Prendersi cura dei pazienti nel periodo postoperatorio. Periodo postoperatorio

Tutto ciò che riguarda l'operazione e l'effetto dell'anestesia viene comunemente chiamato "stress operativo" e le sue conseguenze come "condizione postoperatoria" o "malattia postoperatoria" ". Stress operativo  è causato trauma operativo si verifica a causa di un complesso di varie influenze: paura, eccitazione, dolore, esposizione a sostanze stupefacenti, traumi, ferite, astensione dal mangiare, necessità di rispettare il riposo a letto, ecc.

L'aspetto di uno stato stressante è facilitato da vari fattori:

 condizione generale del paziente prima e durante l'operazione, a causa della natura della malattia;

Trauma e durata dell'intervento;

Anestesia insufficiente

Periodo postoperatorio- il periodo compreso tra la fine dell'operazione e il recupero del paziente o il suo trasferimento alla disabilità.

distinguere periodo postoperatorio precoce- tempo dal termine dell'intervento per dimettere il paziente dall'ospedale e

periodo postoperatorio tardivo- tempo dal momento della dimissione del paziente dall'ospedale al recupero o trasferimento alla disabilità.

processi - il rapporto tra catabolismo e anabolismo è rotto.

Nella condizione postoperatoria del paziente si distinguono tre fasi(fasi): catabolico, sviluppo inverso e anabolico.

Fase catabolicadura 3-7 giorni. fase catabolica aggravare ed estendere le complicanze postoperatorie unite (continua emorragia, l'adesione complicazioni infiammatorie, ipovolemia, cambiamenti di acqua-elettroliti e l'equilibrio di proteine, così come i disordini nella conduzione del dolore post-operatorio nekupiruyuschiesya, povero, non bilanciato, nutrizione parenterale, ipoventilazione).

Quando i disordini biochimici e i disturbi del microcircolo colpiscono principalmente il miocardio, il fegato e i reni.

L'aumento della disgregazione proteica è caratteristico della fase catabolica e rappresenta una perdita non solo delle proteine ​​muscolari, delle proteine ​​del tessuto connettivo, ma, soprattutto, della perdita delle proteine ​​enzimatiche. La rottura delle proteine ​​del fegato, del plasma e del tratto gastrointestinale e, più lentamente, delle proteine ​​muscolari striate, si verifica più rapidamente. Quindi, durante il digiuno per 24 ore, la quantità di enzimi epatici diminuisce del 50%. La perdita totale di proteine ​​nel periodo postoperatorio è significativa. Così, dopo la gastrectomia, o gastrectomia per 10 giorni dopo l'intervento chirurgico in pazienti con semplice nutrizione parenterale e senza il paziente perde 250-400 g di proteine, cioè 2 volte maggiore del volume delle proteine ​​plasmatiche e corrisponde alla perdita di 1 700-2 000 g di massa muscolare. La perdita di proteine ​​aumenta significativamente con la perdita di sangue, le complicanze purulente postoperatorie. La perdita di proteine ​​è particolarmente pericolosa se il paziente ha avuto ipoproteinemia prima dell'operazione.

Manifestazioni cliniche della fase catabolica del periodo postoperatorio  hanno le loro caratteristiche

Sistema nervoso. Il primo giorno dopo l'operazione, a causa dell'effetto residuo delle sostanze narcotiche e sedative, i pazienti sono inibiti, sonnolenti, indifferenti all'ambiente. Nella maggior parte dei casi, il loro comportamento è calmo. A partire dal secondo giorno dopo l'operazione, mentre l'azione della droga si interrompe e il dolore appare, può verificarsi ansia, instabilità mentale, che può essere espressa o in comportamento irrequieto, agitazione o viceversa, depressione. Le violazioni dell'attività mentale sono dovute all'aggiunta di complicazioni che aumentano l'ipossia, violazioni del bilancio idrico ed elettrolitico.

Sistema cardiovascolare. Pallore della pelle, aumento del polso del 20-30%, aumento moderato della pressione sanguigna. C'è una leggera diminuzione del volume di ictus del cuore.

Sistema respiratorio. I pazienti hanno notato un aumento della respirazione con una diminuzione della sua profondità. La capacità polmonare diminuisce del 30-50%. La respirazione superficiale può essere dovuta a dolore al sito di intervento chirurgico, alta posizione del diaframma o restrizione della sua mobilità dopo le operazioni sugli organi addominali, lo sviluppo della paresi del tratto gastrointestinale.

Funzionalità epatica e renale compromessa  si manifesta con un aumento della disproteinemia, una diminuzione della sintesi enzimatica, una diminuzione della diuresi dovuta a una diminuzione del flusso ematico renale e un aumento del contenuto di aldosterone, un ormone antidiuretico.

Sviluppo inverso di fase.Durata 4-6 giorni. La transizione della fase catabolica a quella anabolica non avviene immediatamente, ma gradualmente. Questo periodo è caratterizzato dal sistema di attività simpatikoadrenalovoy diminuito e processi catabolici, come evidenziato dalla diminuzione della escrezione di azoto dalle urine di 8,5 g / giorno (invece di 15-20 g / die fase catabolica). La quantità di azoto iniettata supera la quantità escreta nelle urine. Un bilancio azotato positivo indica la normalizzazione del metabolismo delle proteine ​​e una maggiore sintesi proteica nel corpo. Durante questo periodo, il rilascio di potassio nelle urine è ridotto e il potassio si accumula nel corpo, che è coinvolto nella sintesi di proteine ​​e glicogeno. L'equilibrio elettrolita dell'acqua viene ripristinato. Nel sistema neuroumorale, l'influenza del sistema parasimpatico prevale, il livello di ormone somatotropo, insulina, androgeni è aumentato.

Nella fase di transizione continua ancora, anche se in misura minore, l'aumento del consumo di energia e di materie plastiche (proteine, grassi, carboidrati), che diminuisce gradualmente, e inizia una sintesi attiva proteine, glicogeno, e quindi i grassi, che aumenta con una diminuzione dell'espressione di catabolico processi. La predominanza finale dei processi anabolici rispetto al catabolico indica la transizione del periodo postoperatorio nella fase anabolica. La fase di sviluppo inverso si verifica 3-7 giorni dopo l'intervento chirurgico per un periodo postoperatorio non complicato. I segni della fine della fase catabolica e l'inizio della fase di sviluppo inverso sono  la scomparsa del dolore, la normalizzazione della temperatura corporea, la comparsa di appetito. I pazienti diventano attivi, la pelle diventa normale a colori, la respirazione diventa profonda, il numero di movimenti respiratori è ridotto. La frequenza cardiaca si sta avvicinando al livello preoperatorio iniziale. L'attività del tratto gastrointestinale viene ripristinata: compare il rumore intestinale peristaltico, i gas iniziano a partire.

Fase anabolicaÈ caratterizzato da una maggiore sintesi di proteine, glicogeno, grassi consumati durante l'operazione e nella fase catabolica del periodo postoperatorio.

La natura della reazione neuroendocrina si esprime nell'attivazione del sistema nervoso autonomo parasimpatico e nell'aumento dell'attività degli ormoni anabolici. La sintesi proteica è stimolata dall'ormone somatotropo dell'ipofisi e degli androgeni, la cui attività nella fase anabolica è significativamente aumentata. L'ormone della crescita aumenta il trasporto di aminoacidi dagli spazi intercellulari nella cellula. La sintesi delle proteine ​​nel fegato, nei reni, nel miocardio è attivamente influenzata dagli androgeni. Alcuni processi ormonali portano ad un aumento della quantità di proteine ​​nel sangue, negli organi, così come nell'area della ferita, assicurando così processi riparativi, crescita e sviluppo del tessuto connettivo.

Nella fase anabolica del periodo postoperatorio, le riserve di glicogeno vengono ripristinate.

I segni clinici caratterizzano la fase anabolica.  come periodo di recupero, ripristino delle funzioni compromesse del sistema cardiovascolare, respiratorio, escretore, degli organi digestivi, del sistema nervoso. In questa fase, lo stato di salute del paziente migliora, l'appetito aumenta, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna si normalizzano, l'attività del tratto gastrointestinale viene ripristinata: il passaggio del cibo, i processi di assorbimento nell'intestino, appare una sedia indipendente.

La durata della fase anabolica - 2-5 settimane. La sua durata dipende dalla gravità dell'operazione, dallo stato iniziale del paziente e dalla gravità e durata della fase catabolica. Questa fase del periodo postoperatorio è completata dall'aggiunta del peso corporeo, che si verifica in 3-4 settimane e continua fino al completo recupero, che a volte richiede diversi mesi. Entro 3-6 mesi, i processi di rigenerazione riparativa sono finalmente completati - maturazione del tessuto connettivo, formazione di cicatrici.

Dopo l'operazione, i pazienti sono ammessi all'unità di terapia intensiva o al reparto, che sono appositamente organizzati per monitorare i pazienti, condurre cure intensive e fornire cure di emergenza se necessario. Per monitorare le condizioni del paziente nei reparti ci sono dispositivi che ti permettono di registrare costantemente la frequenza cardiaca, il ritmo, l'ECG, l'EEG. Il laboratorio espresso consente di monitorare il livello di emoglobina, ematocrito, elettroliti, proteine ​​del sangue, BCC, stato acido-base. L'unità di terapia intensiva ha tutto ciò che è necessario per fornire cure di emergenza: un set di farmaci e mezzi trasfusionali, attrezzature per la ventilazione meccanica, kit sterili per la resezione e tracheotomia, un dispositivo per la defibrillazione cardiaca, cateteri sterili, sonde, dotato di una toletta.

Un esame approfondito del paziente viene effettuato utilizzando metodi di esame clinico generale: esame, palpazione, percussione, auscultazione e, se necessario, esame strumentale (elettrocardiografia, radiografia, elettroencefalografia, ecc.). Lo stato mentale del paziente (coscienza, comportamento - eccitazione, depressione, delusioni, allucinazioni), la sua pelle (pallore, cianosi, ittero, secchezza, sudorazione) viene costantemente monitorata.

Nello studio cardiovascolare  i sistemi determinano la frequenza cardiaca, il riempimento, il ritmo, il livello di pressione arteriosa e, se necessario, centrale, la natura dei suoni del cuore, la presenza di rumore. Nello studio organi respiratori  stimare la frequenza, la profondità, il ritmo della respirazione, eseguire le percussioni e l'auscultazione dei polmoni.

Nello studio organi digestivi  determinare lo stato della lingua (secchezza, presenza di incursioni), addome (gonfiore, partecipazione alla respirazione, presenza di sintomi di irritazione peritoneale: tensione muscolare della parete addominale, sintomo di Shchetkin - Blumberg, presenza di rumore intestinale peristaltico), palpare il fegato. Dal paziente ricevono informazioni sullo scarico di gas, la presenza di una sedia.

studio sistema urinario  include la determinazione della diuresi giornaliera, il tasso di urinazione per un catetere urinario permanente.

Vengono anche analizzati i dati di laboratorio (emoglobina, ematocrito, stato acido-base, BCC, elettroliti del sangue). I cambiamenti nei parametri di laboratorio insieme ai dati clinici ci permettono di determinare correttamente la composizione e il volume della terapia trasfusionale, la prescrizione di farmaci.

L'esame del paziente viene effettuato ripetutamente per confrontare i dati e determinare tempestivamente il possibile deterioramento della sua condizione, identificare i sintomi precoci di possibili complicanze e iniziare il trattamento il più presto possibile.

I dati di ispezione e di studi speciali sono inseriti in una scheda speciale per il monitoraggio del paziente nell'unità di terapia intensiva e sono annotati nella cronologia del caso sotto forma di voci di diario.

Durante il monitoraggio il paziente dovrebbe concentrarsi su indicatori di prestazioni critiche di organi e sistemi che dovrebbe servire come base per scoprire la causa del deterioramento del paziente e la fornitura di cure di emergenza:

1) lo stato del sistema cardiovascolare: frequenza cardiaca oltre 120 battiti / min; diminuzione della pressione sanguigna sistolica a 80 mm Hg. Art. e sotto e un aumento a 200 mm Hg. v.; disturbo del ritmo cardiaco; diminuzione della pressione venosa centrale inferiore a 50 mm di acqua. Art. e aumentarlo di oltre 11O mm di acqua. v.;

2) lo stato dell'apparato respiratorio: il numero di respiri superiore a 28 al minuto; pronunciato accorciamento del suono della percussione, suono sordo sui polmoni durante la percussione del torace; mancanza di rumore respiratorio nella zona di smussare;

3) condizione della pelle e delle mucose visibili: grave pallore; akrozianoz; sudore freddo appiccicoso;

4) condizione del sistema escretore: riduzione della minzione (la quantità di urina è inferiore a 10 ml / h); anuria;

5) lo stato degli organi del tratto gastrointestinale: una forte tensione dei muscoli della parete addominale anteriore; feci nere, sangue nelle feci; sintomo bruscamente positivo Shchetkina - Blumberg; distensione addominale pronunciata, non passaggio di gas, mancanza di rumore intestinale peristaltico per più di 3 giorni;

6) lo stato del sistema nervoso centrale: perdita di coscienza; delusioni, allucinazioni; motore, eccitazione del linguaggio; stato inibito

7) condizione della ferita: abbondanti bende di sangue ammollo; la divergenza dei bordi della ferita, l'apparizione degli organi addominali nella ferita (eventration); bagnatura abbondante della medicazione con pus, contenuti intestinali.

Trattamento.Compensare i disturbi metabolici, ripristinare le funzioni degli organi compromesse, normalizzare i processi redox nei tessuti - erogazione di ossigeno, escrezione di prodotti metabolici ossidati, anidride carbonica e ricostituire i costi energetici aumentati.

Un metodo importante per mantenere e migliorare il metabolismo delle proteine ​​e degli elettroliti è la nutrizione enterale e, se possibile, enterale del paziente. Dovresti dare la preferenza all'introduzione di fluidi e nutrienti in modo naturale e usarlo il prima possibile.

I punti principali di terapia intensiva nel periodo postoperatorio

1. Combattere il dolore con l'uso di antidolorifici, elettroanalgesia, anestesia epidurale, ecc.

2. Ripristino dell'attività cardiovascolare, eliminazione dei disturbi del microcircolo (agenti cardiovascolari, reopolyglucin).

3. Prevenzione e trattamento dell'insufficienza respiratoria (ossigenoterapia, esercizi di respirazione, ventilazione controllata).

4. Terapia di disintossicazione.

5. Correzione dei disordini metabolici (bilancio idrico ed elettrolitico, stato acido-base, sintesi proteica).

6. Nutrizione parenterale bilanciata.

7. Ripristino della funzione del sistema escretore.

8. Ripristino della funzione di organi la cui attività è compromessa dall'esposizione chirurgica (paresi intestinale durante operazioni sugli organi addominali, ipoventilazione, atelettasia durante operazioni polmonari, ecc.).

I risultati dell'anestesia moderna consentono di garantire uno stato stabile delle principali funzioni del corpo durante l'operazione. Ma dopo la fine dell'intervento chirurgico e l'uscita del paziente dallo stato di anestesia, l'organismo puerperale entra nelle condizioni in cui le proprietà protettive dell'anestesia generale sono assenti e il dolore, i fattori tossici ed emotivi iniziano ad agire. Pertanto, per molti pazienti, il periodo postoperatorio è significativamente più impegnativo rispetto all'operazione stessa.

La conoscenza dei cambiamenti che si verificano nel corpo del paziente dopo l'intervento chirurgico, il possesso di metodi per la prevenzione e il trattamento delle complicanze postoperatorie è una condizione indispensabile per assicurare la normale riabilitazione postoperatoria. Nel periodo postoperatorio si verifica l'azione residua di rilassanti muscolari, depressione postnarkoticheskaya, dolore severo, fino allo sviluppo di shock, lo sviluppo di malattie cardiovascolari acute, respiratoria, epatica, insufficienza renale, malattie metaboliche, bilancio idrico-elettrolitico, acido-base e Emostasi . Pertanto, è chiaro che il volume e la qualità della terapia intensiva nel periodo di riabilitazione precoce dipende dai punti precedenti.

In termini di contenuto, la terapia postoperatoria intensiva è una combinazione di misure preventive e terapeutiche che assicurano il mantenimento o anche la sostituzione temporanea delle funzioni vitali in caso di o solo quando vi è una minaccia della loro compromissione critica. In definitiva, il compito della terapia intensiva è quello di prevenire le complicanze postoperatorie, mantenere e ripristinare la costanza dell'ambiente interno del corpo, i cui cambiamenti sono dovuti alla chirurgia e all'anestesia.

Dopo il pieno risveglio da anestesia, respirazione persistente, normalizzazione dell'emodinamica, in assenza di complicanze durante l'intervento chirurgico e l'anestesia, il puerperale viene trasferito al reparto. Nelle prime ore dopo l'operazione, è necessario monitorare le secrezioni dal tratto genitale, le dimensioni dell'utero, il polso e la pressione sanguigna della donna, così come lo svuotamento tempestivo della vescica. Immediatamente prescrivere freddo e gravità (impacco di ghiaccio) sull'addome per 2 ore, 5 U di ossitocina, 5 mg di enzaprost in soluzione di glucosio al 5% o soluzione isotonica di cloruro di sodio sono somministrati come indicato (compromissione della contrattilità uterina, miomectomia conservativa, ecc. ).

Durante la prima ora dopo l'operazione, la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria e lo stato dell'elettrocardiogramma vengono controllati ogni 15 minuti con un monitor al posto del letto. Il chirurgo o il suo assistente devono esaminare il paziente 20 minuti dopo l'operazione, quindi dopo 30 minuti, dopo 1 ora e dopo alcune ore per accertarsi che lo stato post-parto sia stabile e non vi sia emorragia.

La nausea, la necessità di vomitare e il vomito sono le complicanze postoperatorie più comuni che possono verificarsi dopo anestesia generale, regionale e locale. La nausea è definita come una sensazione soggettivamente spiacevole associata a un bisogno prossimo di vomitare. Tipicamente, questa sensazione si verifica nella gola posteriore e nella regione epigastrica ed è accompagnata da una perdita di tono dello stomaco, una riduzione del duodeno e lo scarico del contenuto intestinale nello stomaco. La voglia di vomitare è definita come le contrazioni ritmiche necessarie, spasmodiche, dei muscoli respiratori, inclusi il diaframma, i muscoli del torace e la parete addominale senza espellere il contenuto dello stomaco. Il vomito è l'espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca, risultante dalle potenti contrazioni continue dei muscoli addominali, dall'abbassamento del diaframma e dall'apertura della polpa cardiaca dello stomaco. L'insorgenza di vomito è influenzata dai seguenti fattori: età del paziente, obesità, ansia, paresi gastrica, interventi chirurgici, volume, tipo di anestesia.

Per la prevenzione e il trattamento di vomito postoperatorio può essere utilizzato: fenotiazine (clorpromazina 2,5% soluzione - 1,2 ml, 2,5% soluzione Promethazine - 2 ml), derivati ​​di butirrofenoni (aloperidolo 2,1 ml - soluzione allo 0,5% talomonal -. 2 ml, ecc), antistaminici (difenidramina, Suprastinum ecc), benzamidi (dogma eglonid 2 ml di soluzione al 5%), farmaci anticolinergici (atropina, platifillin ecc) ....

La frequenza del vomito postoperatorio è del 20-30%, che è significativamente inferiore alla frequenza (75-80%), annotata nell '"era dell'anestesia eterica".

Nausea e vomito possono portare a disidratazione e squilibrio elettrolitico, soprattutto in chirurgia ambulatoriale. La ripetuta spinta al vomito o al vomito può portare alla tensione della linea di sutura, ipertensione venosa, aumento del sanguinamento. Inoltre, aumenta il rischio di aspirazione del vomito, quando i riflessi respiratori vengono soppressi a causa dell'effetto residuo dell'uso di agenti anestetici o analgesici. Il primo fattore importante da prestare attenzione nel periodo postoperatorio è l'insorgenza di ipovolemia. L'ipovolemia è una riduzione del Ccn indipendentemente dall'eziologia (preeclampsia, perdita di sangue, disturbi del sistema cardiovascolare, ecc.). Gli effetti clinici e fisiologici dell'ipovolemia possono essere rappresentati come segue (Schema 5).

La rilevazione di ipovolemia è effettuata secondo le manifestazioni cliniche sopra, i criteri oggettivi sono la grandezza di BCC e CVP. Secondo un certo numero di autori, gli indici CVP normali sono compresi tra 0,2-1,2 kPA (20-120 mm di acqua. Art.). Per i rianimatori, il più importante non è tanto il valore assoluto del CVP quanto la sua dinamica a seconda dello stato del paziente e della terapia effettuata.

L'ipovolemia porta sempre a una compromissione del microcircolo, i cui criteri per il disordine sono la diuresi inferiore a 0,5 ml / min, il gradiente di temperatura tra la cute e il retto superiore a 4 °, la presenza di acidosi metabolica, una diminuzione dell'indice di ossigeno artero-venoso.

Un calo della pressione arteriosa con un aumento della frequenza cardiaca, polso filamentoso e un basso valore di ematocrito indicano la presenza di sanguinamento. In questi casi, la questione di ulteriori tattiche congiunte dovrebbe essere affrontata con urgenza.

Va ricordato che il pallore della pelle e delle mucose, l'impulso rapido, la pressione sanguigna più bassa possono indicare ipovolemia. Il dubbio nella diagnosi corretta non rimarrà, se si misura la pressione venosa centrale. Tariffe basse confermeranno il suo stato ipovolemico. Allo stesso tempo, bassa pressione sanguigna sullo sfondo di alta venosa, buon riempimento delle vene degli arti, tachicardia e le corrispondenti variazioni nell'elettrocardiogramma indicano che il paziente ha debolezza cardiaca.

Nella pratica ostetrica in assenza di malattie del sistema cardiovascolare e di un complicato ciclo di gestazione (gestosi), la causa dell'emodinamica instabile è più spesso l'ipovolemia a causa della perdita di sangue insoddisfatta. Riempimento adeguato e tempestivo della perdita di sangue è una delle condizioni principali per la stabilizzazione dell'emodinamica e il normale decorso del periodo postoperatorio.

Insieme alla sostituzione della perdita di sangue, è estremamente importante correggere lo stato acido-base, poiché è difficile ripristinare e stabilizzare l'emodinamica in condizioni di acidosi. L'introduzione di farmaci vasocostrittori per aumentare la pressione sanguigna è indesiderabile, poiché lo spasmo vascolare che ne deriva peggiora il flusso di sangue verso i tessuti e gli organi e crea solo l'illusione del benessere dovuta alla pressione sanguigna normale o alta. Pertanto, è necessario monitorare lo stato del flusso sanguigno del tessuto periferico e non solo il livello della pressione sanguigna. L'indicazione per l'introduzione di farmaci vasocostrittori è il collasso vascolare.

In caso di debolezza cardiaca, è necessaria una terapia complessa: somministrazione endovenosa di glicosidi cardiaci (strophanthin, korglikon), farmaci ormonali (idrocortisone, prednisolone), dopamina, izadrina, vitamine con glucosio, ecc.

L'insorgenza di varie aritmie nelle persone con un cuore sano indicherà principalmente un disturbo nel contenuto normale di ossigeno e anidride carbonica nel sangue, solitamente dovuto alla ventilazione inadeguata dei polmoni (auto-contenuta o artificiale). Le cause delle aritmie possono essere anche iperadrenalinemia, acidosi metabolica, squilibrio elettrolitico nel sangue e nel muscolo cardiaco, vari fattori meccanici che sono irritanti (drenaggi, tamponi, tubi per intubazione, ecc.).

Il verificarsi di aritmie richiede un intervento immediato e attivo, poiché non solo altera l'emodinamica, ma può anche causare fibrillazione ventricolare. Prestare particolare attenzione ai battiti ventricolari prematuri. Efficace con aritmie lidocaina e isoptin, somministrate per via endovenosa a dosi di 60-80 e 5-10 mg, rispettivamente.

Nel primo periodo post-anestetico è possibile la depressione residua e il suo effetto sullo stato funzionale del sistema nervoso centrale, sulle strutture corticali e sulle strutture neurovegetative. In queste condizioni, i pazienti hanno una ridotta resistenza al dolore, che porta all'esaurimento delle funzioni superiori del sistema nervoso centrale, alle reazioni protettive e adattative, a una riduzione ancora maggiore della soglia delle percezioni del dolore.

Con un periodo postoperatorio non complicato, il dolore è la causa più frequente e talvolta l'unica di esaurimento emotivo dei pazienti, disturbi della minzione, stato paretico dello stomaco e intestino. Di conseguenza, nell'immediato postoperatorio, l'anestesista deve affrontare il compito di alleviare il fattore dolore, prevenendo l'esaurimento del sistema nervoso centrale, aumentando la resistenza del corpo, riducendo gli effetti negativi associati all'operazione e all'anestesia.

Dei farmaci farmacologici per l'analgesia postoperatoria, analgesici narcotici e non narcotici, una combinazione di neurolettici, antispasmodici, farmaci ipnotici, sedativi, così come un certo numero di farmaci di azione narcotica generale sono attualmente utilizzati.

Nelle prime 2-3 ore dopo l'intervento chirurgico, è consigliabile utilizzare analgesici non narcotici, i cui principali rappresentanti sono derivati ​​dell'acido salicilico (salicilati) - salicilato di sodio, acido acetilsalicilico, salicilammide, ecc .; derivati ​​di pirazolone - antipirina, analgin; derivati ​​para-amminofenolo (o anilina) - fenacetina, paracetamolo; antagonisti - agonisti dei recettori degli oppiacei (moradol, tramal, pentazocina, ecc.).

Nonostante il fatto che la potenza di analgesici non-narcotici morfina farmaci significativamente inferiori, non hanno molti effetti collaterali sul corpo del paziente: nessun effetto inibitorio sui centri respiratori e antitosse, la mancanza di euforia nella loro applicazione e fenomeni di dipendenza psichica e fisica.

Per ottenere un'anestesia più pronunciata e persistente, vengono utilizzati analgesici narcotici. Questi includono morfina, promedolo, dipidolor, omnopon, fentanil e altri e dovrebbero essere utilizzati non prima di 2-3 ore dopo l'operazione per evitare un aumento della depressione da farmaci e degli effetti residui dell'anestesia. Per ricorrere all'uso di analgesici narcotici dovrebbe essere nei primi 2-3 giorni dopo l'intervento, riducendo significativamente il numero di iniezioni con ogni giorno successivo.

Gli antistaminici, i sedativi, gli antispastici, gli ipnotici e altri farmaci sono usati insieme a questi per aumentare gli effetti analgesici e ipnotici di analgesici e altri analgesici. In alcune situazioni, ai fini dell'analgesia postoperatoria, vengono utilizzati l'algesia neurolettica, l'elettroanalgesia e l'anestesia epidurale.

Un'attenzione particolare nel periodo postoperatorio richiede uno dei sistemi importanti del corpo puerperale - respiratorio.

Lo stato di ventilazione polmonare e lo scambio di gas nelle prossime ore dopo l'intervento chirurgico possono essere dovuti alle caratteristiche dell'anestesia, alla natura dell'intervento chirurgico, al principale processo patologico e alla presenza di malattie concomitanti. Il giorno successivo all'intervento, le cause dell'insufficienza respiratoria sono complicazioni polmonari che si sviluppano sullo sfondo di disordini ipovolemici, microcircolatori, infiammatori e metabolici.

Insufficienza respiratoria di origine centrale si verifica dopo l'operazione a causa di depressione farmaco del centro respiratorio sotto l'influenza di analgesici narcotici e anestetici che sono stati utilizzati durante l'operazione, che si verifica edema cerebrale ipossico in donne dopo il parto con eclampsia, circolatorio e disturbi metabolici.

La sua prevenzione consiste nella scelta del metodo ottimale e della dose totale di narcotici e sedativi tenendo conto condizione generale  donne puerperali, natura dei cambiamenti fisiopatologici, esecuzione di un'adeguata ventilazione artificiale dei polmoni durante l'operazione, determinazione dei criteri affidabili per l'estubazione (segni di completo ripristino della respirazione, coscienza, tono muscolare, dinamica emodinamica stabile, ecc.). Il principio della terapia intensiva dei disturbi respiratori acuti della genesi centrale consiste nell'eseguire la ventilazione artificiale dei polmoni (i suoi metodi e varianti sono dettati dalla natura e dalla gravità dei disturbi respiratori e dalle condizioni della loro insorgenza).

In caso di insufficienza respiratoria dovuta a curarizzazione o ricuraminazione residua, quest'ultima, in assenza di un'adeguata supervisione medica, porta ad alterazioni dello scambio gassoso e arresto cardiaco. La prevenzione di questo tipo di disturbo è la scelta ottimale del tipo, dose e la via di somministrazione di miorilassanti, un'adeguata valutazione del grado di riduzione del tono muscolare prima dell'estubazione, la diagnosi tempestiva di disturbi dell'omeostasi e la realizzazione terapia correttiva di disturbi metabolici, monitoraggio dinamico del loro effetto o di condurre una ventilazione meccanica prolungata fino al recupero completo respirazione spontanea.

I principi della terapia intensiva consistono nel mantenere lo scambio gassoso mediante ventilazione artificiale dei polmoni sullo sfondo della correzione di ipoproteinemia, ipopotassiemia, anemia, acidosi metabolica, che è spesso il principale fattore di questo tipo di insufficienza respiratoria.

L'insufficienza respiratoria può essere associata a complicanze polmonari postoperatorie (atelettasia, polmonite). Le cause di atelettasia sono fattori neuro-riflessi causati da alterata circolazione del sangue polmonare, ostruzione bronchiale da muco, compressione del polmone dall'esterno con aria e versamento. Indipendentemente dalla causa, c'è un elemento di ostruzione delle vie aeree in tutti i casi.

La prevenzione dell'atelettasia polmonare consiste in una serie di attività, la più importante delle quali è giusta scelta Metodo anestesia generale con esclusione di farmaci e anestetici compromettere funzione di drenaggio apparato broncopolmonare mucociliare, attenta e delicata riaggiustamento dell'albero tracheobronchiale, la miscela di utilizzo gazonarkoticheskoy contenente non più del 40% di ossigeno in possesso di ventilazione con volume ottimale dei parametri e pressione, completa anestesia con ad eccezione della somministrazione sottocutanea di analgesici a pazienti indeboliti, attivazione precoce del paziente a letto, drenaggio posturale e vibrazione massaggio toracico, aerosolterapia, uso di broncodilatatori e corticosteroidi, radiografia dinamica e monitoraggio di laboratorio. Se necessario, trasferire il paziente alla ventilazione artificiale dei polmoni.

Nel periodo postoperatorio, l'atelectasia, l'aspirazione e le forme ipostatiche di polmonite si sviluppano più frequentemente. Atelektaticheskaya manifestato sintomi di polmonite e atelettasia aderito a infiammazione, caratterizzato da aspirazione di sintomi di bronchite, bronhiolospazma, dolore al torace, tosse e altri. Per la polmonite ipostatica caratterizzata da periodi di sviluppo più tardi, contro la situazione generale del paziente. È il risultato di inattività fisica, ipoventilazione, disturbi circolatori nel piccolo circolo, insufficienza cardiaca e una diminuzione della reattività immunologica del corpo.

La prevenzione della polmonite è anche composta da una serie di attività, di cui la riabilitazione del cavo orale, della faringe, del tratto respiratorio superiore, un'adeguata anestesia generale con agenti farmacologici limitati, la depressione respiratoria e la funzione dell'epitelio ciliare sono di grande importanza. Ciò che è importante è la prevenzione di vomito, rigurgito, aspirazione, intubazione dolce, atraumatica albero tracheobronchiale riabilitazione durante l'intervento chirurgico, la supplementazione di perdita intraoperatoria di sangue, l'eliminazione di ipovolemia, un'adeguata ventilazione meccanica durante l'anestesia, la mobilizzazione precoce dei pazienti e aumentare la resistenza immunitaria.

terapia intensiva polmonite prevede esercizi di respirazione, ossigeno terapia, la somministrazione di sostanze migliorando funzione respiratoria bronchi e espettorato liquefazione, utilizzare antistaminici, broncodilatatori, corticosteroidi, aerosol terapia di infusione di stimolazione tosse terapia per mantenere l'equilibrio dei fluidi, l'uso di glicosidi cardiaci, vitamine , cocarboxylase; con progressiva insufficienza respiratoria - trasferimento alla ventilazione artificiale dei polmoni.

Dopo un taglio cesareo, l'ipovolemia si verifica sempre e i disturbi del microcircolo si sviluppano a causa di una grande perdita di liquido contro il suo sfondo. Sullo sfondo dell'ipovolemia, la somministrazione profilattica di antibiotici non è abbastanza efficace.

Alla luce di questi dati nel periodo postoperatorio, particolare importanza dovrebbe essere data alla terapia di infusione trasfusione, che ha i seguenti obiettivi: l'eliminazione di deficienza volumetrica globulare (sangue, globuli rossi), il ripristino di deficit volume del plasma (colloidi e cristalloidi), correzione delle violazioni di acqua-elettroliti e metabolismo proteico, migliorare le proprietà reologiche del sangue e della microcircolazione.

Il primo giorno dopo l'intervento senza ovviamente complicato essere somministrata non più di 1,5-2 litri di liquido, di cui 800 ml di soluzioni colloidali (polyglukin, reoprliglyukin, albumina plasma), costituisce la rimanente quantità di soluzioni cristalloidi (laktosol, 10% soluzione di glucosio contenente almeno 4-6 g di potassio). Secondo indicazioni (volume di perdita di sangue massiccio, ipertermia, mancanza di respiro, paresi intestinale, ecc.) terapia infusionale  dovrebbe essere aumentato Negli ultimi anni, sempre più utilizzati nella pratica ostetrica sono rappresentanti di una nuova classe di sostituti plasma, preparazioni idrossietil amido (Infukol HES 6% e HAES Steril 6%), che hanno effetti collaterali minimi, insieme con emodinamica e le proprietà reologiche ad essi inerenti, che dovrebbe essere considerato in questa fase come mezzo di infusione ideale per la correzione di ipovolemia, disturbi emoreologici e insufficienza colloidosmotica.

Anche il mantenimento del bilancio di liquidi ed elettroliti è importante. È noto che il fabbisogno giornaliero di acqua per un adulto è di 30-35 ml / kg di peso corporeo (2500 ml). Ovviamente, la stessa quantità viene escreta dal corpo: 1300-100 ml con urina, 300-400 ml con ghiandole sudoripare, 400-600 ml con aria espirata e circa 100 ml con le feci.

Insieme al liquido vengono rilasciati elettroliti, il cui completamento è anche necessario. Durante il giorno, 120 mmoli di sodio e 90 mmoli di potassio vengono escreti dal corpo. Normalmente, l'equilibrio di acqua ed elettroliti si trova in uno stato di equilibrio dinamico. La gravidanza e il taglio cesareo lo violano.

Nel periodo postoperatorio, per la prevenzione di gravi complicanze, i fluidi e gli elettroliti devono essere somministrati per via endovenosa, utilizzando grandi vasi per evitare il verificarsi di flebiti. Una soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di glucosio al 5% e soluzione di cloruro di potassio al 3% vengono solitamente utilizzate per compensare la perdita di liquidi ed elettroliti. Con diuresi adeguata, 3-4 g di potassio vengono rilasciati al giorno dopo l'intervento. Questa quantità deve essere somministrata a goccia in 500 ml di soluzione al 5% della miscela di glucosio-insulina sotto il controllo del livello di potassio nel sangue. Con l'aumento della temperatura corporea, la perdita di liquidi al giorno aumenta a 500 ml per grado. Quando si valuta il bilancio idrico, è necessario tenere conto dello stato di salute soggettivo del paziente, della condizione della pelle, della diuresi, dell'ematocrito e del contenuto proteico totale nel siero del sangue. Nelle puerper con grave preeclampsia e malattie del sistema cardiovascolare, l'introduzione del liquido deve essere effettuata con grande cura sotto il costante controllo della pressione venosa centrale. Se, nonostante l'introduzione di fluido, la pressione venosa centrale diminuisce e il valore dell'ematocrito aumenta, plasma o albumina sierica, una soluzione di amido etossilato deve essere infusa per aumentare la pressione oncotica e quindi mantenere il fluido nei vasi sanguigni. Prestare attenzione per evitare perdite di liquidi aggiuntive dovute a vomito o diarrea e compensarle immediatamente.

Il volume di liquidi richiesto dovrebbe includere soluzioni per la nutrizione parenterale. Nel primo periodo postoperatorio, viene effettuato quando la nutrizione orale è impossibile a causa di disfunzione dello stomaco e dell'intestino (ferita, resezione intestinale, ecc.), Al fine di ridurre la scomposizione proteica nella prima fase catabolica.

Con parenterale, così come con nutrizione enterale, è necessario soddisfare i bisogni del corpo per energia, amminoacidi, acidi grassi essenziali, minerali e vitamine. La principale fonte di energia è costituita da carboidrati e grassi, la fonte di aminoacidi è costituita da varie preparazioni proteiche, miscele di aminoacidi.

Va ricordato che quando si esegue la nutrizione parenterale, può verificarsi l'iperidratazione, il che è indesiderabile, specialmente nelle donne con malattie del sistema cardiovascolare e dei reni, così come nelle forme gravi di preeclampsia.

A questo proposito, è necessario applicare, oltre alle miscele di aminoacidi e agli idrolizzati proteici, soluzioni di glucosio altamente concentrate (10-20%) ed emulsioni di grassi (intralipidi, lipofundina), piccoli volumi dei quali trasportano una grande quantità di energia. L'introduzione di glucosio deve essere accompagnata dall'introduzione di insulina (al tasso di 1 U di insulina per 3-4 g di glucosio secco).

La perdita del 15-25% del peso corporeo è associata alla minaccia di una diminuzione dei meccanismi di difesa e alla scarsa guarigione delle ferite e richiede che il bisogno del corpo di tutti i nutrienti sia obbligatorio e pienamente soddisfatto.

Pertanto, il fabbisogno giornaliero di nutrienti, che fornisce 8792 kJ (2000 kcal) di energia, è 0,7-1 g / kg di peso corporeo (70 g) di amminoacidi, 225 g di carboidrati e circa 100 g di grassi. Ciò si ottiene, ad esempio, introducendo 1 l di amminoacidi, 500 ml di soluzione di glucosio intralipid e 1 1 di glucosio al 10%. Se consideriamo il fluido introdotto intraoperatoria e le necessarie soluzioni correttive, diventa ovvio che è impossibile eseguire una nutrizione parenterale completa il primo giorno dopo l'operazione. È più opportuno limitare a metà delle dosi calcolate di soluzioni per la nutrizione parenterale. Nei giorni successivi, il programma di terapia per infusione deve essere compilato con un account obbligatorio e l'inclusione del volume e della qualità necessari per la nutrizione parenterale.

Non oltre 18-24 ore dopo l'operazione, è necessario iniziare la stimolazione della funzione dello stomaco e dell'intestino. Il metodo più semplice di stimolazione è il cibo. È necessario iniziare con l'ingestione di 50 ml acqua caldaDopo 40-60 minuti, il paziente può bere altri 100 ml di acqua. Assicurandosi che l'evacuazione del liquido dallo stomaco all'intestino avvenga senza ritardi, come evidenziato dall'assenza di spiacevoli sensazioni nello stomaco, nausea, vomito, dare da bere acqua in piccole porzioni. Il 2 ° giorno viene prescritta una dieta liquida (kefir, tè, brodo), sulla 3a dieta semi-liquida (zuppe mucose, uova sode, fiocchi di latte, porridge liquido, latte acido), da 5-8 giorni con postoperatorio non complicato periodo, i pazienti vengono trasferiti a una dieta generale.

In un periodo postoperatorio semplice, di solito la motilità intestinale viene attivata il 2 ° giorno dopo l'intervento. Ascoltando auscultativamente una buona peristalsi, i gas scappano da soli, il 3 ° giorno avviene la defecazione spontanea. Tuttavia, in un certo numero di puerperas, la peristalsi intestinale diminuisce nel primo giorno del periodo postoperatorio e la sua paresi si sviluppa. Clinicamente, questo si manifesta con distensione addominale, ritenzione di gas. La rapida eliminazione della paresi e della paralisi dell'intestino è uno dei punti urgenti nel trattamento delle complicanze settiche, poiché la paresi porta ad un aggravamento dell'ipossia della parete intestinale già esistente a seguito dello sviluppo dell'ischemia. Il tempestivo ripristino della peristalsi contribuisce, inoltre, a un aumento del flusso sanguigno portale e, quindi, migliora l'apporto di ossigeno e la funzionalità epatica.

Lo sviluppo della paresi intestinale può essere prevenuto. Ciò si ottiene mediante la gestione attiva del periodo postoperatorio (esercizi di respirazione, comportamento attivo a letto, alzarsi presto, eseguire un complesso di esercizi terapeutici generali).

Il ripristino del tono muscolare della parete intestinale è ottenuto mediante decompressione del tratto gastrointestinale (drenaggio dello stomaco e parte iniziale dell'intestino tenue con sonda, sostituzione di gas intestinali con ossigeno, lavaggio dello stomaco per lavare l'acqua di lavaggio). Per stimolare l'intestino vengono utilizzati anche farmaci che aumentano l'attività motoria della parete muscolare intestinale: 1 ml di una soluzione allo 0,05% di prozerina, per via endovenosa fino a 60 ml di soluzione ipertonica al 10% di sodio, fino a 500 mg al giorno di ubretida, clistere ipertonico 10-15 ml al giorno HBO). Insieme con i metodi delineati, l'ossigenazione iperbarica può essere inclusa nella lotta contro la paresi intestinale.

ossigeno iperbarico migliora il tono e motilità della parete intestinale (in accordo con la legge di Boyle la quantità di gas intestinali per l'aumento della pressione esterna proporzionalmente ridotta), m. E. Una compressione nella camera di pressione porta alla decompressione del tratto gastrointestinale, che accelera la diffusione di gas (azoto) dal lume intestinale, e il cambiamento periodico della pressione nella camera di pressione (aumento, scarico, rialzo, ecc.) svolge il ruolo di uno stimolo meccanico sulla parete intestinale (simile all'azione di un colpo d'ariete durante il clistere). Ridurre il volume dei gas intestinali migliora l'apporto di sangue alla parete intestinale, che, insieme a un significativo aumento dell'ossigenazione del muro, non solo aumenta la vitalità e riduce la permeabilità alle tossine e ai batteri, ma è anche la base per ripristinare la peristalsi. L'attività bioelettrica della parete intestinale dipende direttamente dalle dimensioni della sua pO2. L'uso di HBO consente di rifiutare le ripetute iniezioni di prozerina e altri preparati farmaceutici, spesso con effetti collaterali indesiderati.

Compensazione parallelo espresso ipossia emodinamica (ipovolemia causa copiosa essudazione nella cavità addominale e lume intestinale, emesi, deposizione sangue nella regione celiaca vasi) e stabilizzazione di ipossiemia arteriosa (ipoventilazione, venoarterialnoe bypass e m. P.), che sono componenti essenziali del processo settico suppurativa , l'effetto positivo di HBO in questa patologia è in qualche misura correlato all'effetto diretto dell'ossigeno sul principio infettivo e al potenziamento dell'azione dell'antibiotico s in ipossia, così come con un corso più favorevole di processi riparativi nell'area della ferita.

Un numero di pazienti dopo un parto cesareo ha difficoltà a urinare e persino l'impossibilità della sua attuazione. Se l'urina non viene escreta o se viene escreta poco, la causa di questo disturbo deve essere immediatamente identificata. Nell'identificazione dell'oligoanuria funzionale, viene implementato il principio della diuresi forzata bilanciata. È realizzato somministrazione endovenosa  20-40 mg di furosemide (lasix), le dosi ripetute del farmaco vengono somministrate come indicato. La causa della ritenzione urinaria può essere un catetere mal installato o bloccato, una curvatura del tubo di drenaggio, un coagulo di sangue, ecc. In questi casi, il catetere e la vescica devono essere lavati con una soluzione antisettica usando una siringa Janet.

Negli ultimi anni, a causa di un aumento del numero di tagli cesarei, le complicanze postoperatorie diventano molto importanti nella struttura della mortalità materna. E se le complicazioni come il sanguinamento durante l'intervento chirurgico e le complicazioni associate all'anestesia possono essere ridotte al minimo con l'alta tecnologia di funzionamento, il riassorbimento della perdita di sangue e un'adeguata anestesia, il rischio di complicanze postoperatorie, specialmente settiche, non tende a diminuire nell'ultimo decennio. .

Secondo N.Gleicher (1984), un aumento del tasso di taglio cesareo negli Stati Uniti dell'1% ha aumentato il rischio di sviluppare complicanze infiammatorie nel periodo postpartum di 2 volte.

Molto spesso, dopo il taglio cesareo, si verificano complicanze purulento-settiche, che sono un problema ostetrico significativo, poiché non tendono a diminuire e occupare uno dei primi posti nella struttura della mortalità materna.

Nella struttura delle complicanze purulento-settiche, prevale l'endometrite, che è la causa principale della generalizzazione dell'infezione e della formazione di una cicatrice uterina inferiore.

La più terribile complicanza settica purulenta è la peritonite. Nonostante la recente peritonite sia relativamente rara, la mortalità in questa patologia rimane elevata e raggiunge il 26-35%.

Un metodo per prevenire lo sviluppo di infezione dopo un taglio cesareo è l'uso profilattico di antibiotici. Subito dopo l'estratto frutta e cavo di serraggio somministrata per via endovenosa 1 g di antibiotici ad ampio spettro, seguito da introduzione dopo 6, 12 o 12, 24 h. La frequenza elevata e eziologia poli complicazioni settiche dopo cesareo definiscono ruolo particolare di prevenzione e trattamento delle complicazioni che attualmente ancora molto lontano dal perfetto. Nonostante la grande attenzione rivolta a questo problema, non esistono principi uniformi per la prevenzione delle complicanze purulente-settiche. Ad esempio, alcuni autori considerano l'uso di antibiotici per combattere l'aggressività infettiva come il principale nella prevenzione, mentre altri preferiscono farmaci e metodi che alterano lo stato immunitario e aumentano le difese dell'organismo volte a combattere l'infezione.

È noto che il trattamento della peritonite endometrite e di altre complicanze purulente-settiche dipende dalla soluzione efficace di due compiti chiave; prevenzione e trattamento dell'insufficienza multiorgano e massima riabilitazione della cavità addominale.

Per rispondere a queste sfide richiede: la riabilitazione di emergenza fuoco purulenta, la nomina di farmaci antibatterici, agenti che eliminano la violazione di emodinamica, gli agenti di disintossicazione, migliora la funzione degli organi vitali e stimolare la reattività immunitaria.

Nel caso di complicazioni settiche, specialmente peritonite massima importanza terapia infusione trasfusione, che viene eseguito da un emodiluizione controllata con ampio direttività utilizzando soluzioni di sostituzione sangue e composizione ionica equilibrata sotto il controllo degli indicatori di monitorare le condizioni colloide-osmotici.

La terapia inizia con l'introduzione di soluzioni a basso peso molecolare di colloidi (reopolyglukine, gemodez). Utilizzate anche soluzioni di plasma, albumina, massa di eritrociti, amido etossilato. Per migliorare emodinamica, glicosidi cardiaci, corticosteroidi, ATP e preparazioni di cocarbossilasi, vengono anche somministrati trental.

È una terapia obbligatoria finalizzata all'eliminazione della microcircolazione compromessa e DIC; eparina 500 U / kg peso al giorno, acido nicotinico 3 mg / kg, aminofillina 10 mg / kg, reopolyglukine 15 ml / kg, contrycal 100 mila U / kg.

Considerando che dopo peritonite cesareo causata da associazioni microbiche, è necessario applicare una combinazione terapia antibiotica in combinazione con farmaci che agiscono sulla flora anaerobica (tab. 4).

Terapia antibiotica combinata per

Trattamento delle infezioni purulente settiche

Come criterio di efficienza del trattamento antibatterico è stata valutata in modo sostanziale i dati clinici, vale a dire. E. Una diminuzione della temperatura corporea, cambiamenti positivi nella emogramma e urogram, diminuzione Fi O2 con 0,8-0,6 a 0,21 per i pazienti in ventilazione meccanica e continuando con la sincronizzazione del paziente con il respiratore è un altro indicatore di un'adeguata terapia antibiotica in pazienti con profilo di rianimazione.

Di grande importanza è il controllo microbiologico sistematico. I criteri per l'efficacia della terapia sono: eliminazione del patogeno fuoco purulenta-settico o dal sangue dopo batteriemia precedente, riducendo il grado di contaminazione dei germi nella ferita. Un fatto positivo è la scomparsa di associazioni microbiche pur mantenendo un agente patogeno, che è altamente sensibile a diversi farmaci antibatterici.

Attualmente, sempre più ampiamente utilizzato nel trattamento delle complicanze settiche di taglio cesareo, condizioni intestinali paretici sono tali tecniche moderne come plasmaferesi combinata con la terapia ozono. Con le complicazioni di cui sopra di solito peritoneale essudato fibrina sovrapporre i coaguli di sangue infetti e sono devitalizzati terreni di coltura per i microrganismi e non sempre disponibile Effetti di antibiotici e antisettici.

La plasmaferesi e l'ozonoterapia ampliano le possibilità degli effetti terapeutici a livello sistemico e regionale. Ciò è dovuto alle loro proprietà detossificanti, immunocorrettive, re-correttive e battericide.

Terapeutico plasmaferesi viene eseguita in due modi - in discontinuo con sacchetti "sacche di sangue 500/300" ed un continuo separatore di sangue «Vivacel 1», «Haemonetics» et al.

La plasmaferesi intermittente della tecnica include i seguenti passaggi:

1. La vena dell'ulna è perforata.

2. Iniziare l'introduzione della soluzione al plasma. La quantità di soluzione somministrata prima della raccolta del sangue dipende dalla gravità delle condizioni della donna, in media da 200 a 400 ml.

3. Produrre l'exfusion di sangue (400 ml) in contenitori di plastica come "Gemakon 500/300".

4. Continuare l'introduzione di soluzioni di sostituzione del plasma.

5. Separare le cellule del sangue dal plasma in una centrifuga refrigerata (velocità di rotazione di 4000 giri al minuto, tempo di 15 minuti).

6. Il plasma viene trasferito nella sacca satellite, le cellule del sangue vengono diluite con 150 ml di soluzione fisiologica e reinfuse.

7. La procedura viene ripetuta 2-3 volte, il che consente di rimuovere 500-700 ml di plasma (senza emoconservante).

Il corso del trattamento consiste in tre sessioni di plasmaferesi con un intervallo di 1-2 giorni, seguita dall'ozono terapia.

Le principali proprietà dell'ozono, determinanti la fattibilità del suo uso nella prevenzione e nel trattamento delle complicanze purulente-settiche, sono i suoi effetti battericidi e antivirali.

Il meccanismo dell'azione battericida dell'ozono è la permeabilità delle biomembrane per esso. Di conseguenza, le membrane plasmatiche sono l'obiettivo primario dell'azione biocida dell'ozono. La causa immediata della morte dei batteri sotto azione ozono è un danno locale alla membrana plasmatica, con conseguente perdita di vitalità delle cellule batteriche e / o la sua capacità di riprodursi. L'ozono ha un effetto chimicamente neutralizzante sulle tossine microbiche.

L'effetto trofico sulla nutrizione cellulare è significativo. Ciò è dovuto alla particolarità delle molecole di ozono che trasportano la maggior parte dell'energia inerente a loro dal momento della formazione.

L'ozono influenza in modo significativo il decorso del processo infiammatorio: da un lato riduce gli effetti dello stress, ha un effetto analgesico; d'altra parte, regola il corso delle reazioni di difesa, riducendo la fase distruttiva dell'infiammazione, che a sua volta impedisce cicatrici.

Quando esposti ad ozono per sangue aumenta notevolmente la pressione parziale dell'ossigeno e amplificato extra redox e processi intracellulari relative alla produzione ed utilizzazione di substrati energetici, trasformazione e sintesi di sostanze biologicamente attive (catecolamine, serotonina, istamina, ecc). Si osserva globuli periferico upregulation immunocompetenti con meccanismi di detossificazione inclusione endogeni (riciclaggio prodotti non completamente ossidati ricostituzione diminuzione del pH nei prodotti finali sangue del metabolismo dell'azoto, normalizzazione del fegato, rene, polmone).

Naturalmente ozono terapia con complicazioni settiche comprende 5 trattamenti, applicati primo giorno di alte concentrazioni di 4-5 mg / L di ozono in 400 ml di soluzione allo 0,9% di NaCl per via endovenosa una volta al giorno. Durante la 2a e 3a procedura, la concentrazione di ozono è di 3 mg / l in 400 ml di soluzione di NaCl allo 0,9% per via endovenosa una volta al giorno. Durante le procedure dal 4 ° al 5 °, la concentrazione di ozono è 2 mg / l in 400 ml dello 0,9% della soluzione di NaCl per via endovenosa una volta al giorno.

L'irradiazione del sangue endovascolare del sangue (ELOK) è un metodo altamente efficace per il trattamento delle complicanze purulento-settiche nel periodo postoperatorio.

L'effetto laser sul sangue provoca effetti analgesici, immunocorrettivi, antibatterici, antiedemici e anti-infiammatori. A questo proposito, l'effetto laser è efficacemente usato per la prevenzione e il trattamento delle complicanze purulente-settiche.

Sulla base di numerosi dati clinici accertati che sotto l'azione della radiazione laser sul sangue nel corpo sta cambiando, realizzate principalmente al subcellulare, poi cellulare, tessuto, sistema e organo livelli. L'effetto principale della radiazione laser sul sangue è quello di modificare l'attività dei processi redox a livello subcellulare.

Malattie settiche purulente sono accompagnate da processi distruttivi nel fuoco e lo sviluppo della sindrome da intossicazione endogena nel corpo. La diminuzione dei prodotti di distruzione tissutale dopo terapia laser indica una diminuzione del processo infiammatorio, a seguito della quale viene ridotto il livello di intossicazione endogena nel corpo.

Un importante vantaggio è il miglioramento della microcircolazione Elokim, con conseguente aumento della fornitura di ossigeno al cuore infiammazione substrato, la normalizzazione di CBS e gas ematici.

L'uso della terapia laser ha un effetto positivo sul sistema di coagulazione del sangue (riduzione del fibrinogeno, ITP), che riduce significativamente il rischio di complicanze tromboemboliche.

L'ELC viene eseguita utilizzando l'installazione ULF-01 e ADEPT. Per l'irradiazione del sangue intravascolare, una fibra di quarzo monofilamento viene inserita attraverso l'ago di puntura nella vena ulnare. La durata della procedura è di 15-30 minuti. Il trattamento viene effettuato una volta al giorno, il corso è di 7-10 sessioni.

In assenza di accesso venoso  condurre l'irradiazione laser non invasiva esponendo il fascio vascolare femorale nella zona inguinale. La potenza della radiazione è 35-140 mW, la durata della procedura è di 15-30 minuti. Il trattamento viene effettuato una volta al giorno per 7-10 sessioni.

Principali effetti positivi derivanti dall'uso di tali metodi in complicazioni postoperatorie è la soppressione del processo adesivo, espresso ed effetti fibrinolitici necrolitico, ridotta incidenza di insufficienza multi-organo, miglioramento dei risultati di trattamento in pazienti con complicanze postoperatorie.

Complicazioni frequenti e pericolose di parto addominale sono sanguinamento, la loro frequenza è 3-5 volte superiore rispetto alla consegna spontanea. Il sanguinamento dopo taglio cesareo si sviluppa sia nel primo periodo che nel tardo periodo postoperatorio.

Trattamento di sanguinamento essere presto, e il complesso comprendono principi generali di terapia intensiva come il cateterismo di uno o due vene principali, monitoraggio oraria CVP, diuresi; determinazione dei parametri di concentrazione del sangue (emoglobina, ematocrito, conta dei globuli rossi).

Quando sanguini nel periodo postoperatorio, dovresti usare la possibilità di fermare il sanguinamento con mezzi conservativi, che includono:

Svuotamento tempestivo della vescica,

Massaggio esterno dell'utero,

Somministrazione endovenosa di agenti uterotonici (ossitocina, metilergometrina, prostaglandina),

Svuotamento manuale o strumentale dell'utero (con una sala operatoria dispiegata e in anestesia endovenosa con calypsol),

L'introduzione di agenti uterotonici nella cervice,

Terapia trasfusionale per infusione (plasma fresco congelato, massa di eritrociti, acido transaminico, ecc.).

L'efficacia di questa terapia, secondo i nostri dati, è dell'82,4%

In assenza di effetto e con grave DIC, a volte ricorrono alla legatura delle arterie iliache interne.

La normalizzazione dell'emodinamica dovrebbe iniziare con la terapia trasfusionale per infusione. La base del trattamento è il ripristino dell'emodinamica sistemica mediante l'introduzione di soluzioni ad alto peso molecolare. I mezzi di scelta in questo caso sono i farmaci dell'amido etossilato (6 e 10% di HAES Steril, Infukol HAS) alla velocità di 10-20 mg / kg / ora, volekama da 500 a 1000 ml. L'effetto emodinamico di questi farmaci è 2-3 volte l'effetto della soluzione di albumina con una durata dell'effetto di emodiluizione di 4-6 ore.

Dato lo sviluppo dell'ipoglicemia con una massiccia perdita di sangue, è consigliabile includere nelle soluzioni di terapia trasfusionale per infusione di carboidrati concentrati (10 e 20%). L'introduzione di soluzioni di glucosio non solo contribuisce al ripristino delle risorse energetiche, ma potenzia anche l'effetto emodinamico dell'amido etossilato. Per correggere il potenziale emocoagulazione e ripristinare l'equilibrio oncotico, è necessaria la trasfusione di plasma congelato fresco alla dose di 15 ml / kg di peso corporeo. Il ripristino del volume globulare mediante trasfusione di eritromassa (non oltre 3 giorni di conservazione) o l'introduzione di 400-500 ml di eritropoietina viene effettuato solo se il livello di emoglobina è inferiore a 80 g / l, l'ematocrito è inferiore a 25 l / l. Nel periodo postoperatorio solleva spesso la questione del trattamento dell'anemia. Il trattamento con preparazioni di ferro, di regola, è duraturo e ha effetti collaterali (il più delle volte dal tratto gastrointestinale) e in alcuni casi senza successo. La trasfusione di sangue viene eseguita in rari casi e solo in base a indicazioni vitali. Attualmente, il trattamento dell'anemia con l'eritropoietina ricombinante umana deve essere considerato un'alternativa alla terapia tradizionale. L'eritropoietina è un ormone glicoproteico che regola l'eritropoiesi, che aumenta la produzione di globuli rossi. A questo proposito, nel periodo postin vigore con anemia, è necessario usare eritropoietina alla dose di 60 U / kg una volta al giorno per via endovenosa per 5 giorni. Questa terapia deve essere eseguita sullo sfondo della terapia con glucocorticoidi e dell'introduzione di inibitori della proteolisi, considerati come protettori di shock e normalizzazione dei processi di emocoagulazione. La normalizzazione della microcircolazione viene effettuata mediante l'introduzione di agenti antipiastrinici (trental, reopolyglukine).

La trasfusione di sangue e la somministrazione di plasma devono essere eseguite con l'uso obbligatorio di filtri. Negli ultimi anni, l'uso di filtri per la trasfusione di sangue e dei suoi componenti si è notevolmente ampliato. È noto che l'aggregazione piastrinica avviene entro poche ore dalla conservazione del sangue. I leucociti iniziano a perdere la loro attività e vengono gradualmente associati alle piastrine incollate. Successivamente, i filamenti di fibrina stabilizzati fissano il conglomerato formato e completano il processo di formazione di un microaggregato stabile. La penetrazione dei microaggregati nel flusso sanguigno è gravida dallo sviluppo di numerose complicanze. Prima di tutto, con l'infusione di sangue, è possibile l'occlusione delle arteriole polmonari precapillare. Inoltre, i componenti dei microaggregati, possono avviare il rilascio di sostanze biochimicamente attive, che a loro volta contribuiscono allo sviluppo della sindrome da distress respiratorio (RDS). I fattori che predispongono allo sviluppo di RDS nei pazienti ostetrici possono includere:

1. Intervento chirurgico prolungato (taglio cesareo + miomectomia, tumori addominali associati).

2. Anemia iniziale che richiede trasfusioni di sangue.

3. Sindrome DIC.

4. Aspirazione di contenuti gastrici.

5. Batteriemia (corioamnionite, placentite, ecc.).

6. Malattie infiammatorie dei polmoni, genitali.

7. Patologia extragenitale (pielonefrite, malattia del fegato, ecc.)

La combinazione di due o più fattori predisponenti aumenta drasticamente la probabilità di sviluppare la sindrome da distress respiratorio e peggiora la prognosi per il paziente durante la trasfusione di sangue. Una delle possibilità per evitare complicazioni durante la trasfusione di sangue e dei suoi componenti è l'uso di filtri microaggregati Pall Biomedical. È noto che dopo 3-4 unità di trasfusione di sangue usando un filtro standard (diametro dei pori di 170 micron, conserva solo grandi ciuffi abbastanza) sviluppa trombocitopenia, che non può essere spiegato eseguita solo emodiluizione. Questo è particolarmente importante nelle donne con trombocitopenia iniziale. Un altro componente di concentrazione plasmatica del sangue e la cui attività diminuisce dopo trasfusione - fibronectina, che è una glicoproteina avente un'attività promozione opsonina e la cattura di batteri, corpi estranei sistema reticoloendoteliale. Questo è particolarmente importante nelle donne con disturbi autoimmuni e immunodeficienza.

All'aumentare del periodo di conservazione del sangue aumenta la concentrazione di istamina, che è contenuta nei granulociti basofili, che sono uno dei componenti dei microaggregati. Nell'1-2% dei pazienti sottoposti a terapia trasfusionale si verificano reazioni febbrili non emolitiche, particolarmente frequenti nei pazienti con B-talassemia. Clinicamente, questo è espresso: febbre, aumento della frequenza cardiaca, brividi. L'uso di questi filtri può ridurre significativamente la gravità di post-trasfusionale trombocitopenia, ridurre il numero di somministrata esternamente insieme con istamina nel sangue e l'incidenza del NGFR 77%.

Un potenziale problema con la trasfusione di sangue è il verificarsi di alloimmunizzazione ad antigeni HLA estranei, specialmente in pazienti con malattie del sangue. I globuli rossi, le piastrine e i granulociti da soli non possono causare alloimmunizzazione, poiché sono l'obiettivo degli antigeni HLA di II classe. La produzione di anticorpi HLA richiede cellule con antigeni HLA di classe I e antigeni HLA di classe II. Tutte le cellule nucleate e trombociti sono antigeni HLA di classe I, antigeni di classe II sono solo superficie monociti di macrofagi, linfociti B e linfociti T attivati, che sono chiamati cellule presentanti l'antigene-formatura (APC) e sono responsabili dei processi alloimmunizzazione (Figura . 3).

Utilizzando filtri, riduce l'incidenza di queste complicazioni, e il trasferimento del virus della leucemia delle cellule T umane (HTLV-1), virus di Epstein-Barr, HIV, epatite e infezioni da citomegalovirus impedisce lo sviluppo.

Fig. 3. Il meccanismo di alloimmunizzazione HLA e le successive manifestazioni cliniche della trasfusione di sangue.

Con l'inefficacia di questa terapia, lo sviluppo di un paziente con insufficienza multiorgano, è necessario utilizzare metodi efferenti.

La plasmaferesi viene eseguita nelle prime ore dopo aver ottenuto l'emostasi chirurgica. Allo stesso tempo, non meno del 70% del VCP viene escreto con un adeguato compenso del plasma fresco congelato dal donatore. Questa tecnica, con la sua implementazione tempestiva, consente di eliminare completamente lo sviluppo della sindrome da insufficienza multiorgano. Una condotta corretta e tempestiva della terapia trasfusionale per infusione in combinazione con metodi efferenti può migliorare significativamente i risultati della terapia e prevenire la mortalità durante questa complicanza.

Le complicanze tromboemboliche - una delle tre principali cause di mortalità materna, sono tra le più pericolose delle complicanze ostetriche. Il rischio di sviluppo dopo il parto cesareo è 10-15 volte più alto rispetto al parto naturale e raggiunge l'8,5%. Il tasso di mortalità materna è 1 -1,6 per 10.000 nascite.

Nelle donne sane, il processo emostatico è una normale reazione del corpo alla gravidanza, al parto e all'intervento.

Il rischio di complicazioni tromboemboliche postoperatorie aumenta notevolmente nelle donne in gravidanza con la patologia extragenitale, complicazioni della gravidanza e della storia ostetrica appesantito (malattie cardiovascolari, anemia, malattie renali, diabete, ritardo gestosi, l'aborto, fibromi uterini, vene varicose, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, e così via. d.).

Ci sono una serie di ragioni che possono portare alla trombosi. Questi includono danni alla parete vascolare, disturbi emodinamici, alterazioni della funzione respiratoria, sistema emostatico.

Da fattori vascolari direttamente correlati alla trombosi, dovrebbe includere prostacicline, fattore di rilassamento endoteliale, endotelina, plasminogeno, tipo di tessuto, lipidi prodotti -. 13 acido gidroksioktadekadienovaya, eparina, ecc Così, la parete vascolare gioca un ruolo importante nelle reazioni emostatiche .

Nel corpo di una donna sana indipendentemente dalla modalità di consegna, provocando la violazione della integrità o attività funzionale della parete del vaso si verifica dei processi di iniziazione per prevenire e ridurre la gravità dei disturbi emorragici e per limitare i processi di formazione di trombi.

Complicanze della gravidanza, parto, patologia extragenitale, emorragia, le complicazioni post-partum portano ad un protrombogennyh squilibrio e fattori vascolari antitrombogeniche, contribuendo così a rafforzare le proprietà di coagulazione del sangue.

Un fattore che contribuisce a un aumento della coagulazione del sangue è l'ingresso di liquido amniotico durante l'intervento nella cavità addominale. Sono facilmente assorbiti e contribuiscono all'ipercoagulazione del sangue.

disturbi emodinamici, funzione respiratoria, sistema emostatico anche possono innescare la formazione di trombi, che colpisce non solo l'attività funzionale delle cellule endoteliali e piastrine, ma anche aumentando l'emostasi reazione plasma e adesione delle piastrine.

Il motivo per il verificarsi di complicazioni tromboemboliche può modificare il contenuto di fibrinogeno, proteina C, il fattore V, aspetto sangue di anticorpi fosfolipidi complessi, deficienza di fattore XII, e altri.

Per la prevenzione di complicazioni tromboemboliche in gravidanza, parto e dopo il parto, essere consapevoli dei seguenti fattori di rischio che contribuiscono a questo tipo di complicazione. Questi includono:

1. Malattie autoimmuni e immunitarie infettive (APS, malattie allergiche, trombovascolite, malattie purulente-infiammatorie, ecc.);

2. Malattie del sangue (forma emoreologici - policitemia paraproteinemia, trombocitemia, hyperthrombocytosis, alterata collegamento delle piastrine vascolare, etc.);

3. Patologia extragenitale (diabete, malattie cardiache, ipertensione, reni, fegato, iperlipidemia ereditaria, ecc.);

4. Forme gravi di gestismo, aborto abituale, ecc.

La trombosi spontanea nel periodo postoperatorio è possibile con una massiccia perdita di sangue, l'insorgenza di insufficienza multiorgano, complicanze purulento-settiche. E devi sapere che durante la gravidanza possono sviluppare una trombosi in ogni trimestre, in particolare nelle donne con trombosi femorale, da tempo l'assunzione di contraccettivi orali, la presenza della sindrome APS, e altri.

Un ruolo importante nello sviluppo della trombosi venosa e arteriosa svolge una violazione delle proprietà reologiche del sangue, cioè aumentando la sua viscosità, poliglobulii, policitemia - con un elevato livello di ematocrito, emoglobina, globuli rossi, piastrine, accelerazione ESR, aumento del fibrinogeno.

Dallo sviluppo di formazione di trombi possono causare guasti e inibitore fisiologico principale della coagulazione o di cofattori (antitrombina III, eparina Factor II, proteina C, S, VIla complesso fattore inibitore). Una diminuzione del loro livello può essere osservata in donne con malattie del fegato, sepsi, diabete, con terapia prolungata con eparina, ecc.

Abbastanza spesso, la trombosi è causata da complicanze infiammatorie che si verificano nel periodo postpartum. Le ragioni principali di ciò sono la presenza di endotossina nel sangue e il rilascio di citochine dalle cellule.

Relativamente frequente causa di trombofilia è deficit ematogene e anomalie C deficit di proteina di antitrombina III, che l'attività della trombina blocchi di fattori IXa, Xa, XI. In presenza di eparina, l'effetto dell'antitrombina aumenta drammaticamente. L'insufficienza di questi fattori può essere primaria o secondaria.

La forma ereditaria è una malattia autosomica dominante. Questo inibisce la sintesi di anticoagulanti naturali. Anche la comparsa di anticorpi ai complessi fosfolipidici nel sangue (lupus anticoagulante) può portare a questa complicazione. Allo stesso tempo, la trombofilia si verifica sullo sfondo di DIC con uso prolungato di eparina, mentre assumendo progestinici sintetici.

L'inibizione della fibrinolisi può svilupparsi sotto l'influenza dell'apparenza nel sangue di potenti inibitori degli attivatori del plasminogeno e della plasmina, che spesso si verifica con la gestosi.

La carenza di plasminogeno può anche essere la causa della trombosi nella vasculite sistemica, nella sindrome DIC, così come nella somministrazione di grandi dosi di attivatori del plasminogeno e di farmaci defibrinanti.

Con la comparsa di complessi immuni nel sangue, componenti attivati ​​del sistema del complemento, è possibile aumentare l'attività di aggregazione adesiva delle piastrine, l'aspetto nel plasma della forma attiva della glicoproteina, che spesso si verifica durante glomerulonefrite, infezioni acute, sepsi, shock, ecc.

Pertanto, per la prevenzione della trombofilia ematogena, devono essere considerati i fattori di rischio.

La complicanza tromboembolica più formidabile è l'embolia polmonare.

Se si sospetta un tromboembolismo dell'arteria polmonare, è necessario somministrare per via endovenosa da 10.000 a 50.000 UI di eparina. Dopo la diagnosi, la terapia tromboembolica viene eseguita per 2-3 giorni (streptochina, streptochinasi alla dose di 2.000.000 - 3.500.000 U).

L'eparina nei primi due giorni viene somministrata in una dose di 30.000-50.000 UI con reopolyglucine per via endovenosa, quindi per via sottocutanea sotto il controllo degli indicatori dell'emostasiogramma.

L'eparina è abbastanza difficile da usare per il trattamento e la prevenzione della trombosi per lungo tempo a causa della possibilità di complicanze emorragiche. Pertanto, quando è necessaria una terapia antitrombotica a lungo termine, è necessario utilizzare anticoagulanti ad azione indiretta (dicoumarin, marcumar, fenilina, ecc.) Che non impediscono la formazione di un coagulo per contatto diretto con sangue o plasma e la loro azione è dovuta ad una diminuzione del livello plasmatico - fattori dipendenti dalla vitamina K - II, VII, IX, X.

L'efficacia della terapia viene monitorata determinando la concentrazione di fibrinogeno, tempo di trombina, angiopulmonografia e radiografia dei polmoni.

La prevenzione delle complicanze tromboemboliche dopo taglio cesareo comprende la tempestiva individuazione e trattamento di malattie extragenitali e complicazioni della gravidanza che si verificano con la forma cronica di DIC, disturbi del microcircolo. Alcuni autori in questa categoria di pazienti raccomandano la somministrazione durante l'intervento chirurgico, dopo aver cucito una ferita nell'utero, una singola dose di eparina per via endovenosa (5-10 U) allo stesso tempo. Il controllo dell'azione dell'eparina viene effettuato secondo il tempo di coagulazione del sangue con il calcolo del coefficiente di eparina. Secondo E.Clement (1990), tale prevenzione può ridurre l'incidenza delle complicanze tromboemboliche postoperatorie dall'1,1 allo 0,34%. In questo studio, l'eparina è stata somministrata non solo alle donne ad alto rischio di sviluppare queste complicanze, ma anche a tutte le donne incinte e alle madri durante il taglio cesareo.

Embolia del liquido amniotico, o embolia amniotica, è una delle più pericolose complicazioni ostetriche, che si verifica anche più frequentemente di quanto diagnosticato.

La mortalità in questa patologia è dell'86%. Se consideriamo che in alcuni casi un'embolia amniotica fatale passa indubbiamente sotto altre diagnosi, allora il pericolo di questa patologia diventerà ancora più evidente.

Embolia amniotica è osservata nella forma di due principali sindromi: shock cardiopolmonare e sanguinamento coagulopatico. La prima sindrome si verifica nel 60-70% dei casi di embolia amniotica e, se il paziente rimane in vita, la seconda sindrome si unisce quasi sempre.

È dimostrato che il liquido amniotico non entra mai nel flusso sanguigno in modo naturale. Affinché ciò avvenga, sono necessarie almeno due condizioni: la prevalenza della pressione amniotica su quella venosa e l'apertura dei vasi venosi dell'utero.

La pressione lmiotica diventa più alta della venosa più spesso sullo sfondo di ipovolemia di qualsiasi genesi. Di conseguenza, l'operazione di taglio cesareo, che fornisce la seconda condizione (apertura dei vasi venosi dell'utero), nelle donne con patologia della gravidanza e concomitante ipovolemia è gravata dal rischio di embolia amniotica.

Con lo sviluppo di shock cardiopolmonare, la terapia intensiva è più spesso, infatti, un'unità di terapia intensiva. Le misure di rianimazione possono essere divise in tre gruppi:

1) mantenimento della respirazione, della circolazione sanguigna e del metabolismo con mezzi artificiali;

2) interruzione delle reazioni riflesse di tanatogenesis;

3) eliminazione delle conseguenze dello shock cardiopolmonare.

Un esordio tempestivo di rianimazione è la chiave per un esito positivo, poiché con la forma fulminante di emboli amniotici, i pazienti tendono a morire rapidamente, e più breve è il periodo di morte, maggiore è la speranza di rianimazione e riabilitazione di successo.

Per quanto riguarda i meccanismi riflessi della tanatogenesi, è possibile che siano eliminati dalla morte clinica e dalla rianimazione. Dopo tutto, il cuore si ferma a causa del fatto che le sostanze aggressive, trattenute dal filtro capillare polmonare, hanno lanciato una complessa catena di reazioni. Durante il massaggio meccanico del cuore e della ventilazione meccanica, questa alta concentrazione di liquido amniotico sarà diluita con il sangue e distribuita più o meno uniformemente in tutto il corpo.

Poiché l'iniziatore di reazioni thanatogenetic è PG F2a, possono essere utilizzati agenti antiprostaglandin (acido acetilsalicilico, indometacina, ecc.). Inoltre, neurolettici, analgesici ed eparina vengono immediatamente somministrati per via endovenosa. Neuroleptanalgetika interrompono le reazioni riflesse, stabilizzano le funzioni vegetative, eliminano la paura, il dolore, la catecolaminemia, cioè le cause della fibrillazione ventricolare del cuore. L'eparina è usata non solo come anticoagulante che interrompe l'ICE, ma anche come antagonista della serotonina.

Per alleviare il bronchiolospasmo e migliorare la microcircolazione del sangue, alupente, aminofillina, viene somministrata per via endovenosa e un blocco retrosternale viene eseguito con una soluzione di novocaina allo 0,25% (50-100 ml).

L'ipovolemia acuta viene eliminata mediante infusione di reopolyglukine, che impedisce simultaneamente lo sviluppo di DIC, una componente permanente dell'embolia amniotica in una qualsiasi delle sue varianti.

Eliminare le conseguenze dello shock cardiopolmonare consiste nell'eliminare l'acidosi metabolica, stimolare la diuresi per prevenire l'insufficienza renale acuta, applicare un regime con mantenimento della pressione elevata entro la fine dell'espirazione, sia con ventilazione artificiale e spontanea dei polmoni per contrastare la loro tendenza all'elettazione associata all'embolia amniotica .

Per il trattamento di questa patologia, i metodi di chirurgia del sangue efferente (plasmaferesi, filtrazione al plasma) possono ora essere usati con successo. Il loro uso è patogeneticamente giustificato, poiché l'effetto è dovuto a meccanismi come la rimozione di sostanze tossiche, autoanticorpi, complessi immunitari, prodotti metabolici, componenti di tessuti e cellule distrutti dal flusso sanguigno, la rapida eliminazione dell'ipovolemia e il miglioramento della microcircolazione.

La gestione dei pazienti con preeclampsia, specialmente con le loro forme gravi (eclampsia, sindrome di HELLP), che più spesso causano complicanze postoperatorie come emorragia e tromboembolia, merita particolare attenzione.

Una delle manifestazioni di forme gravi di preeclampsia è la sindrome di HELLP (emolisi, aumento dell'attività dell'enzima epatico e trombocitopenia). I primi sintomi clinici della sindrome di HELLP possono essere nausea, vomito e gonfiore nella parte superiore dell'addome. Trombocitopenia marcata inferiore a 100 109 / l. L'unione con la sindrome di HELLP indica un estremo grado di disadattamento dei sistemi corporei della madre. Nei casi più gravi, questo porta allo sviluppo di coagulazione intravascolare e grave sanguinamento ostetrico.

L'Eclampsia è la forma più grave di gestosi tardiva. Il coma ecampico è particolarmente pericoloso quando una donna ha una coscienza disturbata anche al di fuori di un attacco convulso. Con questa patologia, la fine dell'operazione non significa la fine dell'anestesia. Con il coma eclampsico o lo stato eclampsico nel periodo postoperatorio, la ventilazione artificiale prolungata dei polmoni viene effettuata fino alla stabilizzazione dei parametri principali dell'omeostasi.

Le indicazioni per la ventilazione meccanica sono: l'assenza o il disturbo della coscienza al di fuori di convulsioni, ipertensione arteriosa non risolta dalla convenzionale terapia anti-ipertensiva, prontezza convulsiva non eliminata dalla terapia convenzionale anticonvulsivante.

Di norma, la ventilazione meccanica deve essere eseguita nella modalità di iperventilazione pronunciata (con PaCO2 20-22 mmHg). Solo in questo modo è possibile raggiungere l'adattamento dei pazienti al respiratore. Spesso il compito difficile è l'eliminazione dell'ipossiemia grave, quindi è consigliabile utilizzare un aumento della pressione entro la fine dell'espirazione (10-12 cm di acqua. Sullo sfondo della ventilazione meccanica, viene eseguita una massiva terapia sedativa, anticonvulsivante e antipertensiva (seduxen, neuroptan-algetico).

In caso di ipertensione arteriosa persistente, vengono utilizzati ganglioblocker (pentamina 0,5-1,5 ml di una soluzione al 5% per via endovenosa). Nei singoli pazienti, anche i ganglioblocker possono non avere un effetto ipotensivo e solo una terapia complessa e multicomponente ha l'effetto.

Tuttavia, va notato che la terapia "intensiva" in questa patologia non significa molto e in grandi quantità. Prima di tutto, questo è il pensiero intensivo del medico, che, in base alle condizioni del paziente, assegna una quantità ragionevolmente minima di trattamento con un numero minimo di effetti collaterali e conseguenze.

Insieme alla terapia descritta, l'uso della plasmaferesi insieme all'infusione di preparati proteici, soluzioni saline, preparati di azione reologica è altamente efficace. È necessaria una correzione completa di tutti i disordini metabolici nell'analisi biochimica giornaliera del sangue e delle urine. Di grande importanza, soprattutto in caso di complicazioni polmonari, è l'eliminazione dell'ipercoagulazione mediante somministrazione di eparina. Per ridurre la permeabilità della parete vascolare, si raccomanda la prevenzione e il trattamento dell'edema cerebrale, l'idrocortisone (500-800 mg al giorno) o il prednisone (90-60 mg al giorno).

Bisogna fare attenzione alla cosiddetta terapia di disidratazione (saluretici, agenti osmotici). Sono inefficaci, approfondiscono le violazioni dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, spesso provocano un aumento della sindrome convulsiva, specialmente se vengono somministrate sullo sfondo di una maggiore pressione osmotica del plasma.

È possibile interrompere la ventilazione meccanica nei pazienti con eclampsia solo in assenza di crisi convulsive e prontezza convulsiva senza l'uso di terapia anticonvulsivante e sedativa per 3 giorni. Il secondo prerequisito è l'assenza di complicazioni polmonari.

Il trasferimento dei pazienti alla respirazione spontanea dovrebbe essere gradualmente, sotto la supervisione della ricerca clinica e di laboratorio secondo tutte le regole della tecnica di rianimazione.

La fisioterapia postoperatoria e la fisioterapia sono molto importanti. Prima di un'operazione, è consigliabile per una donna incinta addestrare un numero di esercizi. Dopo l'intervento chirurgico, i seguenti esercizi:

1. Esercizi di respirazione: il paziente respira profondamente attraverso il naso ed espira attraverso la bocca. Questo esercizio viene eseguito 5 volte durante ogni ora sotto la supervisione di un metodologo. L'obiettivo principale degli esercizi di respirazione è il ripristino della respirazione diaframmatica, che viene temporaneamente interrotta dopo le operazioni addominali.

2. Aiutare il paziente a tossire: l'infermiera preme delicatamente le mani sullo stomaco su entrambi i lati della ferita. Dopo di ciò, il paziente può tossire senza disagio.

3. Movimenti attivi. Eseguito per migliorare la circolazione periferica al fine di prevenire lo sviluppo di tromboflebiti. Il paziente esegue i seguenti esercizi: ogni ora si piega 5 volte e raddrizza le gambe alle ginocchia e 5 volte si piega e si distende i piedi, liberamente e creando ostacoli. In caso di sanguinamento postoperatorio, la ginnastica respiratoria e i movimenti attivi vengono eseguiti con grande cura. Speciali precauzioni sono necessarie se il paziente ha una tosse.

4. Girando su un fianco per prevenire tromboflebiti e piaghe da decubito, nonché per migliorare la circolazione sanguigna. Metodista con una mano sostiene il paziente per le spalle, l'altra dietro la schiena e la aiuta a rotolare su un fianco finché il paziente non si sente a suo agio in una nuova posizione a letto.

5. Aiutare un paziente quando si alza dal letto: il paziente si gira su un fianco e si alza, appoggiandosi sul gomito destro e sul braccio sinistro, se si gira sul lato destro, sul gomito sinistro e sul braccio destro, se si gira sul lato sinistro. Dopo di che, il metodologo o l'infermiera del dipartimento mette le mani sotto la testa e le spalle del paziente e la aiuta a sedersi lentamente sul letto e ad abbassare le gambe. La paziente si siede per un po 'sul bordo del letto, dopo aver abbassato le gambe, poi si alza e fa alcuni passi, il metodologo la aiuta con attenzione.

La dieta dal 1 ° giorno dopo il taglio cesareo include brodo, gelatina, semola, dal 2 ° giorno il tavolo numero 10 è prescritto, dal 3-4 ° giorno - un tavolo comune. Il cibo deve essere ipercalorico, di alta qualità e diversificato con una quantità sufficiente di proteine ​​e fibre vegetali.

Per valutare il periodo postoperatorio, oltre all'osservazione clinica, vengono utilizzati studi che utilizzano metodi standard (analisi clinica del sangue e delle urine, analisi biochimica del sangue, emostasiogramma). La scansione ad ultrasuoni dell'utero con la valutazione della sua involuzione e le modifiche specifiche dell'eco nell'area dei punti viene effettuata il 5-6 ° giorno. Secondo gli ultrasuoni, l'espansione dell'utero a 1-1,5 cm è normale.

Un segno sfavorevole è la presenza di gas nell'utero e nella zona post-operatoria della sutura.

Quando si individuano cambiamenti patologici (imposizione di fibrina, espansione dell'utero, ecc.) È necessario utilizzare agenti uterotonici con antispasmodico. Con background batteriologico sfavorevole, viene utilizzato il drenaggio dell'utero a rilascio di aspirazione. Dopo la rimozione della placenta, un tubo di cloruro di vinile a forma di T o O con fori multipli viene introdotto nella cavità uterina durante l'intervento chirurgico, l'estremità longitudinale del tubo viene espulsa attraverso il canale cervicale e la vagina, estratta e fissata con una sutura alla cervice.

Entro 4-5 giorni, 1-2 volte al giorno, aspirare il contenuto uterino, seguito dall'irrigazione con 20 ml di soluzione di diossidina all'1%. L'allattamento al seno in assenza di controindicazioni è consentito il 3 ° giorno dopo l'intervento. In caso di un complicato periodo postoperatorio, insieme al bendaggio stretto delle ghiandole mammarie, parlodel (bromocriptina) viene prescritto 2,5 mg 2 volte al giorno. Controindicazione al suo utilizzo è l'ipotensione, aritmie cardiache, malattie del tratto gastrointestinale.

Il 2 ° giorno dopo l'operazione, la sutura postoperatoria viene trattata con alcool al 70%, poi soluzione di permanganato di potassio verde brillante o al 10%. Dopo che la pelle si asciuga, le linee delle cuciture vengono spruzzate 3 volte con il film di fusilli per proteggere le cuciture dall'infezione fino a quando non vengono rimosse il 7 ° giorno.

Dopo la rimozione delle suture, il lifusol viene rimosso con un tampone inumidito con etere o alcool.

È necessario attirare l'attenzione del lettore sul fatto che solo l'implementazione tempestiva e completa di tutti i principi della terapia intensiva insieme da tutti i dipartimenti clinici e di laboratorio di un istituto medico consentirà di ottenere il massimo successo nella prevenzione e nel trattamento delle complicanze postoperatorie.

Periodo postoperatorio  - il periodo compreso tra la fine dell'operazione e il recupero o la completa stabilizzazione delle condizioni del paziente. È diviso nel più vicino - dal momento della fine dell'operazione alla dimissione, e remoto, che avviene all'esterno dell'ospedale (dalla scarica alla completa eliminazione dei disturbi generali e locali causati dalla malattia e dalla chirurgia).

Tutti i pazienti in ospedale sono divisi in anticipo (1-6 giorni dopo l'operazione) e in ritardo (dal 6 ° giorno prima della dimissione dall'ospedale). Durante P.'s P. di P. Si distinguono quattro fasi: catabolico, sviluppo inverso, anabolico e fase di aumento di peso. La prima fase è caratterizzata da una maggiore escrezione di rifiuti azotati con urina, disproteinemia, moderata ipovolemia e perdita di peso corporeo. Copre il periodo postoperatorio precoce e in parte tardivo. Nella fase di sviluppo inverso e nella fase anabolica, sotto l'influenza dell'ipersecrezione di ormoni anabolici (insulina, somatotropa, ecc.), La sintesi prevale: elettrolita, proteine, carboidrati e metabolismo dei grassi vengono ripristinati. Quindi inizia la fase di aumento del peso corporeo, che, di norma, cade nel periodo in cui il paziente è in regime ambulatoriale.

I punti principali della terapia intensiva postoperatoria sono: adeguato sollievo dal dolore, mantenimento o correzione dello scambio gassoso, garantendo un'adeguata circolazione sanguigna, correzione dei disturbi metabolici, nonché prevenzione e trattamento delle complicanze postoperatorie. L'analgesia postoperatoria si ottiene somministrando analgesici narcotici e non narcotici, utilizzando vari tipi di anestesia di conduzione. Il paziente non deve provare dolore, ma il programma di trattamento deve essere progettato in modo tale che l'anestesia non deprima la coscienza e la respirazione.

Al momento dell'ammissione del paziente dopo l'operazione all'unità di terapia intensiva e alla terapia intensiva, è necessario determinare le vie aeree, la frequenza, la profondità e il ritmo della respirazione, il colore della pelle. Le violazioni delle vie aeree nei pazienti indeboliti a causa della stasi della lingua, l'accumulo nelle vie aeree del sangue, l'espettorato, il contenuto gastrico, richiedono misure terapeutiche, la cui natura dipende dalla causa della violazione della pervietà. Tali misure comprendono la massima estensione della testa e la rimozione della mascella inferiore, l'inserimento di un condotto d'aria, l'aspirazione di contenuti liquidi dalle vie aeree, la riabilitazione broncoscopica dell'albero tracheo-bronchiale. Se vi sono segni di insufficienza respiratoria grave, il paziente deve essere intubato e trasferito a ventilazione meccanica .

Le violazioni dei meccanismi di regolazione respiratoria centrale, risultanti, di regola, come risultato della depressione del centro respiratorio sotto l'influenza di farmaci anestetici e narcotici utilizzati durante la chirurgia possono portare a disturbi respiratori acuti. La base del trattamento intensivo delle patologie respiratorie acute della genesi centrale è la respirazione artificiale (ALV), i cui metodi e opzioni dipendono dalla natura e dalla gravità dei disturbi respiratori.

Le violazioni dei meccanismi periferici di regolazione della respirazione, spesso associate a rilassamento muscolare residuo o ricurva, possono portare a rari disturbi dello scambio gassoso e dell'arresto cardiaco. Inoltre, questi disturbi sono possibili in pazienti con miastenia, per altri Il trattamento intensivo dei disturbi respiratori periferici consiste nel mantenere lo scambio di gas mediante ventilazione della maschera o intubazione ripetuta della trachea e trasferimento alla ventilazione meccanica fino al completo recupero del tono muscolare e un'adeguata respirazione indipendente.

Disturbi respiratori gravi possono essere causati da atelettasia polmonare, polmonite da embolia polmonare. Con la comparsa di segni clinici di atelettasia e conferma radiologica della diagnosi, è necessario eliminare, prima di tutto, la causa dell'atelettasia. In atelettasia di compressione, questo si ottiene drenando la cavità pleurica e creando un vuoto. Quando atelettasia ostruttiva eseguire broncoscopia terapeutica con la riabilitazione dell'albero tracheobronchiale. Se necessario, il paziente viene trasferito a un ventilatore. Il complesso delle misure terapeutiche include l'uso di forme aerosol di broncodilatatori, percussioni e massaggio vibratorio del torace, drenaggio posturale.

La comparsa di dispnea è sempre un sintomo allarmante, soprattutto al 3-6 ° giorno del PCT. Le cause della dispnea nel PCT possono essere settiche, pleuriche, edema polmonare, ecc. Una improvvisa anomalia immotivata caratteristica del tromboembolismo dell'arteria polmonare deve avvisare il medico .

Cianosi, pallore, colore della pelle marmorizzata, macchie viola e blu sono segni di complicanze postoperatorie. L'aspetto della pelle e della sclera gialle spesso indica gravi complicanze purulente e sviluppo dell'insufficienza epatica. Oligoanuria e anuria indicano la più grave situazione postoperatoria - insufficienza renale.

La diminuzione dell'emoglobina e dell'ematocrito è una conseguenza della perdita di sangue operativa incompleta o del sanguinamento postoperatorio. La diminuzione lenta dell'emoglobina e il numero di eritrociti indicano la soppressione dell'eritropoiesi della genesi tossica. Iperleococitosi, linfopenia o recidiva dopo la normalizzazione della formula del sangue è caratteristica delle complicanze infiammatorie. Un numero di parametri del sangue biochimici può indicare complicazioni operative. Pertanto, durante la fase postoperatoria si osserva un aumento del livello di amilasi nel sangue e nelle urine (ma è anche possibile con parotite e ostruzione intestinale alta); transaminasi - con esacerbazione di un infarto miocardico, fegato; bilirubina ematica - con e, ittero ostruttivo, pylephlebitis; urea e creatinina nel sangue - con lo sviluppo di insufficienza renale acuta.

Le principali complicanze del periodo postoperatorio . Il suppuration della ferita chirurgica è il più spesso causato dalla flora aerobica, ma spesso l'agente causale è microflora anaerobica non-clostridial. Le complicazioni di solito si manifestano nel 5 ° - 8 ° giorno del Pct. Possono verificarsi anche dopo la dimissione dall'ospedale, ma il rapido sviluppo della suppurazione è possibile anche il 2 ° - 3 ° giorno. Con la suppurazione della ferita, la temperatura corporea, di regola, si alza di nuovo ed è solitamente di natura febbrile. Moderato, con flora anaerobica non clostridale - marcata linfopenia, granulosità tossica dei neutrofili. Diuresi, di regola, non è rotto.

I segni locali di suppurazione della ferita sono gonfiore nella zona delle suture, arrossamento della pelle, dolore acuto alla palpazione. Tuttavia, se la suppurazione è localizzata sotto l'aponeurosi e non si diffonde al tessuto sottocutaneo, questi segni, ad eccezione del dolore alla palpazione, potrebbero non essere presenti. Nei pazienti con età avanzata e avanzata, i segni generali e locali di suppurazione sono spesso cancellati e la prevalenza del processo, tuttavia, può essere ampia.

Il trattamento consiste nel diluire i bordi della ferita, disinfettarlo e drenarlo e medicarlo con antisettici. All'occorrenza di granulazioni prescrivono medicazioni di unguento, impongono cuciture secondarie. Dopo un'asportazione accurata dei tessuti purulento-necrotici, è possibile eseguire una sutura sul drenaggio e un ulteriore lavaggio a goccia del flusso della ferita con vari antisettici con aspirazione attiva costante.