Leggi le lezioni sulla terapia per infusione. Terapia per infusione su DHE - a chi, quando e quanto? Errori riscontrati frequentemente durante la terapia infusionale

Cari colleghi, in questo articolo vorrei riflettere i principi di base di terapia infusionale   (IT) nella fase preospedaliera dal punto di vista dell'anestesista-rianimatore.

Considereremo in forma compressa le basi fisiologiche della terapia infusionale, la più comune nella pratica del SMP, i mezzi di infusione, le indicazioni per l'IT, la conduzione dell'informatica in alcuni casi particolari. Mi scuso per la possibile abbondanza di alcuni schemi e formule (ho cercato di ridurli il più possibile), ma, nella mia profonda convinzione, è la comprensione delle basi dell'IT che garantisce la sua corretta implementazione.

Pertanto, la terapia infusionale è la fluidoterapia parenterale, il cui scopo principale è quello di ripristinare e mantenere il volume e la composizione qualitativa dei fluidi in tutti gli spazi acquatici del corpo.

Un po 'di fisiologia e fisica

Iniziamo con la fisiologia del metabolismo dell'acqua. Deve essere chiaro che tutta l'acqua nel corpo umano è concentrata in diversi settori, lo scambio tra i quali è regolato dalle leggi dell'osmosi. Di seguito è riportato un diagramma semplificato.

La quantità totale di acqua nell'uomo diminuisce con l'età (in un neonato, è l'80% della MT). Il fluido intracellulare è la parte principale del protoplasma. Il fluido extracellulare include il settore intravascolare (che è il più importante per noi in termini di IT) e il settore interstiziale. Si distingue anche il settore extracellulare (fluido all'interno del tratto gastrointestinale, cavità articolari, cavità pleurica, ecc.), Ma io non l'ho incluso deliberatamente nello schema per semplificare quest'ultimo. Il fabbisogno giornaliero di acqua in un adulto è in media 2-3 litri (in assenza del suo consumo aumentato dal corpo - lavoro fisico, per esempio). Il fluido viene normalmente escreto attraverso i reni (3/5 della produzione totale del fluido), attraverso il tubo digerente (1/5) e attraverso la pelle (anche 1/5). La quantità di urina escreta dai reni dipende principalmente dal volume del liquido extracellulare, motivo per cui la diuresi in rianimazione è tradizionalmente considerata un marker di perfusione periferica.

Per noi è anche molto importante una cosa come volume sanguigno circolante (BCC)che è:
   per gli uomini, 70 ml / kg;
   per le donne - 60 ml / kg.

Il sangue attraverso i vasi (normalmente, al di fuori dei punti di ramificazione) scorre in un flusso laminare, il che significa che tutte le sue leggi si applicano ad esso. In particolare, la legge di Poiseuille è molto importante per noi:

Q - stream

Dalla formula segue che la viscosità del fluido, il raggio della sezione trasversale del tubo e la sua lunghezza hanno il significato principale per il flusso. Si noti che la pressione è solo una delle formule del flusso variabile. Questo suggerisce che l'uso della sola pressione (BP, CVP, DZLK ....) come un indicatore che caratterizza la perfusione è fondamentalmente sbagliato.
   Di fondamentale importanza per noi è anche la dipendenza del flusso dal diametro e dalla lunghezza del tubo. Si noti che quando si riduce il diametro del tubo di 2 volte, la velocità di flusso attraverso di esso diminuisce di 16 volte! Aumentando la lunghezza del tubo si influisce anche negativamente sulla portata attraverso di esso.
   Anche la viscosità apporta un contributo significativo alla portata. Per il sangue, l'indicatore principale che semplifica la sua viscosità è l'ematocrito. A questo proposito, va ricordato che l'ematocrito ottimale in questo aspetto è 0,30. Inoltre, la scelta della viscosità delle soluzioni deve essere presa in considerazione quando si sceglie tra cristalloidi e colloidi - questi ultimi hanno una maggiore viscosità e, quindi, un trabocco più lento, ceteris paribus.

Attrezzature e accesso vascolare

Oggi, i principali metodi di somministrazione di mezzi di infusione per il flusso sanguigno sono endovenosi e endovenosi. La trasfusione di soluzioni nell'arteria, per non parlare della loro somministrazione sottocutanea, è di interesse solo storico. Vari produttori producono vari sistemi per infusioni, cateteri venosi periferici e centrali, aghi per infusioni intraossee. Considera i principali aspetti pratici della loro scelta.

Sistemi per infusioni endovenose . C'è una regola: più lungo è il sistema, più basso è il flusso attraverso di esso. È possibile sollevare il serbatoio con una soluzione sopra il livello del corpo, aumentando così la pressione e, di conseguenza, il flusso, ma la possibilità di questa manovra nella macchina NSR è limitata, dovrebbe essere compresa.

Serbatoi per i media di infusione. Qui torniamo ad un argomento dolente per la sanità domestica - continuiamo l'uso diffuso di soluzioni in contenitori di vetro, che non solo aumenta il peso del contenitore e aumenta il rischio di danni, ma aumenta anche la probabilità di vari tipi di reazioni associate al paziente che entra nel flusso sanguigno. . lipidi A, quali soluzioni sono spesso contaminate durante la loro preparazione. Le soluzioni nei sacchetti di plastica sono leggere, mobili e molto pratiche da usare nella pratica dell'SMP. Con un enorme IT, è possibile versare da tali sacchi posizionandoli sotto il corpo del paziente (ovviamente, allo stesso tempo, riempiendo completamente il IV del sistema per evitare l'embolia gassosa).

cateteri . I cateteri periferici sono disponibili in vari diametri. Dovresti essere chiaro sulla velocità e il volume di infusione programmati e, in base a questo, scegliere il diametro del catetere. Ricordare che la velocità di infusione è determinata dal diametro della parte più stretta del sistema per l'iniezione endovenosa; di regola, questa parte è un catetere. Il diametro della vena e la sua affiliazione anatomica (periferica o centrale) non giocano alcun ruolo nel tasso di infusione, se la pervietà della vena è normale. Inoltre, attraverso il catetere venoso centrale, a causa della sua maggiore lunghezza rispetto alla periferica, la velocità di infusione (con lo stesso diametro dei cateteri) sarà inferiore. Tutto quanto sopra suggerisce che il cateterismo della vena centrale per "aumentare la velocità di infusione" con la possibilità di installare un catetere periferico di grande diametro sembra una manipolazione invasiva completamente ingiustificata che può portare a molte complicazioni potenzialmente letali in condizioni di DGE.

La marcatura a colori del catetere periferico riflette il suo diametro:

La portata attraverso i cateteri di diversi diametri, ml / min:

I cateteri venosi centrali di solito hanno una struttura simile; il loro intervallo di diametro è significativamente inferiore. Possono essere prodotti sia da soli che come parte di vari set per la cateterizzazione delle vene centrali. L'ultima opzione è la più conveniente.

Aghi per infusione intraossei . L'accesso intraosseo è diventato di recente sempre più popolare, diventando il metodo di scelta per i pazienti in DHE con le vene periferiche inaccessibili. Questo argomento è stato discusso sul nostro sito web. Nonostante il fatto che l'accesso intraosseo sia del tutto possibile fare un ago regolare con mandrina (un ago spinale spesso, per esempio), è ancora più conveniente usare dispositivi speciali per questo scopo.

La velocità di infusione per l'accesso intraosseo dipende anche dal diametro dell'ago utilizzato.

La scelta dell'accesso vascolare nelle condizioni di DHE dovrebbe essere affrontata con molta attenzione. In presenza di una normale rete venosa periferica dovrebbe essere limitato all'installazione di cateteri periferici (uno o più). La mancanza di una rete venosa sottocutanea sviluppata, quando l'accesso alle vene periferiche è completamente assente o insufficiente per installare un numero sufficiente di cateteri del diametro richiesto, se ci sono indicazioni assolute per l'IT, richiede l'implementazione di intraosseo o centrale accesso venoso. Tuttavia, a causa del numero significativo di complicanze, dovrebbe essere evitato il cateterismo delle vene centrali nelle condizioni pre-ospedaliere. Non dimenticare la vena giugulare esterna!

Media di infusione

I farmaci usati per l'IT sono chiamati infusion media. Non eviteremo la divisione tradizionale di tutti i mezzi di infusione in cristalloidi e colloidi, consideriamo i media di infusione secondo questo principio, ma separatamente individuiamo anche il gruppo di sostituti del sangue con un'azione specifica. Comprendendo che i colloidi autogeni non sono usati nella pratica della SMP, considereremo solo i farmaci sintetici. Quando discutiamo di alcuni farmaci, discuteremo di un effetto volemico - la capacità di un farmaco di attirare acqua nel letto vascolare dall'interstizio a causa della sua maggiore osmolarità, aumentando così il volume intravascolare.

Crystalloid. Questo gruppo di mezzi per infusione comprende soluzioni per elettroliti e zuccheri. I farmaci più sicuri in termini di sviluppo di possibili reazioni durante la trasfusione e gli effetti a lungo termine. L'osmolarità e la loro composizione sono vicine a questi parametri del plasma e del fluido extracellulare, pertanto le soluzioni cristallifere non hanno un effetto volemico. Qualche tempo dopo l'introduzione nel letto vascolare, i cristalloidi sono equamente distribuiti tra i settori intestinale e intravascolare, mentre nel settore intravascolare rimane circa un quarto del volume iniettato (vedi diagramma sopra). Questo deve essere preso in considerazione quando si calcola il volume e la velocità di infusione. Questa regola non si applica alle soluzioni di glucosio, ma esamineremo questa domanda in un secondo momento.

Considera alcune droghe individuali.

isotonica (0,85-0,9%) soluzione di cloruro di sodio (soluzione salina)   è stata la prima soluzione utilizzata per trattare la perdita di sangue e la disidratazione.
1 l di soluzione contiene: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. L'osmolarità totale è di 308 mosm / l, che è leggermente superiore all'osmolarità del plasma. pH 5,5-7,0. Viene utilizzato principalmente negli stati ipovolemici della genesi più disparata, come donatore di sodio e cloro nella perdita di fluido extracellulare. È la soluzione di partenza per la maggior parte delle condizioni che richiedono IT. La soluzione è ben combinata con tutti i sostituti del sangue. È impossibile usare una soluzione isotonica come soluzione universale in un ambiente ospedaliero, poiché c'è poca acqua libera in essa, non c'è potassio; la soluzione ha una reazione acida e aumenta l'ipopotassiemia, ma questa regola può essere trascurata nella fase preospedaliera. Controindicato nei casi di sospetta ipernatremia e ipercloremia.

La soluzione di Ringer - una soluzione di elettrolita isotonico, 1 l di cui contiene: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Osmolarità 300 mosm / l. Questa soluzione viene utilizzata come sostituto del sangue dalla fine del secolo scorso. La soluzione di Ringer e le sue modifiche sono ampiamente utilizzate nel presente. Questa è una soluzione di sostituzione fisiologica con proprietà acide leggermente pronunciate.
   Utilizzato in ipovolemia di varia origine, per sostituire la perdita di liquido extracellulare, compreso il sangue. Controindicato in massicce ustioni (potassio!), Sospetto ipercloremia e ipernatriemia.

Soluzioni poliioniche (ionosterile, plasmalite, ecc.) avere una composizione elettrolitica simile a quella del plasma sanguigno. Ottimale per sostituire la deficienza di liquido extracellulare (shock, ipovolemia).

Soluzioni correttive (disol, chlosol, acesol, soda, ecc.) nominato solo dopo aver analizzato la composizione ionica del plasma e lo stato acido-base, pertanto, non deve essere usato nella fase preospedaliera.

Soluzioni di glucosio precedentemente utilizzato per riempire il BCC con ipovolemia di varia origine. Tuttavia, il loro uso per questo scopo negli ultimi anni è stato completamente abbandonato a causa del fatto che, dopo un breve periodo dopo la somministrazione, il glucosio, passando tutti i cicli del suo metabolismo, si trasforma in acqua libera, che entra nel settore intracellulare. Attualmente, l'unica indicazione per la prescrizione di soluzioni di glucosio su DHE è l'ipoglicemia dimostrata.

Colloidi. Considereremo solo colloidi sintetici, per ovvi motivi. Le soluzioni colloidali contengono nella loro composizione sostanze altamente molecolari ad alta pressione oncotica, che consente loro di attirare il liquido dall'interstizio nel flusso sanguigno (effetto volemico). A mio parere, l'uso di farmaci di questo gruppo è più giustificato nello shock ipovolemico (traumatico, emorragico) del 2 ° e 3 ° stadio, quando è impossibile compensare il volume richiesto con i cristalloidi da solo a causa del loro numero insufficiente (a differenza dell'ospedale, dove il paziente può essere facilmente versato entro un'ora 3-4 litri di cristalloidi, non tutte le brigate SMP possono vantare la presenza di un tale stock di soluzioni). Al contrario, l'uso di alcuni colloidi nel primo stadio dello shock (quando la disidratazione dello spazio interstiziale è notata fisiopatologicamente) è inopportuno, poiché aumentano il trasferimento di fluido dall'interstizio al letto vascolare. Nella terapia di questo stadio, il volume interstiziale è compensato, quindi l'uso dei cristalloidi è più giustificato.

Considera il gruppo di preparati colloidi.

Destrani. I primi colloidi, i loro analoghi iniziarono ad essere usati durante la prima guerra mondiale. Sono sostanze costituite da polimeri del glucosio con un peso molecolare medio di 40.000 (reopolyglukine) e 70.000 (poliglucina) D. L'effetto volemico della poliglucina dura 5-7 ore, reopolyglukin - 1-2 ore. La distruzione a basso peso molecolare (reopolyglukine) ha un pronunciato effetto di disaggregazione. Tutti i destrani sono molto comuni nella CSI a causa del loro basso costo e sono ancora ampiamente utilizzati per inerzia. Hanno un numero di svantaggi, che, prima di tutto, includono un effetto negativo sul sistema di emocoagulazione (provocano e rafforzano la fibrinolisi, inattivano il sesto fattore). Inoltre, non bisogna dimenticare gli effetti negativi di questi farmaci sul parenchima renale ("Destrano di Destrano"). I destrano nel corpo vengono metabolizzati estremamente lentamente, accumulandosi nel sistema reticolo-istiocitario. Le reazioni allergiche (comprese quelle fatali) si verificano abbastanza spesso durante la trasfusione di destrano, e il rischio di ottenere una reazione allergica fatale ai destrani viene valutato dai ricercatori, così come il rischio di morire di appendicite acuta.
indicazioni:mancanza di volume intravascolare (ipovolemia acuta). La reopoliglyukin viene anche utilizzata per i disturbi della microcircolazione di varie origini.
   La dose massima giornaliera di preparati di destrano è di 1000 ml.
preparazioni:poliglucina, reopolyglukin, macrodex, reomacrodex, ecc.

Gelatina e suoi analoghi. Trovato e ampiamente usato. Contengono peptidi con differenti pesi molecolari. L'effetto volemico è inferiore a quello di destrani e dura solo poche ore. In precedenza si pensava che i preparati di gelatina non influissero sul sistema di coagulazione, ma si è scoperto che non era così. La gelatina aumenta il tempo di sanguinamento, peggiora la formazione di coaguli e l'aggregazione piastrinica. Una situazione interessante è emersa anche a causa della minaccia di diffondere, attraverso i preparati di gelatina, l'agente causale dell'encefalopatia spongiforme trasmissibile (rabbia delle mucche), che non viene distrutta dai regimi di sterilizzazione convenzionali.
   L'uso combinato di droghe destrano e gelatina porta allo sviluppo di emorragie, poiché il loro effetto negativo sul sistema di coagulazione si rafforza reciprocamente.
indicazioni:   ipovolemia acuta.
   Non è desiderabile usare preparati di gelatina nelle ultime fasi della gravidanza - quando vengono usati, le lesioni endoteliali, un aumento della permeabilità, un aumento del rilascio di istamina con tutte le conseguenze che ne derivano.
preparazioni:gelatinolo, gemozhel, IFJ.

Preparati di amido idrossietilico (HES). Un gruppo relativamente nuovo di sostituti del sangue colloidale derivati ​​dall'amido amilopectinico (polisaccaride naturale). La molecola HES è costituita da residui di glucosio polimerizzati. I preparati HES danno un pronunciato effetto volemico, la cui durata dipende dal peso molecolare della preparazione e dal grado di sostituzione. Gli HEC non sono tossici, non hanno un marcato effetto negativo sulla coagulazione del sangue (sebbene la loro dose durante l'ipocoagulazione debba essere ridotta) e raramente causano gravi reazioni allergiche.
indicazioni:ipovolemia acuta.
I preparati HES includono: Refortan, Stabizol, HAES-steril, Volekam, ecc.

Sostituti del sangue con un effetto specifico Qui toccherò alcuni farmaci che in qualche modo hanno trovato il loro uso su DHE.

Osmodiuretiki. L'indicazione principale per l'assegnazione a DHE è il gonfiore del cervello. Il mannitolo, una soluzione iperosmolare di alcol esatomico mannitolo, che stimola la diuresi, è comunemente usato. Nel corpo, non viene metabolizzato ed escreto dai reni.
controindicatocon insufficienza renale scompensata, insufficienza cardiaca acuta, shock.
   Una singola dose di soluzione al 20% - 200 - 400 ml. Immettere per 30-60 minuti

Colloidi con effetto disintossicante. Gruppo obsoleto di farmaci a base di polivinilpirrolidone e alcol polivinilico. Rappresentanti tipici: gemodez, neogemodez, polidez. Danno un sacco di effetti collaterali, a partire da gravi reazioni pirogene e termina con il danneggiamento degli organi parenchimali. Attualmente, il loro uso è severamente sconsigliato.

Algoritmo per pratica terapia infusionale su DHE

1. Determinare le indicazioni per l'infusione. La terapia infusionale su DHE, così come ogni altro agente terapeutico, deve essere utilizzata solo secondo indicazioni rigorose. Drip nonne mildronat su loro richiesta non fa parte del compito della NSR.
2. Determinare il luogo dell'IT (sul posto, durante il trasporto).
3. Determinare il volume della terapia per infusione e la sua composizione qualitativa in accordo con i farmaci disponibili e la loro quantità.
4. Determina la velocità di infusione richiesta. In un millilitro di soluzione cristalleale contiene una media di 20 gocce.
5. In accordo con un certo volume e velocità per risolvere il problema dell'accesso vascolare (periferia, centrale, uno o più). Non limitarti mai a un singolo catetere (anche di grande diametro) in caso di shock - c'è il rischio di perdere una vena durante il trasporto.
6. Effettuare l'accesso vascolare (uno o più), per prestare la massima attenzione alla fissazione del catetere.
7. Iniziare la terapia infusionale.
8. Nel processo di infusione rappresentano chiaramente:

• velocità di infusione;
• volume trasfuso;
• la dinamica del paziente,

correttivo in conformità con tutte queste misure terapeutiche.
   9. Quando un paziente è ricoverato in ospedale, fornire informazioni al medico, che riceve il paziente, su quanto, quanto e con quale velocità è stata trasferita al paziente. Rifletti tutte queste informazioni nella scheda di chiamata e nel foglio di accompagnamento.

Condurre la terapia infusionale in determinate situazioni cliniche

Shock ipovolemico (emorragico, traumatico). La terapia infusionale è il trattamento principale per lo shock ipovolemico. Tutte le altre attività (immobilizzazione, anestesia, terapia specifica) sono di secondaria importanza e vengono eseguite solo sullo sfondo di un'infusione adeguata. Un errore comune è prescrivere antidolorifici per shock senza il supporto dell'infusione emodinamica, che spesso porta a un collasso catastrofico di quest'ultimo.
Per quanto riguarda l'orientamento in termini di volume e velocità dell'infusione nello shock ipovolemico, sono rimasto molto colpito dallo schema dell'American College of Surgeons, in cui il calcolo del volume dell'IT è effettuato sulla base del deficit della BCC. In conformità con questo schema, si distinguono quattro classi di ipovolemia:

La perdita di sangue inferiore al 10% di BCC (meno di 500 ml) non richiede trattamento, è asintomatica.

Clinica.1a classe - la clinica può essere assente o c'è una tachicardia ortostatica. C'è una carenza di fluido nel settore interstiziale.
   Grado 2 - ipotensione ortostatica, ansia, lieve ritardo.
   3 ° grado - ipotensione arteriosa in posizione orizzontale, oliguria, stordimento.
   Grado 4 - grave ipotensione, anuria, stupore e coma.

Ricorda sempre che inoltre il volume   perdita di sangue la velocità   ultima. Una perdita ematica fulminante del 50% di BCC può portare alla morte immediata del paziente a causa dello sviluppo della sindrome del "cuore vuoto". Allo stesso tempo, una perdita di sangue sufficientemente grande, allungata nel tempo, è spesso tollerata abbastanza bene dai pazienti.

La carenza di BCC è approssimativamente calcolata dalla tabella sopra.

Il volume viene reintegrato con preparati cristalloidi e colloidi. Quando si rimborsa un deficit di BCC con preparazioni cristalloidi, il loro volume dovrebbe essere 3-4 volte superiore al deficit stimato di BCC. Quando si usano colloidi, il loro volume dovrebbe essere pari a due terzi o l'intero deficit di BCC. In pratica, viene utilizzato l'uso combinato di colloidi e cristalloidi nel rapporto 1: 1, 1: 2, 1: 3.
   Lo schema di compensazione approssimativo in base alla classe di ipovolemia e alla carenza di BCC è presentato nella tabella.

Nota per il tavolo.   È chiaro che non è necessario parlare di una compensazione completa per la perdita di sangue delle classi 3 e 4 sul DHE in assenza di prodotti sanguigni, tuttavia, il compito del personale del servizio medico di emergenza è quello di stabilizzare al massimo il paziente con le soluzioni disponibili.

Terapia per infusione a basso volume Negli ultimi anni è diventato molto diffuso proprio tra i lavoratori dei servizi di medicina d'urgenza. E questo è comprensibile, dal momento che è proprio la quantità e la velocità della compensazione che è sempre stata problematica per i lavoratori nella fase pre-ospedaliera. L'essenza della terapia per infusione a basso volume è l'uso di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio che, aumentando drasticamente l'osmolarità del plasma, attrae l'acqua nel flusso sanguigno, aiutando così a guadagnare tempo. L'uso di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio nello shock ipovolemico, sia nell'esperimento che nella clinica, ha mostrato i suoi indubbi vantaggi.
   Allo stesso tempo, vengono utilizzate soluzioni colloidali eterogenee (10% destrano-60-70 o idrossietilico) che aumentano la pressione oncotica plasmatica e quindi hanno un effetto emodinamico. L'uso simultaneo di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio e colloidi si manifesta nell'effetto combinato associato ad un aumento dell'osmolarità plasmatica e della pressione oncotica. Lo scopo di usare colloidi in questa combinazione è di mantenere il volume intravascolare recuperato per un lungo periodo di tempo.
   I principali effetti osservati con l'introduzione del cloruro di sodio ipertonico ai minimi:
   aumenta rapidamente la gittata cardiaca;
   aumenta la perfusione tissutale efficace;
   riduce il rischio di fallimento ritardato di più organi.
   Allo stesso tempo, non bisogna dimenticare i pericoli dell'utilizzo di soluzioni saline. I potenziali pericoli del loro uso comprendono lo sviluppo di uno stato iperosmolare, un effetto inotropico negativo (dovuto alla rapida infusione), aumento della perdita di sangue in caso di sanguinamento non risolto.
   La principale differenza di questo metodo è il "principio del basso volume", vale a dire la quantità totale di compensazione liquida per la perdita di sangue dovrebbe essere molte volte inferiore rispetto all'utilizzo di soluzioni cristallotiche isotoniche.

Metodo dell'infusione a basso volume:
  Il volume totale della soluzione di cloruro di sodio ipertonico iniettato deve essere di 4 ml / kg di peso corporeo, vale a dire da 100 a 400 ml;
   la soluzione viene iniettata frazionalmente con un bolo di 50 ml con intervalli brevi (10-20 minuti);
   l'introduzione di soluzione salina è combinata con una soluzione al 10% di destrano-60-70 o con preparati HES;
   l'introduzione di soluzioni viene interrotta quando la normalizzazione della pressione arteriosa, la dinamica emodinamica stabile e altri segni dell'assenza di shock.

Criteri per l'efficacia della terapia infusionale in shock ipovolemico:

1. Aumento e stabilizzazione della pressione arteriosa sistolica a un livello superiore a 100 mm Hg. Art.
2. Diminuzione della frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti / min.
3. Recupero della coscienza (segno di adeguata perfusione cerebrale).
4. Miglioramento della microcircolazione (colore e temperatura della pelle).

Se un paziente con shock ipovolemico presenta insufficienza miocardica (i cui segni possono essere dispnea, rantoli umidi nelle parti inferiori dei polmoni contro una massiva infusione), richiede l'aggiunta di supporto inotropico (dopamina). Vorrei in particolare sottolineare che l'introduzione di farmaci inotropici e vazaktivny è fatta solo dopo almeno parziale rimborso del BCC.

Disidratazione di varia genesi Molto spesso, si deve affrontare la disidratazione isotonica (perdita di acqua e sali in egual misura) durante le infezioni intestinali, vomito indomabile, diarrea, febbre. Di norma, non richiedono un'infusione rapida ad alto volume. Per compensare la carenza di liquido, le soluzioni di cristalloidi vengono solitamente utilizzate in una dose iniziale di 10 ml / kg del peso corporeo del paziente. I preparati colloidali in combinazione con i cristalloidi vengono utilizzati solo con evidenti segni di shock di disidratazione (ipotensione significativa, tachicardia, alterazione della coscienza).

Shock anafilattico richiede una rapida infusione di farmaci cristalloidi in combinazione con l'uso di adrenalina. Di solito vengono versati da 2500 a 4000 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. In combinazione con la cessazione della perdita capillare, che causa adrenalina, la terapia per infusione aiuta a riempire il letto vascolare e stabilizzare l'emodinamica.

Burns. Le gravi ustioni comuni sono accompagnate da grave ipovolemia associata a perdite di fluido dai vasi nell'interstizio a causa di un aumento generalizzato della permeabilità capillare, dell'evaporazione dell'acqua dalla superficie di combustione e della ridistribuzione del fluido nella zona lesa. L'IT inadeguata è una delle cause più frequenti di mortalità per i pazienti ustionati. L'infusione dovrebbe iniziare nella fase preospedaliera e continuare in ambiente ospedaliero. Il primo giorno, solo le soluzioni di cristalloidi sono utilizzate per l'infusione, poiché, a causa di una maggiore perdita di capillari, l'uso di colloidi porta al loro ingresso nell'interstizio con conseguente sviluppo di edema significativo. Si deve usare cautela con l'introduzione di soluzioni di cristalloidi poliionico contenenti potassio - il suo contenuto nel plasma dei pazienti ustionati è aumentato, specialmente in assenza di diuresi adeguata, che può portare rapidamente a iperkaliemia. Per calcolare la quantità di infusione per le ustioni, la formula Parkland è ora generalmente accettata:

Infusione V = 4 x MT x% bruciatura

dove MT è il peso corporeo del paziente.
   Il volume viene calcolato il primo giorno e metà di esso deve essere versato nelle prime sei ore. In base a ciò, un programma di infusione viene costruito nella fase preospedaliera.

Esempio di calcolo:   paziente che pesa 70 kg, brucia l'area del 25% della superficie corporea. Calcolo: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. È necessario versare la metà di questo volume in 6 ore - 3500 ml. Pertanto, per la prima ora, il paziente deve versare 600 ml di giro.

L'anestesia e altre misure per un paziente ustionato vengono eseguite solo dopo l'inizio della terapia infusionale.

Lesione cerebrale traumatica. In assenza di ipovolemia, l'infusione al TBI è limitata solo dal fabbisogno di liquidi giornaliero del paziente. La soluzione di partenza ottimale per la sua implementazione è la soluzione isotonica di cloruro di sodio. L'infusione inizia lentamente, concentrandosi sui parametri emodinamici e sullo stato neurologico del paziente. L'introduzione forzata di liquidi può portare ad un aumento dell'edema cerebrale con tutte le conseguenze che ne derivano; Allo stesso tempo, l'emodinamica instabile in un paziente con TBI non è meno pericolosa in questo senso. Dovrebbe mantenere la pressione arteriosa sistolica nell'intervallo di 120-150 mm Hg. Art., Evitando il sovraccarico di acqua e l'uso di farmaci vazopressornye se necessario.

Pazienti con patologia cardiaca di solito tollerano molto poco il volume di carico (se non hanno l'ipovolemia iniziale). Un'eccezione in cardiologia che richiede una terapia infusionale attiva è l'infarto miocardico del ventricolo destro. In questo caso, solo con l'aiuto di un'infusione è possibile mantenere un'adeguata gittata cardiaca. In tutti gli altri casi, l'introduzione di liquidi in un paziente con anomalie cardiache dovrebbe essere il più limitata possibile. Tutti i farmaci che richiedono l'infusione (nitroglicerina, dopamina, ecc.) Sono diluiti nella quantità minima di solvente. La terapia per infusione in questi pazienti viene effettuata con estrema attenzione, concentrandosi su condizione generale, parametri emodinamici, pattern auscultatorio nei polmoni.

Cometo chetoacidotico e iperosmolare nel diabete mellito. La terapia per infusione in questa condizione nella fase preospedaliera è limitata all'infusione di soluzione di cloruro di sodio isotonico alla velocità di 15-20 ml / min e l'infusione viene continuata durante il trasporto. La quantità totale di infusione deve essere di 500-1000 ml negli adulti e 10 ml / kg nei bambini. Non inserire soda, soluzioni contenenti potassio e insulina.

Errori riscontrati frequentemente durante la terapia infusionale

1. Volume e velocità di infusione insufficienti. Spesso si verifica durante il trattamento dello shock ipovolemico. Porta a inefficienza di infusione, ulteriore destabilizzazione di dinamica haemo e aggravamento di disfunzione multiorgano. Installare sempre il numero di cateteri necessario per un'infusione adeguata!
2. Eccessiva infusione attiva e volume. Prima dell'IT, è necessario valutare sempre il sistema cardiovascolare del paziente per l'insufficienza miocardica. Particolarmente pericoloso è l'eccessiva infusione nei bambini piccoli, che sono sempre più bravi a trasudare che a trasfondere. Il sovraccarico di volume porta ad un aumento dell'insufficienza ventricolare sinistra fino allo sviluppo dell'edema polmonare. Non dimenticare mai il famoso aforisma di rianimazione che la terapia per infusione ha annegato più persone che annegate nella Manica.

Caso clinicoIl paziente M., 47 anni, era in terapia intensiva a causa di una grave lesione concomitante. Il paziente è stato sottoposto a ventilazione meccanica. Il dottore-rianimatore medico, attirando l'attenzione sul CVP basso (0 cm d'acqua. Art.) E un po 'di ipotensione (BP 100/60 mm Hg. Art.), Deciso di aumentare il volume della terapia infusionale, nonostante il fatto che il paziente avesse diuresis sufficiente . Il medico fece un'infusione di 2000 ml di soluzioni di cristalloidi per 1 ora, ma, avendo ricevuto solo un piccolo aumento di CVP (2 cm di acqua. Art.), Il paziente versò altri 2000 ml di cristalloidi per l'ora successiva. Le condizioni del paziente peggiorarono bruscamente e si sviluppò un quadro di insufficienza ventricolare sinistra acuta seguita da edema polmonare. Edema polmonare è stato interrotto, il paziente è stato rimosso dal ventilatore dopo un giorno, l'ulteriore corso della malattia senza peculiarità, con recupero.

L'errore del medico è stato l'orientamento a un indicatore - CVP e ignorando altri segni di adeguata perfusione tissutale, che ha portato a una prescrizione dell'infusione assolutamente irragionevole.

1. Il rifiuto del supporto inotropico nello sviluppo di un paziente con segni di insufficienza cardiaca nel processo di conduzione di una massiva terapia infusionale porta anche allo sviluppo di insufficienza ventricolare sinistra acuta.
2. L'uso di inotropi per riempire almeno parzialmente la BCC porta ad un peggioramento della centralizzazione della circolazione sanguigna, del deterioramento del flusso sanguigno dell'organo e dello sviluppo di insufficienza multiorgano. Prima di tutto, il fegato e i reni sono colpiti.
3. Lo scopo delle soluzioni di glucosio a scopo di infusione porta allo sviluppo di edema intracellulare e insufficiente effetto emodinamico dell'infusione, poiché le soluzioni di glucosio lasciano rapidamente il flusso sanguigno.
4. La nomina di soluzioni colloidali nella sindrome da disidratazione (in assenza di shock) porta ad un ulteriore aggravamento della disidratazione del settore interstiziale.
5. La nomina di alcuni colloidi con il reintegro del BCC con shock ipovolemico porta anche alla disidratazione dello spazio interstiziale.

In conclusione, vorrei sottolineare che la terapia infusionale è l'arma più potente nelle mani di uno specialista con il suo uso competente e tempestivo e spesso determina l'esito ulteriore del decorso della malattia. Pertanto, il rifiuto di farlo allo stadio prehospital in quei casi quando è necessario sembra completamente ingiustificato e criminale. Non tentare mai di gocciolare "a occhio", è irto di infusione sia insufficiente che eccessiva. Valutare e analizzare sempre le condizioni del paziente durante il corso della terapia di infusione.

Shvets A.A. (Conte)

I principi più completi di terapia infusionale sono stati formulati da Dennis (1962). Includono:

Fornitura adeguata dei bisogni fisiologici del corpo in ioni e acqua;

Correzione di ioni e carenza idrica;

Compensazione delle attuali perdite patologiche di ioni e acqua.

Ogni medico che intraprende il trattamento di un paziente con alterato scambio di sali d'acqua mentalmente (o meglio per iscritto) determina l'algoritmo che può essere presentato nella seguente sequenza:

1. Determinare il volume delle violazioni del sale marino e l'equilibrio acido-base, stabilire il grado di carenza o eccesso di ioni e acqua, la velocità di insorgenza delle violazioni;

2. Usando i dati di anamnesi, studi di laboratorio preliminari, risultati dell'esame del paziente, per istituire la forma di violazioni del saldo dell'acqua salata e acido-base;

3. Determinare il tempo durante il quale è pianificata la correzione delle violazioni. In casi non complicati, di solito, la correzione viene effettuata entro un giorno, ma nei pazienti gravi questo periodo può essere ridotto a 3-4 ore. Allo stesso tempo, nei neonati questa fase può essere aumentata fino a 3-8 giorni;

4. Calcolare il tasso di somministrazione del farmaco, controllando rigorosamente lo stato di emodinamica (CVP, frequenza cardiaca, pressione sanguigna, ecc.) E la funzione renale. Per gli adulti, la velocità massima di somministrazione è di 500 ml / ora, ma con condizioni di shock può essere significativamente aumentata;

5. A seconda della forma di violazione del metabolismo sale-acqua e acido-base, è necessario determinare la composizione e la sequenza dell'introduzione di soluzioni correttive;

6. Verificare l'efficacia della terapia, utilizzando test clinici e di laboratorio;

7. Dopo il tempo di "controllo" precedentemente stabilito (più pesante è il paziente, più opportuno il tempo di "controllo" è quello di prendere meno: 3, 6, 12 ore), rivalutare la gravità del paziente, le forme di violazione, i metodi di correzione, la composizione e la velocità di somministrazione. ricostruire un programma di ulteriore trattamento del paziente.

La sequenza di azioni presentata consente di controllare gradualmente e sotto costante controllo la rimozione del paziente da una condizione grave.

Allo stesso tempo, per un'eliminazione graduale è necessario che ciascun medico determini la gamma di compiti che saranno risolti con l'aiuto della terapia infusionale. Fondamentalmente arrivano a quanto segue:

Eliminazione della carenza di BCC, mantenendo un'adeguata circolazione del sangue, in particolare con continue perdite patologiche di acqua, eritrociti, ioni;

Risarcimento delle cosiddette attuali perdite patologiche, che possono essere dovute al frequente vomito, alla presenza di drenaggio nell'intestino, alla perdita di fluido dalla superficie del corpo e dei polmoni a temperatura elevata e alla tachipnea (traspirazione);

Fornire il corpo del paziente durante il giorno con il tasso necessario di acqua e ioni;

Determinazione della composizione, della velocità e della durata dell'introduzione di soluzioni correttive;

Con un lungo, per diversi giorni, eseguendo la correzione delle violazioni del metabolismo del sale dell'acqua e del KOS per cercare di fornire un parallelo alla nutrizione parenterale del paziente.

I compiti assegnati non sono altro che un programma di terapia infusionale del paziente.

Per risolvere questi problemi, l'uso più comune è l'introduzione di fluidi nelle vene centrali in cui il catetere è pre-inserito.

La cateterizzazione delle vene centrali (succlavia, giugulare, femorale) offre indubbiamente una serie di vantaggi: l'affidabilità, la capacità di variare ampiamente la velocità di somministrazione e iniettare soluzioni con componenti che irritano l'intima della nave; la possibilità di prelievo di sangue per i test; mantenere l'attività del paziente durante le infusioni e l'accesso prolungato alla vena. Tuttavia, va notato che la lunga permanenza del catetere nel letto vascolare impone ulteriori obblighi allo staff in termini di prevenzione delle complicanze settiche associate alla cateterizzazione delle vene centrali. Pertanto, la puntura delle vene periferiche non ha perso rilevanza.

Non ha perso rilevanza e venesection, il vantaggio principale di cui è il controllo visivo dell'introduzione del catetere e dell'affidabilità. Tuttavia, in questi casi, i processi infiammatori nell'intima dei vasi sanguigni si sviluppano rapidamente e possono essere mantenuti passabili per un massimo di 3-4 giorni. Di solito, per questi scopi, ricorrere alla proiezione della sezione iniziale v. safena magna nell'area mediale della caviglia.

Le carenze inerenti alla venosezione sono notevolmente ridotte durante il cateterismo delle vene periferiche. Attualmente, molte aziende occidentali producono set di aghi, guide e cateteri per la puntura e la cateterizzazione delle vene periferiche. Molto spesso in questo modo la vena cubitale è cateterizzata. Con una cura adeguata, il catetere può funzionare per 4-6 giorni, dopodiché si verifica il fenomeno della flebite. Un altro vantaggio di questo metodo è che il vaso cateterizzato non è legato.

In modo simile, le navi possono essere cateterizzate dopo essere state isolate chirurgicamente dai tessuti circostanti. Il vantaggio di questo metodo è che la cateterizzazione viene eseguita sotto controllo visivo.

Tuttavia, come abbiamo indicato, dagli anni '60, viene data preferenza alla cateterizzazione delle vene centrali di Celdinger. Più spesso usato per questo: v. subclavia, v. jugularis interna et externa, v. femoralis. Tuttavia, va ricordato che la tecnica di esecuzione della puntura della nave stessa presenta una serie di gravi complicazioni: la puntura delle arterie, il danno ai polmoni (quando forano la vena succlavia), l'esofago, la trachea e persino il cuore.

A causa delle gravi complicazioni derivanti dalla puntura della vena, dalla sua cateterizzazione e durante la prolungata permanenza del catetere in esso, è necessario seguire rigorosamente la tecnica della puntura e le regole di cura del catetere.

Le indicazioni per la puntura delle vene centrali sono:

1) la necessità di una massiccia terapia infusionale (shock) e la possibilità di un intervento chirurgico nel paziente;

2) necessità di terapia infusionale a lungo termine e nutrizione parenterale;

3) la necessità di frequenti prelievi di sangue per controllare la terapia;

4) la necessità di introdurre farmaci che causano irritazione dell'intima vascolare;

5) incapacità di perforare le vene periferiche.

La manipolazione deve essere effettuata in sala operatoria, il sito di puntura deve essere ben anestetizzato, le mani del medico e il sito di puntura devono essere trattati come un'operazione.

In caso di fallimento, non fare più punture di pelle - questo è un cancello d'ingresso aggiuntivo per l'infezione. Puoi cambiare la direzione dell'ago e da un'iniezione. Se non sei stato in grado di perforare una vena entro 10-15 minuti, allora non considerare che ti scredita come un medico. La cosa più ragionevole in una situazione del genere è calmarsi e offrire una foratura a un altro dottore (anche un principiante). Non fallire dolorosamente, succede anche con medici esperti, meglio provare ad analizzarlo. Arricchirà la tua esperienza.

È necessario conoscere le dimensioni lineari degli strumenti utilizzati: aghi, cateteri, conduttori per determinare la posizione ottimale del catetere in una vena.

La direzione dell'ago deve essere cambiata solo quando la si rimuove sotto la pelle, perché la "ricerca di una vena" può essere accompagnata dalla sua rottura.

Non utilizzare conduttori (filo da pesca), ritorti con piccoli diametri, poiché ciò potrebbe contribuire alla formazione del nodo e al taglio del conduttore.

Dopo la cateterizzazione della nave, è necessario determinare la profondità del catetere in piedi in essa. La posizione del catetere è considerata ottimale quando il livello del fluido che si trova in esso con ogni respiro del paziente entra dall'estremità esterna. In questo caso, l'estremità distale (vascolare) del catetere si trova nella parte centrale o inferiore della vena cava superiore.

La pelle sul sito del catetere dovrebbe essere spesso trattata con antisettici (soluzione verde brillante all'1%, Lifusol).

La conformità a questi standard dovrebbe essere la regola per il personale medico che esegue il cateterismo delle vene e fornisce assistenza per il catetere.

Riteniamo opportuno descrivere la tecnica della cateterizzazione della vena succlavia.

Con l'accesso alla succlavia, è possibile utilizzare diversi punti nella regione succlavia: i punti di Aubaniak, Wilson e Giles. Il punto di Aubaniak si trova 1 cm sotto la clavicola lungo la linea che divide il terzo interno e medio della clavicola; Il punto di Wilson è 1 cm sotto la clavicola lungo la linea medio-clavicolare; Punto di Giles - 1 cm sotto la clavicola e 2 cm verso l'esterno dallo sterno. Negli adulti, il punto Aubaniak è più spesso usato per la puntura. L'ago è diretto verso il bordo superiore dell'articolazione sternoclavicolare in modo tale che la puntura tra l'ago e la clavicola sia di 45 °, e sul piano del petto sia di 25 °. Stringendo costantemente il pistone di una siringa riempita con novocaina o soluzione salina, muovendo lentamente l'ago in una direzione selezionata (senza cambiarlo!). L'aspetto del sangue nella siringa indica la punta dell'ago nel lume della nave. Se il sangue non appare nella siringa, ma l'ago è penetrato nel tessuto abbastanza in profondità, è necessario iniziare lentamente a ritirarlo nella direzione opposta (verso se stessi), continuando a creare un vuoto nella siringa. Accade che l'ago passi entrambe le pareti e il sangue entri nel lume dell'ago solo quando viene rimosso nella direzione opposta. Dopodiché, la siringa viene scollegata e una guida viene inserita attraverso il lume dell'ago. Se il conduttore non passa, allora è consigliabile ruotare l'ago attorno al suo asse. A nostro parere, un cambiamento nella posizione di un ago in una vena, come raccomandato da V. D. Malyshev (1985), è inaccettabile perché comporta il pericolo di una rottura della vena. L'avanzamento forzato del conduttore e la sua rimozione inversa non dovrebbero essere consentiti. Quest'ultimo è associato al pericolo di tagliare il conduttore e farlo entrare nella nave. Dopo aver rimosso l'ago, un catetere in polietilene viene inserito alla profondità desiderata mediante un delicato movimento rotatorio. Attaccando una siringa al catetere, determina la correttezza della situazione: il sangue dovrebbe fluire liberamente nella siringa. Il catetere viene riempito con una soluzione di eparina - 1000 UI per 5 ml di soluzione isotonica di NaCl. La cannula del catetere viene chiusa con un cappuccio, che è coperto da un panno sterile. Alcuni medici fissano il catetere sulla pelle con una sutura. Il sito di puntura deve essere trattato con un verde brillante, ed è meglio coprire con lo spray "Lifusol" .Il catetere è fissato con un nastro adesivo battericida sulla pelle.

Con l'accesso sopraclavicolare, il punto di foratura si trova nell'angolo formato dal peduncolo laterale del muscolo sternocleidomastoideo e della clavicola. L'ago viene inviato al bordo inferiore dell'articolazione sternoclavicolare, la sua pendenza rispetto alla pelle è di 15 °. Le rimanenti manipolazioni vengono eseguite nella stessa sequenza dell'accesso subclavicolare.

La vena giugulare interna è perforata solo sulla destra, poiché la puntura della vena giugulare sinistra porta con sé il pericolo di danni al dotto linfatico toracico. Il paziente viene deposto allo stesso modo della puntura della vena succlavia. Gli aghi vcol vengono fatti tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo a 1-1,5 cm sopra l'articolazione sternoclavicolare. L'ago dovrebbe formare un angolo con il piano sagittale di 60 ° e con la superficie della pelle - 30 - 45 °.

Cateterizzazione della vena giugulare esterna viene eseguita dopo la rimozione chirurgica.

Per condurre terapie di infusione, vengono utilizzati sistemi monouso, in cui la dimensione dell'ugello è progettata in modo tale che il volume di goccia sia 0,05 ml. Pertanto, in 1 ml conterrà 20 gocce. Per determinare la velocità di iniezione delle soluzioni in gocce / min, è necessario dividere il volume dell'infusione pianificata entro l'intervallo mattutino durante il quale si suppone che l'infusione venga effettuata: n = V: 3 t.

Dove n è il numero di gocce al minuto;

V è il volume di infusione in ml;

3t è l'ora del mattino durante la quale viene iniettata la soluzione.

Se si presume che l'infusione verrà eseguita durante il giorno, è possibile utilizzare la seguente formula: n = V F,

Dove n è il numero di gocce al minuto;

V è il volume di liquido versato durante il giorno in litri;

F è un fattore di 14.

Il lavoro nel reparto dovrebbe essere impostato in modo tale che il sistema di trasfusione di liquidi funzioni non più di un giorno.

Esigenze fisiologiche per acqua e ioni maggiori

Il bisogno di acqua di un corpo sano o malato è determinato dalla quantità totale della sua escrezione dal corpo attraverso l'urina, attraverso la pelle, dalla superficie dei polmoni e dalle feci. Per gli adulti, la necessità di acqua è 40 ml / kg al giorno (V. A. Negovsky, A. M. Gurvich, E. S. Zolotokrylina, 1987), il fabbisogno giornaliero di sodio è di 1,5 mmol / kg, e nel calcio è approssimativamente 9 mmol (10 ml di una soluzione al 10% di gluconato o calcio cloruro) e la necessità giornaliera di magnesio è di 0,33 mmol / kg. La quantità di solfato di magnesio al 25% può essere determinata dalla formula:

Il fabbisogno giornaliero totale (MgS0) in mmol: 2 = ml / giorno.

Il cloruro di potassio è desiderabile per essere somministrato in una soluzione di glucosio con insulina, ma la sua concentrazione non deve superare lo 0,75% e la velocità di introduzione di 0,5 mmol Dkg ora). Il carico totale di potassio non deve superare i 2-3 mmolDkg al giorno).

La richiesta di liquidi fisiologici è compensata da soluzioni saline e soluzione di glucosio al 5-10% in un rapporto di 1: 2 o 1: 1.

Il prossimo passo nella realizzazione del programma di infusione è quello di compensare la carenza di fluidi e ioni e le attuali perdite patologiche nel corpo del paziente. Va notato che questo compito dovrebbe essere risolto prima di tutto, poiché è qui che il successo del trattamento si trova in molti modi.

Ci sono perdite fisiologiche e patologiche. Pertanto, il sudore è negli adulti - 0,5 ml / kg all'ora. Le perdite con diuresi sono normalmente 1 ml / kg all'ora.

La conoscenza delle perdite fisiologiche è particolarmente importante e necessaria quando si effettua la terapia infusionale in pazienti con insufficienza renale, poiché le cifre fornite per il fabbisogno giornaliero di fluidi comprendono già perdite fisiologiche. Altrettanto importante è la considerazione delle perdite patologiche che possono raggiungere valori significativi. Pertanto, con l'ipertermia (più di 37 °) e un aumento della temperatura corporea di 1 °, le perdite d'acqua aumentano in media di 500 ml al giorno. L'acqua escreta dal sudore contiene 20-25 mosmol / l Na e 15-35 mosmol / l SG. Le perdite possono aumentare con la febbre, le crisi tireotossiche, il trattamento con alcuni farmaci (pilocarpina), temperature ambientali elevate.

La perdita di acqua dalle feci in un adulto è normalmente di circa 200 ml / giorno. La digestione è accompagnata dal rilascio nel lume dello stomaco e degli intestini di circa 8-10 litri d'acqua con ioni disciolti in esso. In un intestino sano, quasi tutto questo volume viene riassorbito.

In condizioni patologiche (diarrea, vomito, fistola, ostruzione intestinale) il corpo perde una quantità significativa di acqua e ioni. In violazione dei processi di assorbimento dall'intestino, si formano delle piscine transcellulari, sequestrando una grande quantità di acqua ed elettroliti. Per una correzione approssimativa, si raccomanda di aumentare il volume del liquido di 20 ml / (kg giorno) durante lo sviluppo della paresi intestinale del secondo grado e del terzo grado - di 40 ml / (kg giorno). Le soluzioni correttive dovrebbero contenere ioni di sodio, potassio, cloro, ecc.

Il vomito frequente causa un deficit idrico di una media di 20 ml di kg al giorno) e la correzione è meglio eseguita con soluzioni contenenti cloruri e potassio.

Con moderata diarrea, si consiglia di sostituire il fluido alla velocità di 30-40 ml / (kg giorno), con forti 60-70 ml / (kg giorno), e con abbondante fino a 120-40 ml / (kg giorno) con soluzioni contenenti ioni sodio, potassio, cloro, magnesio.

Per l'iperventilazione, è consigliabile iniettare 15 ml / (kg giorno) di soluzione di glucosio ogni 20 movimenti respiratori al di sopra della norma. Quando si effettua la ventilazione meccanica senza un'adeguata umidificazione, si perdono fino a 50 ml / ora, cioè la ventilazione con un dispositivo PO-6 durante il giorno richiede un'iniezione aggiuntiva da 1,5 a 2 litri di fluido.

Il modo più ideale e più competente per correggere le perdite patologiche è determinare la composizione dei media perduti e la loro quantità. In questo caso, anche utilizzando soluzioni ufficiali, è possibile correggere accuratamente le violazioni esistenti.

Tabella 21

Utilizzato nella terapia infusionale (secondo Yu. N. Shanin et al., 1976).

Quando si calcolano e si selezionano vari media per infusione, ci sono alcune difficoltà nel convertire la quantità della sostanza contenuta nella soluzione in mmol e viceversa. Pertanto, di seguito diamo tali rapporti per le sostanze più comunemente utilizzate.

Quindi, 1 ml contiene:

Soluzione al 7,4% di KG- 1 mmol K * e 1 mmol O "soluzione al 3,7% di KC1- 0,5 mmol K e 0,5 mmoli di soluzione C1 ~ 5,8% di NaCl- 1 mmol di Na e 1 mmol di C1 ~ 8, Soluzione al 4% di NaHCO - 1 mmol Na e 1 mmol HCOf

Soluzione al 4,2% di NaHCO - 0,5 mmol Na e 0,5 mmol HCO ~ ​​10% di soluzione di CaCL - 0,9 mmol Ca + e 1,8 mmol C1 ~ 10% di soluzione di NaCl - 1,7 mmol Na e 1,7 mmol Soluzione al 25% di Ct MgS0 - 2,1 mmol Mg e 2,1 mmol SO / "1 mole è uguale a:

Il volume dei colloidi dipende, in primo luogo, dal grado di disturbi emodinamici e dallo stato di volemia; in secondo luogo, dalla necessità di introdurre sostituti del sangue per ragioni vitali (per esempio, in presenza di sanguinamento - l'introduzione di plasma, sangue).

La scelta della cosiddetta "soluzione di partenza" dipenderà anche dal grado di disidratazione e dalla sua forma. Chiariamo questo pensiero Il terzo grado di disidratazione procede con forti disturbi emodinamici e deve essere considerato come shock ipovolemico. A questo proposito, nonostante la forma di disidratazione, le misure terapeutiche dovrebbero iniziare con farmaci che creano un effetto volemico (albumina, reopolyglukine, hemodez), dopo di che è necessario procedere all'introduzione di fluidi a seconda della forma di disidratazione. Pertanto, il trattamento della disidratazione extracellulare (escrescenza da carenza di sale) è consigliabile iniziare con l'introduzione della soluzione isotonica di cloruro di sodio. L'introduzione del 5% di glucosio è controindicata, poiché il suo rapido movimento nel settore intracellulare può causare gonfiore del cervello. Al contrario, in caso di disidratazione cellulare, si consiglia una soluzione di glucosio al 5% come soluzione iniziale. Causando qualche ipotonia del settore extracellulare, fornisce la saturazione dello spazio intracellulare con l'acqua. Nella sindrome della disidratazione totale (totale), si raccomanda di iniziare la terapia con una soluzione isotonica di glucosio con la successiva transizione all'introduzione di soluzioni saline isotoniche.

Quando si esegue la terapia infusionale durante un taglio cesareo o durante il parto, si deve ricordare che l'introduzione di soluzioni di glucosio prima del parto è indicata solo per le donne con livelli inizialmente bassi di zucchero. Ciò è dettato dal fatto che il flusso di glucosio nel feto attraverso il flusso sanguigno uteroplacentare causa l'iperinsulinemia, che, dopo l'estrazione fetale e la cessazione della fornitura di glucosio dalla madre, può causare ipoglicemia e peggioramento delle condizioni del neonato. Dopo che il bambino è uscito, il glucosio e la soluzione salina vengono generalmente iniettati in un rapporto 1: 1.

Il volume totale del fluido necessario per correggere il deficit e il fabbisogno giornaliero dipende dal grado di disidratazione. Un criterio importante per la sua determinazione sono dati clinici e di laboratorio.

Il prossimo compito che deve essere risolto è determinare il tempo durante il quale è pianificata la correzione della disidratazione. È consigliabile attenersi al principio secondo cui il volume totale di fluido iniettato (per via enterale e endovenosa) deve essere compreso tra il 5% e il 9% del peso corporeo e l'aumento di peso non deve superare queste cifre, poiché indicano il limite delle possibilità compensative del sistema cardiovascolare e urinario. Secondo V. M. Sidelnikov (1983), il deficit di acqua e sali dovrebbe essere compensato per 24-36 ore e il 60% del deficit di acqua dovrebbe essere introdotto entro le prime 12 ore. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, questo periodo può essere esteso a 3-5 giorni. Finberg (1980) raccomanda di introdurre metà del fabbisogno giornaliero per 6-8 ore e il resto, oltre alla quantità di perdite patologiche, le ore rimanenti fino alla fine della giornata.

I criteri per un'adeguata terapia infusionale sono:

I. Parametri emodinamici:

Stato del flusso sanguigno periferico (microcircolazione), riempimento delle vene safene; test ortostatico (quando il paziente si alza, viene valutata la dinamica dell'impulso - il suo aumento, espresso in%, corrisponde alla percentuale di carenza di volemia); pressione sanguigna, polso, CVP.

Quando si esegue la terapia infusionale, soprattutto massiva, è necessario concentrarsi sul CVP. Va ricordato che le percentuali normali sono 50-120 mm di acqua per gli adulti. Art.

Il CVP riflette, innanzitutto, il volume del sistema di bassa pressione, il riempimento del cuore destro con il sangue. In una certa misura, il CVP individua indirettamente il BCC, nel caso in cui il paziente non abbia insufficienza cardiaca. La correlazione diretta tra BCC e CVP non viene rivelata.

Aumento di CVP può essere osservato con un aumento (o blocco) della pressione nell'arteria polmonare, ventilazione meccanica, soprattutto con pressione positiva alla fine di espirazione, sollevamento degli arti inferiori. La riduzione del CVP può indicare una violazione del flusso sanguigno al cuore destro, per esempio, quando la vena cava inferiore viene glorificata da un utero gravido, sottoponendo a tensione la vena cava inferiore dopo che il rullo è stato fissato sotto la schiena del paziente, utilizzando un blocco endglobale o ganglionare.

Se non ci sono ragioni visibili per l'aumento di CVP, molto probabilmente questo è dovuto a due fattori: debolezza cardiaca o un aumento di BCC. Va notato che in caso di insufficienza cardiaca che si verifica sullo sfondo di ipovolemia, gli indici CVP possono essere normali. A proposito di ipertensione venosa dire quando CVP supera i 150 mm di acqua. Art.

L'ipotensione venosa (CVP è inferiore a 30 mm wg. Negli adulti) è solitamente associata a ipovolemia risultante da disidratazione, perdita di sangue o plasma. Con un deficit pronunciato del BCC, combinato con un aumento del volume del letto vascolare (shock anafilattico, blocco del ganglio), si può osservare un brusco calo del CVP a meno 50 mm di acqua. Art.

Con lo sviluppo di insufficienza cardiaca, è difficile interpretare i dati di misurazione CVP, ma ci sono report in letteratura sulla possibilità di utilizzare questo indicatore anche come test differenziale.

Per valutare il grado di insufficienza cardiaca e il BCC, è possibile utilizzare l'"indice espresso" proposto da G. G. Radzivil e N. I. Evdokimov (1976). Gli autori, utilizzando più parametri emodinamici, hanno stabilito una relazione tra gli indicatori clinici comunemente disponibili (CVP, frequenza cardiaca, pressione arteriosa), consentendo di determinare il rapporto tra il volume ematico circolante e il grado di insufficienza cardiaca. Determina questo indice con la formula:

EI = (frequenza cardiaca * CVP) / AdSist,

Dove HR è la frequenza cardiaca al minuto,

CVP è la pressione venosa centrale in mm di acqua. Art., ADsist. - pressione arteriosa sistolica in mm Hg. Art.

Normale nelle persone sane, l'EI è 60-75;

Con ipovolemia con insufficienza cardiaca, EI = 90 - 140;

Con ipovolemia "isolata", EI = 20-25;

Con debolezza cardiaca sullo sfondo della normovolemia, l'EI varia da 150 a 190;

In caso di insufficienza cardiaca in combinazione con ipervolemia, l'EI raggiunge valori di 200-300.

L'uso dell'indice proposto aiuterà il professionista nella scelta delle tattiche della terapia infusionale.

È del tutto naturale che l'indice CVP debba essere interpretato con altri indicatori di laboratorio e funzionali, la clinica della malattia.

V. A. Chibunovsky (1992) raccomanda di eseguire misurazioni di controllo dopo l'introduzione di ogni 1000 ml di fluido e interrompere la terapia infusionale se il CVP diventa superiore a 120-150 mm di acqua. Art. Con la rapida introduzione di liquido si raccomanda di monitorare CVP dopo infusione ogni 250 - 500 ml.

Per la vera ipovolemia, Weicker e Ploez (1986) raccomandano di somministrare i seguenti volumi di fluido:

Quando CVP inferiore a 30 mm di acqua. Art. 1-2 l / h;

30-100 mm di acqua. Art. - 1l / h;

Più di 100 mm di acqua. - 0,5 l / h.

II. Segni escretori: umidità o secchezza della pelle, sufficienza di salivazione, broncorea e, naturalmente, diuresi.

La funzione renale, da un lato, è un indicatore dell'adeguatezza della terapia infusionale in corso e, d'altra parte, l'insufficienza renale è il punto limite che modifica in modo significativo la tattica del paziente. Molto spesso, il criterio dell'adeguatezza della terapia è l'indicatore della normale diuresi oraria (1 ml / kg all'ora).

III. Segni di concentrazione: Hb, Ht, proteine ​​totali, peso specifico delle urine.

GU. Mancanza di clinica per l'iperidratazione interstiziale: aumento di peso; cambiamenti nella testa del nervo ottico, riduzione del polso (segni di edema cerebrale); la comparsa di segni di edema polmonare (respiro sibilante nelle parti inferiori e Rg-quadro di ristagno nei polmoni); edema periferico.