в подкожната тъкан, поява на тромбофлебит, поради което не е необходимо да се въвеждат концентрирани разтвори, както и калиеви препарати, които дразнят стената на вената. Препоръчително е мястото на пункция да се промени след 48 з  или по-рано с признаци на тромбофлебит.

Основните недостатъци на венозния участък, последвани от катетеризация на горните или долните кухи вени, са чести рани и вени, които рязко ограничават продължителността на катетъра в съдовете.

Подкожната, вътрешната и горната вена кава създава оптимални условия за поведението на I. т. За дълго време. При реанимация този път осигурява висока степен на инфузия, без да се ограничава въвеждането на инфузионна среда. Създават се условия за активно поведение на пациента, за него е по-лесно. Вероятността от тромбоза и инфекция при спазване на правилата за асептични и катетърни грижи е минимална, чести усложнения от този метод са паравазалните хематоми, хидроторакс.

Катетеризацията на пъпната вена и интрабургичните инфузии се използват главно за интраорнично приложение, например в случай на остра чернодробна недостатъчност.

Интраорталните инфузии след перкутанна катетеризация на бедрената артерия (според Seldinger) се използват за подобряване на регионалния кръвен поток и прилагане на лекарства към съдовете на коремните органи (например, цитостатични лекарства за остър панкреатит).

Подкожната инфузионна среда се използва рядко. Допуска се въвеждането само на изотонични физиологични разтвори и разтвори на глюкоза. Количеството инжекция на ден не трябва да надвишава 1,5 л.

усложнения  инфузионната терапия може да бъде свързана с технически грешки (, увреждане на съседните органи и тъкани, тромбофлебит, сепсис), както и поради промени в хомеостазата (вода с прекомерен прием на течности, с прекомерен прием на сол, поради разреждане, причинено от продължително интензивно прилагане на изотоничен разтвор). натриев хлорид;

Инфузионна терапия (Латинска инфузия на инфузията, инжектиране; лечение на гръцки. Therapeia) - метод за възстановяване на обема и състава на извънклетъчното и вътреклетъчното водно пространство на тялото чрез парентерално приложение на течност.

Показания за   инфузионна терапияима недостиг на течност, дължаща се на загуба на вода и електролити, плазма и кръв; промени в осмоларитета, дефицита или излишъка на отделните компоненти на плазмения обем.   Инфузионна терапияизползва се при тежки наранявания, хиповолемичен шок, заболявания, придружени от треска, повръщане, диария, обилно изпотяване и значителни нарушения на водния и електролитен баланс, както и невъзможността да се използва ентералната абсорбция на вода и хранителни вещества.

Противопоказания към   инфузионна терапияосигуряват възможност за компенсиране на липсата на ентерални, алергични и анафилактични реакции към различни инфузионни разтвори.

Разграничете основния и корективния   инфузионна терапия, Предназначение на основата   инфузионна терапияе да осигури физиологичните нужди на организма във вода или електролити. Коригираща I. има за цел да коригира промените във водата, електролита, протеиновия баланс и кръвта чрез попълване на липсващите обемни компоненти (извънклетъчна и клетъчна течност), нормализиране на нарушения състав и осмоларност на водните пространства, ниво на хемоглобина и колоидно осмотично налягане на плазмата.

Инфузионните разтвори се разделят на кристалоидни и колоидни. Кристалоидите включват разтвори на захари (глюкоза, фруктоза) и електролити. Те могат да бъдат изотонични, хипотонични и хипертонични по отношение на величината на нормалната осмоларност на плазмата, равна на 280-290 mosmol / l, Захарни разтвори са основният източник на свободна (неелектролитна) вода и затова се използват за поддържане на хидратираща терапия и за коригиране на недостига на свободна вода. Минималната физиологична нужда от вода е 1200 млна ден Средно дневно изискване за вода за лице с тегло 70 кги повърхността на тялото 1.7 m 2приблизително равна на 2,5 л.

Електролитни разтвори (физиологични, Ringer, Ringer-Locke, лактазол и др.) Се използват за заместване на загубите на електролити. Йонният състав на солевия разтвор Рингер, Рингер-Локк не съответства на йонния състав на плазмата, тъй като основните са натриеви и хлорни йони, а концентрацията на последната значително надвишава нейната концентрация в плазмата. Електролитни разтвори са показани в случаи на остра загуба на извънклетъчна течност, състояща се главно от тези йони. Средно дневното изискване за натрий е 85 mEq / m 2и могат да бъдат напълно снабдени с електролитни разтвори. Дневна нужда от калий (51. \\ T mEq / m 2) Попълнете поляризиращите калиеви смеси с разтвори на глюкоза и инсулин. Основното решение, което осигурява дневната нужда от вода и основни електролити е хипотоничният разтвор на Hartig, съдържащ Na + - 45 mEq / l, К + - 25 mEq / лMg 2+ - 5 mEq / lCl - - 45 mEq / lацетат - 20 mEq / l, - 10 mEq / lкакто и 5% разтвор на глюкоза или 5% разтвор на сорбитол. За да се компенсира загубата на изотонична течност (с изгаряния, перитонит, чревна обструкция, септичен и хиповолемичен шок), се използват разтвори с електролитен състав в близост до плазмата (лактазол, разтвор на звънене-лактат).

Колоидните разтвори включват декстрани, желатин, нишесте, както и албумин, протеин, плазма. Колоидите имат по-голямо молекулно тегло от кристалоидите, което осигурява по-дълъг престой в съдовото легло. Колоидните разтвори по-бързо от кристалоида възстановяват плазмения обем, във връзка с което те се наричат ​​плазмени заместители. В своя хемодинамичен ефект декстран и нишестени разтвори значително надвишават кристалоидните разтвори. За постигане на антишоков ефект е необходимо значително по-малко количество от тези среди в сравнение с разтвори на глюкоза или електролити. При загуба на обем на течността, особено при загуби в кръвта и плазмата, тези разтвори бързо увеличават венозния приток към сърцето, запълвайки кухините на сърцето, минималния обем на сърцето и стабилизирайки кръвното налягане. Въпреки това, колоидните разтвори по-бързо от кристалоид, могат да предизвикат претоварване на кръвообращението. Общата дневна доза декстран не трябва да надвишава 1,5-2 g / kg  поради риск от кървене, което може да възникне в резултат на нарушения на коагулацията. Понякога има нарушена бъбречна функция (декстран бъбрек) и анафилактични реакции.

В случаи на остра хиповолемия и шок, колоидни разтвори се използват като среда, която бързо възстановява интраваскуларния обем. При хеморагичен шок, в началния етап на лечение, полиглюцин или друг декстран с молекулно тегло 60 000–70 000 се използва за бързо възстановяване на циркулиращия кръвен обем (BCC), който се излива много бързо в обем до 1 л, Останалата част от загубения кръвен обем се заменя с желатин, плазма и кръвни разтвори. Част от загубения обем на кръвта се компенсира чрез въвеждането на изотонични електролитни разтвори, за предпочитане балансиран състав, пропорционален на загубения обем като 3: 1 или 4: 1.При шок, свързан със загубата на обем на течността, е необходимо не само да се възстанови БКК, но и напълно да се задоволят нуждите на организма от вода. и електролити.

Остро понижение на плазмената концентрация на албумин при масивна загуба на кръв, сепсис, обширни изгаряния, след плазмофереза ​​и при други състояния води до намаляване на колоидното осмотично налягане и плазмения обем. Албуминът се използва за коригиране на нивата на плазмените протеини.

Основният фактор при лечението на дефицит на течности при липса на кръвна загуба или нарушения на осмоларитета е заместването на този обем с балансирани солни разтвори. При умерен дефицит на течности се предписват изотонични електролитни разтвори (2.5-3.5 л/ ден). В случай на тежка загуба на течност, обемът на инфузиите трябва да бъде значително по-голям.

При намаляване на плазмения осмоларитет (под 250 ° С) mosm / l) прилагат хипертонични (3%) разтвори на натриев хлорид, които се прилагат интравенозно с намаляваща скорост под постоянния контрол на концентрацията на натрий в плазмата. С повишаване на плазмената натриева концентрация до 130 mmol / l  въвеждането на хипертонични разтвори на натриев хлорид се прекратява и се предписват изотонични разтвори (лактазол, звънене-лактат и физиологични разтвори). С увеличаване на плазмения осмоларитет, причинен от хипернатриемия, се използват разтвори, които намаляват осмоларността на плазмата: първо 2,5% и 5% глюкозни разтвори, след това хипотонични и изотонични електролитни разтвори с разтвори на глюкоза в съотношение 1: 1. За ускорено отстраняване на излишната вода се използва натриев лазикс.

Важни показатели за изпълнение   инфузионна терапияса честотата на пулса, кръвното налягане и централното венозно налягане (CVP). Интравенозните инфузии се извършват, докато СVР достигне горната граница на нормата (100-120 mm вода статия) .. Превишаването на това ниво на CVP може да предизвика развитие на белодробен оток. При загуба на кръв, съставът на инфузионните среди (кристалоиди, колоиди и кръв) трябва да бъде такъв, че да поддържа хематокрита на ниво от около 30%.

Най-често   инфузионна терапияизвършена от венепункция  в коляното. Това може да доведе до навлизане на разтвора в подкожната тъкан, поява на тромбофлебит, поради което не е необходимо да се въвеждат концентрирани разтвори, както и калиеви препарати, които дразнят стената на вената. Препоръчително е мястото на пункция да се промени след 48 з  или по-рано, когато се появяват знаци тромбофлебит.

Перкутанната пункция на вените на ръката с въвеждането на микрокатетер в тях осигурява достатъчна подвижност на крайника и значително повишава надеждността на въвеждането на средата. Въпреки това малкият диаметър на катетъра не позволява масови инфузии. В допълнение, тромбофлебит се появява бързо.

Основните недостатъци на венозния участък, последвани от катетеризация на горната или долната вена кава, са честа инфекция на раната и венозната тромбоза, която рязко ограничава продължителността на катетъра в съдовете.

Перкутанната катетеризация на субклавиалната, вътрешната вратна и горната вена създава оптимални условия за   инфузионна терапияза дълго време. При реанимация този път осигурява висока степен на инфузия, без да се ограничава въвеждането на инфузионна среда. Създават се условия за активно поведение на пациента, улеснява се грижата за него. Вероятността за тромбоза и инфекция при спазване на правилата за асептични и катетърни грижи е минимална, честото усложнение на този метод са паравазалните хематоми, хемопневмоторакс, хидроторакс.

Катетеризацията на пъпната вена и интрабургичните инфузии се използват главно за интраорнично приложение, например в случай на остра чернодробна недостатъчност.

Интраорталните инфузии след перкутанна катетеризация на бедрената артерия (според Seldinger) се използват за подобряване на регионалния кръвен поток и прилагане на лекарства към съдовете на коремните органи (например, цитостатични лекарства за остър панкреатит).

Подкожната инфузионна среда се използва рядко. Допуска се въвеждането само на изотонични физиологични разтвори и разтвори на глюкоза. Количеството инжекция на ден не трябва да надвишава 1,5 л.

усложнения инфузионната терапия може да бъде свързана с технически грешки (хематом, увреждане на съседни органи и тъкани, тромбофлебит, емболия, сепсис), както и поради промени в хомеостазата (интоксикация с вода с прекомерен прием на течности, анасарка с прекомерно приемане на сол, ацидоза, дължаща се на разреждане, поради продължително интензивно приложение на изотоничен разтвор на натриев хлорид, прекомерно хемодилиране със значително намаляване на концентрацията на протеини, хемоглобин и фактори на кръвосъсирването и др.).

Специфични усложнения   инфузионна терапияса хипертермия, реакции при въвеждане на студени разтвори, пирогени, бактериално замърсени среди, анафилактичен шок, предозиране на отделни йони. Понякога може да има претоварване на десния кръг на кръвообращението, което води до белодробен оток.

Библиография:.  Хомеостаза, изд. PD Хоризонтов, с. 186, М., 1981; Журавлев В.А., Сведенцов Е.П. и Сухоруков В.П. Трансфузиологични операции, М., 1985; Малишев В.Д. Интензивна терапия на остри водо-електролитни нарушения, М., 1985; Hartig V. Съвременна инфузионна терапия, парентерално хранене, транс. с него., М., 1982, библиогр.; Schuster X.P. Шок: възникване, разпознаване, контрол, лечение, транс. с него., М., 1981.

Уважаеми колеги, в тази статия бих искал да отразя основните принципи на провеждане на инфузионна терапия (ИТ) на доболничния етап от гледна точка на анестезиолога-реаниматолога.

В компресирана форма ще разгледаме физиологичната основа на инфузионната терапия, най-често срещаната в практиката на SMP, инфузионна среда, индикации за IT, провеждане на IT в някои специални случаи. Извинявам се за възможното изобилие на някои схеми и формули (опитах се да ги намаля, колкото е възможно), но в дълбокото си убеждение именно разбирането на основите на ИТ гарантира неговото правилно прилагане.

Така инфузионната терапия е парентерална терапия с течност, чиято основна цел е да възстанови и поддържа обема и качеството на течността във всички водни пространства на тялото.

Малко физиология и физика

Да започнем с физиологията на метаболизма на водата. Трябва ясно да се разбере, че цялата вода на човешкото тяло е концентрирана в няколко сектора, обменът между които се регулира от законите на осмозата. По-долу е представена опростена диаграма.

Общото количество вода при хората намалява с възрастта (при новородено е 80% от МТ). Вътреклетъчната течност е основната част от протоплазмата. Екстрацелуларната течност включва интраваскуларния сектор (който е най-важен за нас по отношение на ИТ) и интерстициалния сектор. Извънклетъчният сектор също е изолиран (течност вътре в стомашно-чревния тракт, ставни кухини, плеврална кухина и т.н.), но аз умишлено не го включих в схемата, за да опростя последния. Дневната нужда от вода при възрастни е средно 2-3 литра (при липса на повишена консумация от тялото - физическа работа, например). Течността обикновено се екскретира през бъбреците (3/5 от всички екскретирани течности), през храносмилателния тракт (1/5) и през кожата (също 1/5). Количеството на отделената от бъбреците урина зависи преди всичко от обема на извънклетъчната течност, поради което диурезата при реанимация традиционно се счита за маркер за периферна перфузия.

За нас е много важно и такова нещо като обем на циркулиращата кръв (BCC)което е:
   за мъже, 70 ml / kg;
   за жени - 60 ml / kg.

Кръвта през съдовете (обикновено извън точките на разклоняване) протича в ламинарен поток, което означава, че всички нейни закони се отнасят за него. По-специално, законът на Поасей е много важен за нас:

Q - поток

От формулата следва, че вискозитетът на флуида, радиусът на напречното сечение на тръбата и нейната дължина имат основно значение за потока. Имайте предвид, че налягането е само една от променливите на формулата на потока. Това предполага, че използването само на налягане (BP, CVP, DZLK ....) като индикатор, характеризиращ перфузията, е фундаментално погрешно.
   От основно значение за нас е и зависимостта на потока от диаметъра и дължината на тръбата. Моля, обърнете внимание, че чрез намаляване на диаметъра на тръбата с 2 пъти, дебитът през него намалява с 16 пъти! Увеличаването на дължината на тръбата също влияе отрицателно на скоростта на потока през нея.
   Вискозитетът също допринася значително за скоростта на потока. За кръвта основният индикатор, който опростява вискозитета му, е хематокрит. В тази връзка, трябва да се помни, че оптималният хематокрит в този аспект е 0,30. Също така, вискозитетът на разтворите трябва да се вземе предвид при избора на кристалоиди и колоиди - последните имат по-голям вискозитет и следователно по-бавно се преливат, като всички останали условия са равни.

Оборудване и съдов достъп

Към днешна дата, основните методи за доставяне на инфузионни среди в кръвния поток са интравенозни и интравенозни. Преливането на разтвори в артерията, да не говорим за тяхното подкожно приложение, е от исторически интерес. Различни производители произвеждат различни системи за инфузии, периферни и централни венозни катетри, игли за вътрекостни инфузии. Разгледайте основните практически аспекти на техния избор.

Системи за IV инфузии , Има едно правило - колкото по-дълга е системата, толкова по-нисък е потокът през него. Възможно е да се повиши резервоара с разтвор над нивото на тялото, като по този начин се повиши налягането и съответно потокът, но възможността за тази маневра в машината NSR е ограничена, трябва да се разбира.

Резервоари за инфузионни среди. Тук се връщаме към един болен обект за вътрешно здравеопазване - продължаваме широкото използване на разтвори в стъклени съдове, което не само увеличава теглото на контейнера и увеличава риска от неговото увреждане, но и увеличава вероятността от различни видове реакции, свързани с влизането на пациента в кръвния поток. , липид А, чиито разтвори често са замърсени по време на тяхното получаване. Решенията в пластмасови торбички са леки, мобилни и много удобни за използване в практиката на SMP. С масивната ИТ е възможно да се излее от такива торбички, като се постави под тялото на пациента (разбира се, като същевременно се пълни напълно капковата система, за да се избегне въздушната емболия).

катетри , Периферните катетри се предлагат в различни диаметри. Трябва да сте наясно с планираната скорост и обем на инфузията и в съответствие с това да изберете диаметъра на катетъра. Не забравяйте, че скоростта на инфузия се определя от диаметъра на най-тясната част на системата за интравенозна инфузия; като правило тази част е катетър. Диаметърът на вената и нейната анатомична принадлежност (периферна или централна) не играят никаква роля в скоростта на инфузията, ако проходимостта на вените е нормална. Освен това, чрез централния венозен катетър, поради по-голямата си дължина в сравнение с периферната, скоростта на инфузия (със същия диаметър на катетрите) ще бъде по-ниска. Всичко гореизложено предполага, че катетеризацията на централната вена за "увеличаване на скоростта на инфузия", с възможност за инсталиране на периферен катетър с голям диаметър, прилича на напълно неоправдана инвазивна манипулация, която може да доведе до множество животозастрашаващи усложнения в условията на DGE.

Цветната маркировка на периферния катетър отразява нейния диаметър:

Скоростта на потока през катетрите с различни диаметри, ml / min:

Централните венозни катетри обикновено имат подобна структура; Диаметърът им е значително по-нисък. Те могат да се произвеждат както сами по себе си, така и като част от различни комплекти за катетеризация на централни вени. Последният вариант е най-удобен.

Игли за интраоснозна инфузия , Наскоро интраосезният достъп става все по-популярен, превръщайки се в метод на избор за пациенти на DHE с недостъпни периферни вени. Тази тема беше обсъдена на нашия уебсайт. Независимо от факта, че вътрекостният достъп е напълно възможно да се направи обикновена игла с мандрен (например дебела спинална игла), все още е по-удобно да се използват специални устройства за тази цел.

Скоростта на инфузия за вътрешносезонен достъп зависи също от диаметъра на използваната игла.

Изборът на съдов достъп в условията на DHE трябва да се подхожда много внимателно. В присъствието на нормална периферна венозна мрежа трябва да се ограничи до инсталирането на периферни катетри (един или повече). Липсата на развита подкожна венозна мрежа, когато достъпът до периферните вени е или напълно отсъстващ или недостатъчен за инсталиране на достатъчен брой катетри с необходимия диаметър, с абсолютни индикации за ИТ, изисква вътрекостен или централен венозен достъп. Въпреки това, поради значителния брой усложнения, катетеризацията на централните вени в доболничните условия трябва да се избягва. Не забравяйте за външната вратна вена!

Инфузионна среда

Препаратите, използвани за ИТ, се наричат ​​инфузионна среда. Ние няма да се отклоняваме от традиционното разделяне на всички инфузионни среди на кристалоиди и колоиди, да разгледаме инфузионната среда според този принцип, но отделно ние отделяме и групата на кръвните заместители със специфично действие. Разбирайки, че автогенните колоиди не се използват в практиката на SMP, ще разгледаме само синтетични лекарства. Когато обсъждаме някои лекарства, ще обсъдим такова нещо като волемичен ефект - способността на лекарството да привлича вода в кръвния поток от интерстициума поради по-високата му осмоларност, като по този начин увеличава вътресъдовия обем.

Красталоидни. Тази група инфузионни среди включва електролитни и захарни разтвори. Най-безопасните лекарства по отношение на развитието на възможни реакции по време на трансфузия и дългосрочни ефекти. Осмоларността и техният състав са близки до тези показатели за плазмата и извънклетъчната течност, поради което кристалоидните разтвори нямат волемичен ефект. Известно време след въвеждането в съдовото легло, кристалоидите са равномерно разпределени между чревния и интраваскуларния сектор, докато в интраваскуларния сектор остава около една четвърт от инжектирания обем (виж диаграмата по-горе). Това трябва да се вземе предвид при изчисляване на обема и скоростта на инфузия. Това правило не се прилага за разтвори на глюкоза, но ще разгледаме този въпрос по-късно.

Помислете за някои отделни лекарства.

физиологичен (0.85-0.9%) разтвор на натриев хлорид (физиологичен разтвор)  е първото решение, използвано за лечение на загуба на кръв и дехидратация.
   1 l разтвор съдържа: Na + - 154 mmol, С1 - 154 mmol. Общият осмоларитет е 308 mosm / l, което е малко по-високо от осмоларността на плазмата. рН 5.5-7.0. Той се използва главно при хиповолемични състояния на най-разнообразен генезис, като донор на натрий и хлор в загубата на извънклетъчна течност. Това е изходното решение за повечето условия, изискващи ИТ. Разтворът се комбинира добре с всички кръвни заместители. Не е възможно да се използва изотоничен разтвор като универсално решение в болнична обстановка, тъй като в него има малко вода, няма калий; разтворът има кисела реакция и увеличава хипокалиемията, но това правило може да бъде пренебрегнато на доболничния етап. Противопоказан при съмнения за хипернатриемия и хиперхлоремия.

Разтворът на Рингер - изотоничен електролитен разтвор, 1 л от който съдържа: Na + - 140 mmol, К + - 4 mmol, Са2 + - 6 mmol, С1 - 150 mmol. Осмоларност 300 mosm / l. Този разтвор се използва като кръвен заместител от края на миналия век. Разтворът на Рингер и неговите модификации са широко използвани в настоящето. Това е физиологичен заместващ разтвор с леко изразени киселинни свойства.
   Използва се при хиповолемия от различен произход, за да замени загубата на извънклетъчна течност, включително кръв. Противопоказан при масивни изгаряния (калий!), Предполагаема хиперхлоремия и хипернатриемия.

Полионни разтвори (йоностерил, плазмалит и др.) имат електролитен състав, подобен на този на кръвната плазма. Оптимално за заместване на дефицита на извънклетъчната течност (шок, хиповолемия).

Коригиращи разтвори (disol, chlosol, acesol, сода и др.) назначени само след анализ на йонния състав на плазмата и киселинно-алкалното състояние, следователно не трябва да се използват в доболничната фаза.

Глюкозни разтвори използвани преди това за попълване на BCC с хиповолемия с различен произход. Въпреки това, тяхното използване за тази цел през последните години е напълно изоставено поради факта, че след кратко време след администрирането, глюкозата, преминавайки през всички цикли на метаболизма си, се превръща в свободна вода, която преминава в вътреклетъчния сектор. Понастоящем единствената индикация за предписване на глюкозни разтвори на DHE е доказана хипогликемия.

Колоиди. Ще разгледаме само синтетични колоиди по очевидни причини. Колоидните разтвори съдържат в състава си високомолекулни вещества с високо онкотично налягане, което им позволява да привличат течност от интерстициума в кръвния поток (волемичен ефект). Според мен, употребата на лекарства от тази група е най-оправдана при хиповолемичния (травматичен, хеморагичен) шок на 2-ри и 3-ти етап, когато е невъзможно да се компенсира необходимия обем само с кристалоиди поради недостатъчния им брой (за разлика от болницата, където пациентът може лесно да се излее) в рамките на един час 3-4 литра кристалоиди, а не всички бригади със SMP могат да се похвалят с наличието на такъв запас от разтвори). Напротив, използването на някои колоиди в първия етап на шока (когато дехидратацията на интерстициалното пространство е патофизиологично отбелязано) е нецелесъобразно, тъй като те усилват трансфера на течност от интерстициума към съдовото легло. В терапията на този етап се компенсира интерстициалният обем, поради което използването на кристалоиди е най-оправдано.

Помислете за групата от лекарства колоиди.

Декстраните. Първите колоиди, техните аналози започват да се използват по време на Първата световна война. Това са вещества, които се състоят от глюкозни полимери със средно молекулно тегло 40 000 (реополиглюкин) и 70 000 (полиглукин) D. Волемичният ефект на полиглюцина трае 5-7 часа, реополиглукин - 1-2 часа. Разрушаването с ниско молекулно тегло (реополиглукин) има изразен ефект на дезагрегиране. Всички декстрани са много често срещани в CIS поради тяхната ниска цена и все още се използват широко от инерцията. Те имат редица недостатъци, които на първо място включват отрицателен ефект върху хемокоагулационната система (те провокират и засилват фибринолизата, инактивират шестия фактор). Също така не трябва да забравяте за отрицателните ефекти на тези лекарства върху бъбречния паренхим ("декстран изгори"). Декстраните се метаболизират в тялото изключително бавно, натрупвайки се в ретикуло-хистиоцитната система. Алергичните реакции (включително фатални) се срещат доста често по време на трансфузия на декстрани, а рискът от фатална алергична реакция към декстрани се оценява от изследователите, както и рискът от смърт от остър апендицит.
Показания:дефицит на вътресъдов обем (остра хиповолемия). Реополиглюкин се използва и при нарушения на микроциркулацията с различен произход.
   Максималната дневна доза от декстрановите препарати е 1000 ml.
препарати:полиглукин, реополиглукин, макродекс, реомакродекс и др.

Желатин и неговите аналози. Намерени и широко използвани. Те съдържат пептиди с различни молекулни тегла. Волемичният ефект е по-нисък от този на декстраните и продължава само няколко часа. По-рано се смяташе, че желатиновите препарати не влияят на коагулационната система, но се оказа, че това не е така. Желатинът увеличава времето на кървене, влошава образуването на съсиреци и агрегацията на тромбоцитите. Интересна ситуация също възникна във връзка с опасността от разпространение, чрез желатинови препарати, на причинителя на трансмисивна спонгиформна енцефалопатия (крава бяс), която не се разрушава от конвенционалните режими на стерилизация.
   Комбинираната употреба на лекарства декстран и желатин води до развитие на кръвоизливи, тъй като отрицателното им въздействие върху коагулационната система се засилва взаимно.
Показания:  остра хиповолемия.
   Не е желателно да се използват желатинови препарати в късните стадии на бременността - когато се използват, се забелязват ендотелни увреждания, увеличаване на нейната пропускливост, увеличаване на освобождаването на хистамин с всички последващи последици.
препарати:желатинол, геможел, IFJ.

Препарати на хидроксиетил нишесте (HES). Сравнително нова група от колоидни кръвни заместители, получена от амилопектин нишесте (естествен полизахарид). HES молекулата се състои от полимеризирани глюкозни остатъци. HES препаратите дават изразен волемичен ефект, продължителността на който зависи от молекулното тегло на препарата и степента на заместване. HEC не са токсични, нямат изразено отрицателно въздействие върху кръвосъсирването (въпреки че дозата им по време на хипокоагулация трябва да бъде намалена) и рядко причиняват тежки алергични реакции.
Показания:остра хиповолемия.
Препаратите за HES включват: Refortan, Stabizol, HAES-steril, Volekam и др.

Кръвни заместители със специфичен ефект. Тук ще се докосна до някои лекарства, които по някакъв начин откриха употребата им в DHE.

Osmodiuretiki. Основната индикация за възлагане на DHE е подуване на мозъка. Обикновено се използва манитол, хиперосмоларен разтвор на манитолов хепатомен алкохол, който стимулира диуреза. В тялото тя не се метаболизира и екскретира от бъбреците.
противопоказанос декомпенсирана бъбречна недостатъчност, остра сърдечна недостатъчност, шок.
   Еднократна доза от 20% разтвор - 200 - 400 ml. Въведете за 30-60 минути.

Колоиди с детоксикиращ ефект. Остаряла група лекарства на основата на поливинилпиролидон и поливинилов алкохол. Типични представители: gemodez, neogemodez, polidez. Те дават много странични ефекти, започвайки с тежките пирогенни реакции и завършващи с поражението на паренхимните органи. Понастоящем тяхната употреба не се препоръчва силно.

Алгоритъм за практическа инфузионна терапия на DHE

1. Определете показанията за инфузията. Инфузионната терапия на DHE, както и всяко друго терапевтично средство, трябва да се използват само според строгите индикации. Капните баби mildronat по тяхно искане не са част от задачата на NSR.
2. Определете мястото на ИТ (на място, в процеса на транспортиране).
3. Определете обема на инфузионната терапия и неговия качествен състав в съответствие с наличните лекарства и тяхното количество.
4. Определете необходимата скорост на инфузия. В един милилитър кристалоиден разтвор съдържа средно по 20 капки.
5. В съответствие с определен обем и скорост за разрешаване на въпроса за съдовия достъп (периферия, централна, една или повече). Никога не се ограничавайте само с един катетър (дори с голям диаметър) в случай на удар - съществува риск от загуба на вена по време на транспортиране.
6. За осъществяване на съдов достъп (един или няколко), за да се обърне най-голямо внимание на фиксирането на катетъра.
7. Започнете инфузионна терапия.
8. В процеса на инфузията ясно се посочват:

• скорост на инфузия;
• прехвърлен обем;
• динамиката на пациента,

коригиращи в съответствие с всички тези терапевтични мерки.
   9. Когато пациентът е приет в болницата, дайте информация на лекаря, който приема пациента, за колко, какво и с каква скорост е бил прехвърлен на пациента. Отразете цялата тази информация в картата за повикване и придружаващия лист.

Провеждане на инфузионна терапия в избрани клинични ситуации

Хиповолемичен (хеморагичен, травматичен) шок. Инфузионната терапия е основното лечение за хиповолемичен шок. Всички други дейности (имобилизация, анестезия, специфична терапия) са от второстепенно значение и се провеждат само на фона на адекватна инфузия. Честа грешка е да се предписват обезболяващи за шок без подкрепата на хемодинамична инфузия, която често води до катастрофално срутване на последното.
   За ориентация по въпросите на обема и скоростта на инфузията с хиповолемичен шок, аз съм най-силно впечатлен от схемата на Американския колеж на хирурзите, в която изчисляването на обема на ИТ се извършва въз основа на дефицит на БЦК. В съответствие с тази схема се разграничават четири класа хиповолемия:

Загубата на кръв от по-малко от 10% от BCC (по-малко от 500 ml) не изисква лечение, асимптомна.

Клиника.1-ви клас - клиниката може да липсва, или има ортостатична тахикардия. В интерстициалния сектор има недостиг на течности.
   Степен 2 - ортостатична хипотония, тревожност, леко забавяне.
   3-ти клас - артериална хипотония в хоризонтално положение, олигурия, зашеметяване.
   Степен 4 - тежка хипотония, анурия, ступор и кома.

Винаги помнете, че освен това обемът  загуба на кръв скоростта  Най-новото. Фулминантна загуба на кръв от 50% от BCC може да доведе до незабавна смърт на пациента поради развитието на синдрома на "празно сърце". В същото време, достатъчно голяма загуба на кръв, разпространена във времето, често се понася доста добре от пациентите.

Дефицитът на BCC се изчислява приблизително от таблицата по-горе.

Обемът се допълва с кристалоидни и колоидни препарати. При компенсиране на дефицита на BCC с кристалоидни препарати, техният обем трябва да бъде 3–4 пъти по-висок от изчисления BCC дефицит. Когато се използват колоиди, техният обем трябва да бъде равен на две трети или на целия дефицит на ВСС. На практика се използва комбинираното използване на колоиди и кристалоиди в съотношение 1: 1, 1: 2, 1: 3.
   Приблизителната схема на компенсация в зависимост от класа на хиповолемията и дефицита на BCC е представена в таблицата.

Забележка към таблицата.  Ясно е, че не е необходимо да се говори за пълно възстановяване на загубата на кръв от класове 3 и 4 при DHE при липса на кръвни продукти, но задачата на персонала на NSR е да стабилизира максимално пациента с наличните решения.

Инфузионна терапия с нисък обем   През последните години тя стана широко разпространена сред работещите в спешните медицински служби. И това е разбираемо, тъй като именно размерът и скоростта на компенсацията винаги са били проблемни въпроси за работниците в доболничната фаза. Същността на инфузионната терапия с нисък обем е използването на хипертоничен разтвор на натриев хлорид, който чрез драматично увеличаване на осмоларността на плазмата привлича вода в кръвния поток, като по този начин спомага за натрупването на време. Използването на хипертоничен разтвор на натриев хлорид в хиповолемичен шок, както в експеримента, така и в клиниката, показа неговите безспорни предимства.
   В същото време се използват хетерогенни колоидни разтвори (10% декстран-60-70 или хидроксиетил нишесте), които повишават плазменото онкотично налягане и по този начин имат хемодинамичен ефект. Едновременното използване на хипертоничен разтвор на натриев хлорид и колоиди се проявява в комбинирания ефект, свързан с повишаване на плазмения осмоларитет и онкотичното налягане. Целта на използването на колоиди в тази комбинация е да се запази възстановеният интраваскуларен обем за дълго време.
   Основните ефекти, наблюдавани при въвеждането на хипертоничен натриев хлорид при ниски нива:
   бързо увеличава ади сърдечния дебит;
   повишава ефективната тъканна перфузия;
   намалява риска от забавена полиорганна недостатъчност.
   В същото време не трябва да се забравя и опасностите от използването на солеви разтвори. Потенциалните опасности от тяхната употреба включват развитието на хиперосмоларно състояние, отрицателен инотропен ефект (поради бърза инфузия), повишена загуба на кръв в случай на неразрешено кървене.
Основната разлика на този метод е "принципът на малък обем", т.е. общата сума на течната компенсация за загуба на кръв трябва да бъде многократно по-малка, отколкото при използване на изотонични кристалоидни разтвори.

Метод на инфузия с малък обем:
  Общият обем на инжектирания хипертоничен разтвор на натриев хлорид трябва да бъде 4 ml / kg телесно тегло, т.е. от 100 до 400 ml;
   разтворът се въвежда фракционно с болус от 50 ml с кратки интервали (10-20 минути);
   въвеждането на физиологичен разтвор се комбинира с 10% разтвор на декстран-60-70 или с HES препарати;
   въвеждането на разтвори се спира с нормализиране на кръвното налягане, стабилна хемодинамика и други признаци на отсъствие на шок.

Критерии за ефективността на инфузионната терапия при хиповолемичен шок:

1. Увеличаване и стабилизиране на систоличното кръвно налягане на ниво над 100 mm Hg. Чл.
2. Намаляване на сърдечната честота под 100 удара / мин.
3. Възстановяване на съзнанието (признак на адекватна перфузия на мозъка).
4. Подобрена микроциркулация (цвят и температура на кожата).

Ако пациент с хиповолемичен шок има миокардна недостатъчност (признаци на което може да е появата на задух, влажни хрипове в долните части на белите дробове на фона на масивна инфузия), то изисква добавяне на инотропна поддръжка (допамин). Особено бих искал да подчертая, че въвеждането на инотропни и вазактивни лекарства се прави само след поне частично възстановяване на БКК.

Дехидратация с различен произход. Най-често човек трябва да се справя с изотонична дехидратация (загуба на вода и соли в равни количества) в случай на чревни инфекции, невъзмутимо повръщане, диария и треска. Като правило, те не изискват бърза инфузия с голям обем. За компенсиране на недостига на течност обикновено се използват кристалоидни разтвори в начална доза от 10 ml / kg телесно тегло на пациента. Колоидни препарати в комбинация с кристалоиди се използват само при очевидни признаци на дехидратационен шок (значима хипотония, тахикардия, нарушено съзнание).

Анафилактичен шок изисква бърза инфузия на кристалоидни лекарства в комбинация с употребата на адреналин. Обикновено 2500 - 4000 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се излива със струя. В комбинация с прекъсването на капилярното изтичане, което причинява адреналин, инфузионната терапия помага да се запълни съдовото легло и да се стабилизира хемодинамиката.

Бърнс. Тежките общи изгаряния са придружени от тежка хиповолемия, свързана с изтичане на течности от съдовете в интерстициума, дължаща се на генерализирано увеличение на капилярната пропускливост, изпаряване на водата от повърхността на изгаряне, преразпределение на течността към увредената област. Недостатъчната ИТ е една от най-честите причини за смъртност при пациенти с изгаряне. Инфузията трябва да започне на доболничния етап и да продължи в стационарната обстановка. На първия ден за инфузия се използват само кристалоидни разтвори, тъй като поради повишеното капилярно изтичане, употребата на колоиди води до проникването им в интерстициума с последващо развитие на значителен оток. Трябва да се подхожда с повишено внимание при въвеждането на полиионни кристалоидни разтвори, съдържащи калий - увеличава се съдържанието му в плазмата на пациенти с изгаряне, особено при липса на адекватна диуреза, която бързо може да доведе до хиперкалиемия. За да изчислите количеството на инфузията за изгаряния, формулата на Parkland сега е общоприета:

V инфузия = 4 х MT x% изгаряне

където МТ е телесното тегло на пациента.
   Обемът се изчислява на първия ден и половината от него трябва да се излее през първите шест часа. В съответствие с това, инфузионната програма се изгражда на доболничния етап.

Пример за изчисление:  пациент с тегло 70 kg, площта на изгаряне 25% от повърхността на тялото. Изчисление: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. Половината от този обем се изисква да се излее за 6 часа - 3500 мл. Затова за първия час пациентът трябва да налее 600 мл кръг.

Анестезия и други мерки за пациент с изгаряне се извършват само след началото на инфузионната терапия.

Травматична мозъчна травма. При липса на хиповолемия, инфузията по време на TBI се ограничава само от дневните нужди на пациента. Оптималното изходно решение за неговото прилагане е изотоничен разтвор на натриев хлорид. Инфузията започва бавно, като се фокусира върху хемодинамичните параметри и неврологичния статус на пациента. Принудителното въвеждане на течност може да доведе до увеличаване на мозъчния оток с всички произтичащи от това последствия; в същото време нестабилната хемодинамика при пациент с TBI е не по-малко опасна в това отношение. Той трябва да поддържа систолично кръвно налягане в диапазона от 120-150 mm Hg. Чл., Като се избягва претоварването с вода и при необходимост се използват вазопресорни лекарства.

Пациенти със сърдечна патология обикновено много лошо понасят обема на натоварване (ако нямат първоначалната хиповолемия). Изключение в кардиологията, изискващо активна инфузионна терапия, е миокарден инфаркт на дясната камера. В този случай, само с помощта на инфузия можете да поддържате достатъчен сърдечен дебит. Във всички останали случаи, въвеждането на течност на пациент със сърдечни аномалии трябва да бъде възможно най-ограничено. Всички лекарства, които изискват инфузия (нитроглицерин, допамин и др.) Се разреждат в минимално количество разтворител. Инфузионната терапия при такива пациенти се извършва много внимателно, като се фокусира върху общото състояние, хемодинамичните параметри и аускултативната картина в белите дробове.

Кетоацидотична и хиперосмоларна кома при захарен диабет. Инфузионната терапия при това състояние на предболничния етап е ограничена до инфузия на изотоничен разтвор на натриев хлорид при скорост от 15-20 ml / min и инфузията продължава по време на транспортиране. Общото количество инфузия трябва да бъде 500-1000 ml при възрастни и 10 ml / kg при деца. Не въвеждайте сода, калий-съдържащи разтвори и инсулин.

Чести грешки в инфузионната терапия

1. Недостатъчен обем и скорост на инфузия. Често се случва по време на лечението на хиповолемичен шок. Това води до неефективност на инфузията, по-нататъшна дестабилизация на хемодинамиката и влошаване на мултиорганната дисфункция. Винаги инсталирайте колкото се може повече катетри, необходими за подходяща инфузия!
2. Прекомерна активна и обемна инфузия. Преди да започнете ИТ, трябва винаги да оценявате сърдечносъдовата система на пациента за миокардна недостатъчност. Особено опасно е свръх-инфузията при малки деца, които винаги са по-добре да получат малко по-малко, отколкото да се излива. Обемното претоварване води до увеличаване на лявата вентрикуларна недостатъчност до развитието на белодробен оток. Никога не забравяйте известния афоризъм за реанимация, че инфузионната терапия удави повече хора, отколкото да се удави в Ламанша.

Клиничен случай.Пациент М., на 47 години, е бил в интензивното отделение за тежко съпътстващо нараняване. Пациентът е преминал механична вентилация. Дежурният лекар-реаниматор, привличащ вниманието към ниско CVP (0 cm вода. Чл.) И някои хипотония (BP 100/60 mm Hg. Чл.), Реши да увеличи обема на инфузионната терапия, въпреки факта, че пациентът е имал достатъчно диурез \\ t , Лекарят е направил инфузия на 2000 ml кристалоидни разтвори за 1 час, но след като е получил само малко увеличение на CVP (2 cm вода. Чл.), Изсипва над 2000 ml кристалоиди на пациента за следващия час. Състоянието на пациента рязко се влошава и се развива картина на остра лявокамерна недостатъчност, последвана от белодробен оток. Беше спрян белодробен оток, пациентът беше изваден от дихателния апарат след един ден, по-нататъшното протичане на заболяването без особености, с възстановяване.

Грешката на лекаря е била ориентация към един показател - CVP и пренебрегване на други признаци на адекватна тъканна перфузия, което доведе до напълно неразумно предписване на инфузията.

1. Отказ от инотропна подкрепа в развитието на пациент с признаци на сърдечна недостатъчност в процеса на провеждане на масивна инфузионна терапия също води до развитие на остра лявокамерна недостатъчност.
2. Използването на инотропи за поне частично запълване на BCC води до влошаване на централизацията на кръвообращението, влошаване на кръвния поток на органите и развитие на множествена органна недостатъчност. Първо, засегнати са черният дроб и бъбреците.
3. Целта на разтворите на глюкоза за целите на инфузията води до развитие на вътреклетъчен оток и недостатъчен хемодинамичен ефект на инфузията, тъй като глюкозните разтвори бързо напускат кръвния поток.
4. Назначаването на колоидни разтвори при дехидратационния синдром (ако няма шок) води до допълнително влошаване на дехидратацията на интерстициалния сектор.
5. Назначаването на някои колоиди с попълване на ВСС с хиповолемичен шок също води до дехидратация на интерстициалното пространство.

В заключение бих искал да подчертая, че инфузионната терапия е мощно оръжие в ръцете на специалист с компетентна и навременна употреба и често определя по-нататъшния изход от хода на заболяването. Ето защо, отхвърлянето му на доболничния етап в тези случаи, когато е необходимо изглежда напълно неоправдано и престъпно. Никога не се опитвайте да капете "на окото", това е изпълнено както с недостатъчно, така и с прекомерно вливане. Винаги оценявайте и анализирайте състоянието на пациента по време на инфузионната терапия.

Швец А.А. (Брой)

Инфузионна терапия

Инфузионна терапия - Това е капково или интравенозно инжектиране или под кожата на лекарства и биологични течности, за да се нормализира водно-електролитният, киселинно-алкален баланс на тялото, както и за принудителна диуреза (в комбинация с диуретични лекарства).

свидетелствоза инфузионна терапия: всички видове шок, загуба на кръв, хиповолемия, загуба на течност, електролити и протеини в резултат на неотслабващо повръщане, интензивна диария, отказ да се приемат течности, изгаряния, бъбречни заболявания; нарушения на съдържанието на основни йони (натрий, калий, хлор и др.), ацидоза, алкалоза и отравяне.

противопоказания  за инфузионна терапия са остра сърдечносъдова недостатъчност, белодробен оток и анурия.

Принципи на инфузионната терапия

Степента на риск от инфузия, както и подготовката за него, трябва да бъдат по-ниски от очаквания положителен резултат от инфузионната терапия.

Инфузията трябва винаги да бъде насочена към положителни резултати. В екстремни случаи тя не трябва да претегля състоянието на пациента.

По време на инфузията е задължително непрекъснато да се следи състоянието както на пациента, така и на всички показатели на тялото.

Профилактика на усложнения от самата инфузионна процедура: тромбофлебит, DIC, сепсис, хипотермия.

Цели на инфузионната терапия:  възстановяване на BCC, елиминиране на хиповолемия, осигуряване на адекватен сърдечен дебит, запазване и възстановяване на нормалния плазмен осмоларност, осигуряване на адекватна микроциркулация, предотвратяване агрегацията на кръвните клетки, нормализиране на кислородната транспортна функция на кръвта.

Разграничаване между основен и коригиращ I. т. Целта на основните I. т. Е да се осигурят физиологичните нужди на организма във вода или електролити. Коригираща I. има за цел да коригира промените във водата, електролита, протеиновия баланс и кръвта чрез попълване на липсващите обемни компоненти (извънклетъчна и клетъчна течност), нормализиране на нарушения състав и осмоларност на водните пространства, ниво на хемоглобина и колоидно осмотично налягане на плазмата.

Инфузионните разтвори се разделят на кристалоидни и колоидни. K кристаловиденвключват разтвори на захари (глюкоза, фруктоза) и електролити. Те могат да бъдат изотонични, хипотонични и хипертонични по отношение на величината на нормалната осмоларност на плазмата. Захарни разтвори са основният източник на свободна (неелектролитна) вода и затова се използват за поддържане на хидратираща терапия и за коригиране на недостига на свободна вода. Минималната физиологична нужда от вода е 1200 млна ден Електролитни разтвори (физиологични, Ringer, Ringer-Locke, лактазол и др.) Се използват за заместване на загубите на електролити. Йонният състав на солевия разтвор Рингер, Рингер-Локк не съответства на йонния състав на плазмата, тъй като основните са натриеви и хлорни йони, а концентрацията на последната значително надвишава нейната концентрация в плазмата. Електролитни разтвори са показани в случаи на остра загуба на извънклетъчна течност, състояща се главно от тези йони. Средно дневното изискване за натрий е 85 mEq / m 2   и могат да бъдат напълно снабдени с електролитни разтвори. Дневна нужда от калий (51. \\ T mEq / m 2 ) Попълнете поляризиращите калиеви смеси с разтвори на глюкоза и инсулин. Нанесете 0,89% разтвор на натриев хлорид, Ringer и Ringer-Locke, 5% разтвор на натриев хлорид, 5-40% разтвор на глюкоза и други разтвори. Прилагат се интравенозно и подкожно, в струя (при изразена дехидратация) и капково, в обем от 10-50 или повече ml / kg. Тези разтвори не предизвикват усложнения, с изключение на предозиране.

Разтвор на натриев хлорид (0.89%)  изотоничен за човешката кръвна плазма и следователно бързо се отстранява от съдовото легло, като само временно увеличава обема на циркулиращия флуид, следователно неговата ефективност при загуба на кръв и шок е недостатъчна. Хипертоничните разтвори (3-5-10%) се използват интравенозно и външно. При външно приложение те допринасят за освобождаването на гной, проявяват антимикробна активност, интравенозно увеличават диурезата и компенсират дефицита на натриеви и хлорни йони.

Разтворът на Рингер  - многокомпонентен физиологичен разтвор. Разтвор в дестилирана вода от няколко неорганични соли с прецизно поддържани концентрации като натриев хлорид, калиев хлорид, калциев хлорид и натриев бикарбонат за стабилизиране на киселинността на рН разтвор като буферен компонент. Инжектира се интравенозно в доза от 500 до 1000 ml / ден. Общата дневна доза е до 2-6% от телесното тегло.

Глюкозни разтвори, Изотоничен разтвор (5%) - s / c, 300–500 ml; в / в (капково) - 300-2000 мл / ден. Хипертонични разтвори (10% и 20%) - в / в, веднъж - 10-50 мл или капково до 300 мл / ден.

Разтвор на аскорбинова киселина  за инжектиране. In / in - 1 ml от 10% или 1-3 ml 5% разтвор. Най-високата доза: единична - не повече от 200 mg, дневно - 500 mg.

За да се компенсира загубата на изотонична течност (с изгаряния, перитонит, чревна обструкция, септичен и хиповолемичен шок), се използват разтвори с електролитен състав в близост до плазмата (лактазол, разтвор на звънене-лактат). При намаляване на плазмения осмоларитет (под 250 ° С) mosm / l) използвани хипертонични (3%) разтвори на натриев хлорид. С повишаване на плазмената натриева концентрация до 130 mmol / l  въвеждането на хипертонични разтвори на натриев хлорид се прекратява и се предписват изотонични разтвори (лактазол, звънене-лактат и физиологични разтвори). С увеличаване на плазмения осмоларитет, причинен от хипернатриемия, се използват разтвори, които намаляват осмоларността на плазмата: първо 2,5% и 5% глюкозни разтвори, след това хипотонични и изотонични електролитни разтвори с разтвори на глюкоза в съотношение 1: 1.

Колоидни разтвори  - Това са разтвори на високомолекулни вещества. Те допринасят за задържането на течности в кръвния поток. Те включват декстрани, желатин, нишесте, както и албумин, протеин, плазма. Използвайте гемодез, полиглукин, реополиглюкин, реолюман. Колоидите имат по-голямо молекулно тегло от кристалоидите, което осигурява по-дълъг престой в съдовото легло. Колоидните разтвори по-бързо от кристалоида възстановяват плазмения обем, във връзка с което те се наричат ​​плазмени заместители. В своя хемодинамичен ефект декстран и нишестени разтвори значително надвишават кристалоидните разтвори. За постигане на антишоков ефект е необходимо значително по-малко количество от тези среди в сравнение с разтвори на глюкоза или електролити. При загуба на обем на течността, особено при загуби в кръвта и плазмата, тези разтвори бързо увеличават венозния приток към сърцето, запълвайки кухините на сърцето, минималния обем на сърцето и стабилизират кръвното налягане. Въпреки това, колоидните разтвори по-бързо от кристалоид, могат да предизвикат претоварване на кръвообращението. Начин на приложение - интравенозно, по-малко подкожно и капково. Общият дневен дозадекстран не трябва да надвишава 1,5-2 g / kg поради риск от кървене, което може да възникне в резултат на нарушения на коагулацията. Понякога има нарушена бъбречна функция (декстран бъбрек) и анафилактични реакции. Притежава качество на детоксикация. Като източник на парентерално хранене, те се използват в случай на дълъг отказ от приема на храна или невъзможност да се хранят през устата. Използват се кръвни хидролизини и казеин (алвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Те съдържат аминокиселини, липиди и глюкоза.

В случаи на остра хиповолемия и шок, колоидни разтвори се използват като среда, която бързо възстановява интраваскуларния обем. При хеморагичен шок, в началния етап на лечение, полиглюцин или друг декстран с молекулно тегло 60 000–70 000 се използва за бързо възстановяване на циркулиращия кръвен обем (BCC), който се излива много бързо в обем до 1 л, Останалата част от загубения кръвен обем се заменя с желатин, плазма и кръвни разтвори. Част от загубения кръвен обем се компенсира чрез въвеждането на изотонични електролитни разтвори, за предпочитане балансиран състав, пропорционален на загубения обем като 3: 1 или 4: 1. В случай на шок, свързан със загубата на обем на течността, е необходимо не само да се възстанови BCC, но и да се задоволят напълно нуждите на организма от вода и електролити. Албуминът се използва за коригиране на нивата на плазмените протеини.

Основният фактор при лечението на дефицит на течности при липса на кръвна загуба или нарушения на осмоларитета е заместването на този обем с балансирани солни разтвори. При умерен дефицит на течности се предписват изотонични електролитни разтвори (2.5-3.5 л/ ден). В случай на тежка загуба на течност, обемът на инфузиите трябва да бъде значително по-голям.

Обем на инфузионната течност.  Има една проста формула, предложена от L. Denis (1962):

по време на дехидратацията на 1-ва степен (до 5%) - 130-170 ml / kg / 24h;

2-ра степен (5-10%) - 170-200 ml / kg / 24 h;

3-та степен (\u003e 10%) - 200-220 ml / kg / 24 h.

Изчисляването на общия обем на инфузията на ден се извършва по следния начин: към изискванията за физиологична възраст се добавя количество течност, равно на намалението на теглото (дефицит на вода). Освен това, за всеки килограм телесно тегло се добавят 30-60 ml за покриване на текущите загуби. При хипертермия и висока температура на околната среда се добавят 10 ml инфузия за всяка степен на телесна температура над 37 °. 75-80% от общия обем на изчисления флуид се инжектира интравенозно, а останалото се дава като напитка.

Изчисляване на обема на ежедневната инфузионна терапия: универсален метод:(За всички видове дехидратация).

обем =   дневна нужда + патологични загуби + дефицит.

Ежедневна нужда -   20-30 ml / kg; при околна температура над 20 градуса

За всеки градус +1 ml / kg.

Патологични загуби:

Повръщане - приблизително 20-30 ml / kg (по-добре е да се измери обема на загубите);

Диария - 20-40 ml / kg (по-добре е да се измери обема на загубите);

Пареза на червата - 20-40 ml / kg;

Температура - 1 градус = + 10ml / kg;

BH над 20 на минута - + 1 дъх = 1ml / kg ;

Обемът на изхвърлянето от дренажа, сондата и др .;

Полиурия - диуреза надвишава индивидуалните дневни нужди.

обезводняване:  1. Еластичност на кожата или тургора; 2. Съдържанието на пикочния мехур; 3. Телесно тегло.

Физиологично изследване: еластичността на кожата или тургора е приблизителна мярка за дехидратация:< 5% ВТ - не определяется;

5-6% - лесно намалява тургора на кожата;

6-8% - забележимо намален кожен тургор;

10-12% - кожната гънка остава на място;

Разтвор на Метрогил.Състав: метронидазол, натриев хлорид, лимонена киселина (монохидрат), безводен натриев хидроген фосфат, вода d / i. Антипротозойни и антимикробни лекарства, получени от 5-нитроимидазол. В / при въвеждането на лекарството се показва при тежки инфекции, както и при липса на възможност за приемане на лекарството вътре.

Възрастни и деца над 12 години - в началната доза от 0,5-1 g интравенозно вливане (продължителност на инфузията - 30-40 min) и след това на всеки 8 часа при 500 mg при скорост 5 ml / min. С добра преносимост след първите 2-3 инфузии отидете на инжектиране на струята. Курсът на лечение е 7 дни. Ако е необходимо, в / у въвеждането продължават за по-дълго време. Максималната дневна доза е 4 г. Според показанията се прави преход към поддържащо поглъщане в доза от 400 mg 3 пъти на ден.

За хемостатични лекарства  включват криопреципитат, протромбинов комплекс, фибриноген. Криопреципитатът съдържа голямо количество антихемофилен глобулин (VIII коагулационен фактор) и фактор на фон Вилебранд, както и фибриноген, фибринов стабилизиращ фактор XIII и примеси на други протеини. Лекарства, произведени в найлонови торби или в бутилки в замразена или сушена форма. Фибриногенът е с ограничена употреба: показан е за кървене, причинено от дефицит на фибриноген.

Мексидолът е един от най-добрите лекарства, използвани при широк спектър от заболявания. Особено добре това лекарство се е доказало при лечението на IRR. Това е местно лекарство. Той се появява през 1996 г., а през 2003 г. започва да се използва от екипажи на линейки. За това как да убождаш мексидол интрамускулно, за да намериш информация, не е толкова лесно. Въпреки че самата процедура не причинява никакви проблеми.

Счита се за един от най-безопасните антиоксиданти. Има антихипоксично, мембранно-защитно действие. Повишава устойчивостта на организма към стреса като цяло. Това е аналог на Armadin и Glisised.

1 ml разтвор на ампула на Mexidol съдържа 50 mg етилметилхидроксипиридин сукцинат.  Много пациенти от приема на това лекарство интрамускулно спират липсата на информация за това как да се отглеждат Мексидол. Официалната информация гласи, че с инфузионния метод на приложение, лекарството трябва да се разреди с 0,9% разтвор. Като страничен агент се използва натриев хлорид.

За интрамускулния метод не се казва нищо. Интрамускулните инжекции без квалифициран надзор от страна на лекуващия лекар могат да доведат до усложнения (абсцеси, инфилтрати). Най-често се взема решение за лечение в районната клиника или болница. Също така, лечението с Мексидол може да се извърши в частна клиника. Важно е само лекарят да се е занимавал с това лекарство.

Мексидол се инжектира интрамускулно, например при лека форма на възпалителни заболявания на коремната кухина. Мексидол, когато се прилага интрамускулно, не се смесва с допълнителни средства. В този случай не се използва физиологичен разтвор. Единична доза за интрамускулно приложение е не повече от 5 ml. Може да се въвежда няколко пъти през деня. Ежедневните и еднократни форми на администриране трябва да бъдат съгласувани със специалист.

Повечето пациенти се интересуват от начина на отглеждане на Мексидол. Лекарството се разрежда само с инфузионния метод на приложение., За целта се използва натриев хлорид. Правилно убождане на лекарството е много проста. Mexidol, като правило, се прилага на пациента в първите часове след хоспитализацията. В този случай лекарите инжектират интрамускулно Мексидол. Необходимото количество и честотата на употреба се определя от лекуващия лекар. Обикновено дозировката варира от 50 mg. до 400 mg. веднъж. Или от 50 mg. до 900 mg. на ден. Продължителността на разцепването в организма достига максимум 4 часа.

Интрамускулно инжектиране на Мексидол се прилага по време на фазата на субкомпенсация. Лекарите знаят, че ефектът върху мозъчната кора не се проявява, така че Мексидол се използва и при лечението на епилепсия. Той се предписва, когато е необходимо да се намали дозата на популярните лекарства. Лечението с мексидол се оказа изключително ефективно в тези случаи.

Въпреки че мексидолът се предписва от експерти в случай на алкохолно отравяне на тялото на пациента, той не трябва да се консумира едновременно с напитки, съдържащи алкохол или друга форма на алкохол. Може да се приема само след консултация със специалист. Съвместимостта на Mesidol с алкохол може да доведе до развитие на патологии и други нежелани реакции. В допълнение Мексидол намалява ефекта от употребата на етилсъдържащи напитки, но определено не трябва да се счита за панацея. Той не елиминира негативните ефекти на алкохола. Не можете да го използвате всеки път, когато "преминете", за да облекчите състоянието на сутринта.

Mexidol също се предписва в хапчета. Дневната доза се изчислява чисто индивидуално. Тя варира от 375-750 mg. Максимално допустимата доза на лекарството - 800 мг на ден, което съответства на 6 таблетки. Противопоказания за употребата на Мексидол са остри заболявания на черния дроб. В този случай предпишете Glycesed.

Във всеки случай, ако се сравнява с формата на рецепта в таблетки, интрамускулното инжектиране на Мексидол се счита за по-ефективно от специализирани специалисти в сравнение с таблетките. Мексидол с интрамускулно инжектиране има стабилизиращ положителен ефект върху паметта. Пациентите по-добре възприемат текущите събития. Лекарството подобрява концентрацията, помага при възприятието. Много пациенти отбелязват намаляване на главоболието.