Какво е определение за инфузия. Инфузионна среда

Уважаеми колеги, в тази статия бих искал да отразя основните принципи на провеждане на инфузионна терапия (ИТ) на доболничния етап от гледна точка на анестезиолога-реаниматолога.

В компресирана форма ще разгледаме физиологичната основа на инфузионната терапия, най-често срещаната в практиката на SMP, инфузионна среда, индикации за IT, провеждане на IT в някои конкретни случаи. Извинявам се за възможното изобилие на някои схеми и формули (опитах се да ги намаля, колкото е възможно), но в дълбокото си убеждение именно разбирането на основите на ИТ гарантира неговото правилно прилагане.

Така, инфузионната терапия е парентерална течна терапия, чиято основна цел е да възстанови и поддържа обема и качествения състав на флуидите във всички водни пространства на тялото.

Малко физиология и физика

Да започнем с физиологията на метаболизма на водата. Трябва ясно да се разбере, че цялата вода в човешкото тяло е концентрирана в няколко сектора, обменът между които се регулира от законите на осмозата. По-долу е представена опростена диаграма.

Общото количество на водата при хората намалява с възрастта (при новородено е 80% от МТ). Вътреклетъчната течност е основната част от протоплазмата. Екстрацелуларната течност включва интраваскуларния сектор (който е най-важен за нас по отношение на ИТ) и интерстициалния сектор. Извънклетъчният сектор също се отличава (течност вътре в стомашно-чревния тракт, ставни кухини, плеврална кухина и т.н.), но аз съзнателно не го включих в схемата, за да опростя последния. Дневната нужда от вода при възрастни е средно 2-3 литра (при липса на повишена консумация от тялото - физическа работа, например). Обикновено течността се екскретира през бъбреците (3/5 от общия изход на течността), през храносмилателния тракт (1/5) и през кожата (също и 1/5). Количеството на отделената от бъбреците урина зависи главно от обема на извънклетъчната течност, поради което диурезата при реанимация традиционно се счита за маркер за периферна перфузия.

За нас е много важно и такова нещо като обем на циркулиращата кръв (BCC)което е:
   за мъже, 70 ml / kg;
   за жени - 60 ml / kg.

Кръвта през съдовете (обикновено извън точките на разклоняване) протича в ламинарен поток, което означава, че всички нейни закони се отнасят за него. По-специално Законът на Поасей е много важен за нас:

Q - поток

От формулата следва, че вискозитетът на флуида, радиусът на напречното сечение на тръбата и неговата дължина имат основно значение за потока. Имайте предвид, че налягането е само една от формулите с променлив поток. Това предполага, че използването само на налягане (BP, CVP, DZLK ....) като индикатор, характеризиращ перфузията, е фундаментално погрешно.
   От основно значение за нас е и зависимостта на потока от диаметъра и дължината на тръбата. Моля, обърнете внимание, че при намаляване на диаметъра на тръбата с 2 пъти, дебитът през него намалява с 16 пъти! Увеличаването на дължината на тръбата също влияе отрицателно на скоростта на потока през нея.
   Вискозитетът също допринася значително за скоростта на потока. За кръвта основният индикатор, който опростява вискозитета му, е хематокрит. В тази връзка, трябва да се помни, че оптималният хематокрит в този аспект е 0,30. Също така, вискозитетът на разтворите трябва да се вземе предвид при избора на кристалоиди и колоиди - последните имат по-голям вискозитет, и следователно, по-бавно преливат, ceteris paribus.

Оборудване и съдов достъп

Днес, основните методи за доставяне на инфузионни среди в кръвния поток са интравенозни и интравенозни. Преливането на разтвори в артерията, да не говорим за тяхното подкожно приложение, е от исторически интерес. Различни производители произвеждат различни системи за инфузии, периферни и централни венозни катетри, игли за вътрекостни инфузии. Разгледайте основните практически аспекти на техния избор.

Системи за IV инфузии , Има едно правило - колкото по-дълга е системата, толкова по-нисък е потокът през него. Възможно е да се вдигне резервоара с разтвор над нивото на тялото, като по този начин се повиши налягането и съответно потокът, но възможността за тази маневра в машината NSR е ограничена, трябва да се разбира.

Резервоари за инфузионни среди. Тук се връщаме към една болезнена тема за вътрешно здравеопазване - продължаваме широкото използване на разтвори в стъклени съдове, което не само увеличава теглото на контейнера и увеличава риска от увреждане, но също така увеличава вероятността от различни видове реакции, свързани с влизането на пациента в кръвния поток. , липид А, чиито разтвори често са замърсени по време на тяхното получаване. Решенията в пластмасови торбички са леки, мобилни и много удобни за използване в практиката на SMP. При масивните ИТ е възможно да се излее от такива торбички, като се постави под тялото на пациента (разбира се, в същото време напълно да се запълни системата IV, за да се избегне въздушната емболия).

катетри , Периферните катетри се предлагат в различни диаметри. Трябва да сте наясно с планираната скорост и обем на инфузията и в съответствие с това да изберете диаметъра на катетъра. Не забравяйте, че скоростта на инфузия се определя от диаметъра на най-тясната част на системата за IV инжектиране; като правило тази част е катетър. Диаметърът на вената и неговата анатомична принадлежност (периферна или централна) не играят никаква роля в скоростта на инфузия, ако проходимостта на вените е нормална. Освен това, чрез централния венозен катетър, поради по-голямата си дължина в сравнение с периферната, скоростта на инфузия (със същия диаметър на катетрите) ще бъде по-ниска. Всичко гореизложено предполага, че катетеризацията на централната вена за "увеличаване на скоростта на инфузия" с възможност за инсталиране на периферен катетър с голям диаметър прилича на напълно неоправдана инвазивна манипулация, която може да доведе до много животозастрашаващи усложнения в условията на DGE.

Цветната маркировка на периферния катетър отразява нейния диаметър:

Скоростта на потока през катетрите с различни диаметри, ml / min:

Централните венозни катетри обикновено имат подобна структура; Диаметърът им е значително по-нисък. Те могат да се произвеждат както сами по себе си, така и като част от различни комплекти за катетеризация на централни вени. Последният вариант е най-удобен.

Игли за интраоснозна инфузия , Наскоро става все по-популярен интраосезният достъп, превръщайки се в метод за избор на пациенти на DHE с недостъпни периферни вени. Тази тема беше обсъдена на нашия уебсайт. Независимо от факта, че вътрекостният достъп е напълно възможно да се направи обикновена игла с мандрен (например дебела спинална игла), все още е по-удобно да се използват специални устройства за тази цел.

Скоростта на инфузия за вътрешносезонен достъп зависи също от диаметъра на използваната игла.

Изборът на съдов достъп в условията на DHE трябва да се подхожда много внимателно. При наличието на нормална периферна венозна мрежа трябва да се ограничи до инсталирането на периферни катетри (един или повече). Липсата на развита подкожна венозна мрежа, когато достъпът до периферните вени е или напълно отсъстващ или недостатъчен за инсталиране на достатъчен брой катетри с необходимия диаметър, с абсолютни индикации за ИТ, изисква вътрекостен или централен венозен достъп. Въпреки това, поради значителния брой усложнения, катетеризацията на централните вени в доболничните условия трябва да се избягва. Не забравяйте за външната вратна вена!

Инфузионна среда

Лекарствата, използвани за ИТ, се наричат ​​инфузионна среда. Ние няма да се отклоняваме от традиционното разделяне на всички инфузионни среди на кристалоиди и колоиди, да разгледаме инфузионната среда съгласно този принцип, но отделно също така отделяме групата на кръвните заместители със специфично действие. Разбирайки, че автогенните колоиди не се използват в практиката на SMP, ще разгледаме само синтетични лекарства. Когато обсъждаме някои лекарства, ще обсъдим такова нещо като волемичен ефект - способността на лекарството да привлича вода в съдовото легло от интерстициума поради по-високата си осмоларност, като по този начин увеличава вътресъдовия обем.

Красталоидни. Тази група инфузионни среди включва електролитни и захарни разтвори. Най-безопасните лекарства по отношение на развитието на възможни реакции по време на трансфузия и дългосрочни ефекти. Осмоларността и техният състав са близки до тези параметри на плазмата и извънклетъчната течност, поради което кристалоидните разтвори нямат волемичен ефект. Известно време след въвеждането в съдовото легло, кристалоидите са равномерно разпределени между чревния и интраваскуларния сектор, докато в интраваскуларния сектор остава приблизително една четвърт от инжектирания обем (виж диаграмата по-горе). Това трябва да се вземе предвид при изчисляване на обема и скоростта на инфузия. Това правило не се прилага за разтвори на глюкоза, но ще разгледаме този въпрос по-късно.

Помислете за някои отделни лекарства.

физиологичен (0.85-0.9%) разтвор на натриев хлорид (физиологичен разтвор)  е първото решение, използвано за лечение на загуба на кръв и дехидратация.
1 l разтвор съдържа: Na + - 154 mmol, С1 - 154 mmol. Общият осмоларитет е 308 mosm / l, което е малко по-високо от осмоларността на плазмата. рН 5.5-7.0. Той се използва главно при хиповолемични състояния на най-разнообразен генезис, като донор на натрий и хлор в загубата на извънклетъчна течност. Това е изходното решение за повечето условия, изискващи ИТ. Разтворът се комбинира добре с всички кръвни заместители. Невъзможно е да се използва изотоничен разтвор като универсално решение в болнична обстановка, тъй като в него има малко свободна вода, няма калий; разтворът има кисела реакция и увеличава хипокалиемията, но това правило може да бъде пренебрегнато на доболничния етап. Противопоказан при съмнения за хипернатриемия и хиперхлоремия.

Разтворът на Рингер - изотоничен електролитен разтвор, 1 л от който съдържа: Na + - 140 mmol, К + - 4 mmol, Са2 + - 6 mmol, С1 - 150 mmol. Осмоларност 300 mosm / l. Този разтвор се използва като заместител на кръвта от края на миналия век. Разтворът на Рингер и неговите модификации са широко използвани в настоящето. Това е физиологичен заместващ разтвор със слабо изразени киселинни свойства.
   Използва се при хиповолемия от различен произход, за да замени загубата на извънклетъчна течност, включително кръв. Противопоказано при масивни изгаряния (калий!), Предполагаема хиперхлоремия и хипернатремия.

Полионни разтвори (йоностерил, плазмалит и др.) имат електролитен състав, подобен на този на кръвната плазма. Оптимално за заместване на дефицита на извънклетъчната течност (шок, хиповолемия).

Коригиращи разтвори (disol, chlosol, acesol, soda и др.) назначени само след анализ на йонния състав на плазмата и киселинно-алкалното състояние, следователно не трябва да се използват в доболничната фаза.

Глюкозни разтвори използвани преди това за попълване на BCC с хиповолемия с различен произход. Въпреки това, тяхното използване за тази цел през последните години е напълно изоставено поради факта, че след кратко време след администрирането, глюкозата, преминавайки през всички цикли на метаболизма си, се превръща в свободна вода, която преминава в вътреклетъчния сектор. В момента единствената индикация за предписване на глюкозни разтвори на DHE е доказана хипогликемия.

Колоиди. Ще разгледаме само синтетични колоиди по очевидни причини. Колоидните разтвори съдържат в състава си високомолекулни вещества с високо онкотично налягане, което им позволява да привличат течност от интерстициума в кръвния поток (волемичен ефект). Според мен употребата на лекарства от тази група е най-оправдана при хиповолемичния (травматичен, хеморагичен) шок на 2-ри и 3-ти етап, когато е невъзможно да се компенсира необходимия обем само с кристалоиди поради недостатъчния им брой (за разлика от болницата, където пациентът може лесно да се излее) в рамките на един час 3-4 литра кристалоиди, а не всички бригади от SMP могат да се похвалят с наличието на такъв запас от разтвори). Напротив, използването на някои колоиди в първия етап на шока (когато дехидратирането на интерстициалното пространство е патофизиологично отбелязано) е нецелесъобразно, тъй като те усилват прехвърлянето на течност от интерстициума към съдовото легло. В терапията на този етап се компенсира интерстициалният обем, поради което използването на кристалоиди е най-оправдано.

Помислете за групата от колоидни препарати.

Декстраните. Първите колоиди, техните аналози започват да се използват по време на Първата световна война. Това са вещества, които се състоят от глюкозни полимери със средно молекулно тегло 40 000 (реополиглюкин) и 70 000 (полиглукин) D. Волемичният ефект на полиглюцина трае 5-7 часа, реополиглукин - 1-2 часа. Разрушаването с ниско молекулно тегло (реополиглукин) има изразен ефект на дезагрегиране. Всички декстрани са много често срещани в ОНД поради тяхната ниска цена и все още се използват широко от инерцията. Те имат редица недостатъци, които на първо място включват отрицателен ефект върху хемокоагулационната система (те провокират и засилват фибринолизата, инактивират шестия фактор). Също така не трябва да забравяте за отрицателните ефекти на тези лекарства върху бъбречния паренхим ("декстран изгори"). Декстраните в организма се метаболизират изключително бавно, натрупвайки се в ретикуло-хистиоцитната система. Алергичните реакции (включително фатални) се срещат доста често по време на преливане на декстрани, а рискът от фатална алергична реакция към декстрани се оценява от изследователите, както и рискът от смърт от остър апендицит.
Показания:липса на вътресъдов обем (остра хиповолемия). Реополиглюкин се използва и за нарушения на микроциркулацията с различен произход.
   Максималната дневна доза от декстрановите препарати е 1000 ml.
препарати:полиглукин, реополиглукин, макродекс, реомакродекс и др.

Желатин и неговите аналози. Намерени и широко използвани. Те съдържат пептиди с различни молекулни тегла. Волемичният ефект е по-нисък от този на декстраните и продължава само няколко часа. Преди това се смяташе, че желатиновите препарати не влияят на коагулационната система, но се оказа, че това не е така. Желатинът увеличава времето на кървене, влошава образуването на съсиреци и агрегацията на тромбоцитите. Интересна ситуация се появява и поради заплахата от разпространение, чрез желатинови препарати, на причинителя на трансмисивната спонгиформна енцефалопатия (кравешки бяс), която не се разрушава от конвенционалните режими на стерилизация.
   Комбинираната употреба на лекарства декстран и желатин води до развитие на кръвоизливи, тъй като отрицателното им въздействие върху коагулационната система се засилва взаимно.
Показания:  остра хиповолемия.
   Не е желателно да се използват желатинови препарати в късните стадии на бременността - когато се използват, се забелязват ендотелни увреждания, увеличаване на нейната пропускливост, увеличаване на освобождаването на хистамин с всички последващи последици.
препарати:желатинол, геможел, IFJ.

Препарати на хидроксиетил нишесте (HES). Сравнително нова група от колоидни кръвни заместители, получена от амилопектин нишесте (естествен полизахарид). HES молекулата се състои от полимеризирани глюкозни остатъци. HES препаратите дават изразен волемичен ефект, продължителността на който зависи от молекулното тегло на препарата и степента на заместване. HEC не са токсични, нямат изразено отрицателно въздействие върху кръвосъсирването (въпреки че дозата им по време на хипокоагулация трябва да бъде намалена) и рядко причиняват тежки алергични реакции.
Показания:остра хиповолемия.
ХЕС препаратите включват: Refortan, Stabizol, HAES-steril, Volekam и др.

Кръвни заместители със специфичен ефект. Тук ще се докосна до някои лекарства, които по някакъв начин са намерили използването им в DHE.

Osmodiuretiki. Основната индикация за възлагане на DHE е подуване на мозъка. Обикновено се използва манитол, хиперосмоларен разтвор на манитолов хепатомен алкохол, който стимулира диуреза. В тялото тя не се метаболизира и екскретира от бъбреците.
противопоказанос декомпенсирана бъбречна недостатъчност, остра сърдечна недостатъчност, шок.
   Еднократна доза от 20% разтвор - 200 - 400 ml. Въведете за 30-60 минути

Колоиди с детоксикиращ ефект. Остаряла група лекарства на основата на поливинилпиролидон и поливинилов алкохол. Типични представители: gemodez, neogemodez, polidez. Те дават много странични ефекти, започвайки с тежки пирогенни реакции и завършващи с увреждане на паренхимните органи. Понастоящем тяхната употреба не се препоръчва.

Алгоритъм за практическа инфузионна терапия на DHE

1. Определете показанията за инфузията. Инфузионната терапия на DHE, както и всяко друго терапевтично средство, трябва да се използват само според строгите индикации. Капните баби mildronat по тяхно искане не са част от задачата на NSR.
2. Определете мястото на ИТ (на място, по време на транспортиране).
3. Определете обема на инфузионната терапия и неговия качествен състав в съответствие с наличните лекарства и тяхното количество.
4. Определете необходимата скорост на инфузия. В един милилитър кристалоиден разтвор съдържа средно по 20 капки.
5. В съответствие с определен обем и скорост за разрешаване на въпроса за съдовия достъп (периферия, централна, една или повече). Никога не се ограничавайте само с един катетър (дори с голям диаметър) в случай на удар - съществува риск от загуба на вена по време на транспортиране.
6. За осъществяване на съдов достъп (един или няколко), за да се обърне най-голямо внимание на фиксирането на катетъра.
7. Започнете инфузионна терапия.
8. В процеса на инфузията ясно се посочват:

• скорост на инфузия;
• прехвърлен обем;
• динамиката на пациента,

коригиращи в съответствие с всички тези терапевтични мерки.
   9. Когато пациентът е приет в болницата, дайте информация на лекаря, който приема пациента, за това колко, какво и с каква скорост е бил прехвърлен на пациента. Огледайте цялата тази информация в картата за повикване и придружаващия лист.

Провеждане на инфузионна терапия в избрани клинични ситуации

Хиповолемичен (хеморагичен, травматичен) шок. Инфузионната терапия е основното лечение за хиповолемичен шок. Всички други дейности (имобилизация, анестезия, специфична терапия) са от второстепенно значение и се провеждат само на фона на адекватна инфузия. Честа грешка е да се предписват обезболяващи за шок без подкрепата на хемодинамична инфузия, което често води до катастрофално срутване на последното.
За ориентация по въпросите на обема и скоростта на инфузията при хиповолемичен шок, аз съм най-силно впечатлен от схемата на Американския колеж на хирурзите, в която изчислението на обема на ИТ се извършва въз основа на дефицита на БЦК. В съответствие с тази схема се разграничават четири класа хиповолемия:

Загубата на кръв от по-малко от 10% от BCC (по-малко от 500 ml) не изисква лечение, асимптоматично.

Клиника.1-ви клас - клиниката може да липсва, или има ортостатична тахикардия. В интерстициалния сектор има недостиг на течности.
   Степен 2 - ортостатична хипотония, тревожност, леко забавяне.
   3-ти клас - артериална хипотония в хоризонтално положение, олигурия, зашеметяване.
   Степен 4 - тежка хипотония, анурия, ступор и кома.

Винаги помнете, че освен това обемът  загуба на кръв скоростта  Най-новото. Фулминантна загуба на кръв от 50% от BCC може да доведе до незабавна смърт на пациента поради развитието на синдрома на "празно сърце". В същото време, достатъчно голяма загуба на кръв, разтегната във времето, често се понася доста добре от пациентите.

Дефицитът на BCC се изчислява приблизително от таблицата по-горе.

Обемът се допълва с кристалоидни и колоидни препарати. Когато се възстановява дефицит на BCC с кристалоидни препарати, техният обем трябва да бъде 3–4 пъти по-висок от прогнозния дефицит на BCC. Когато се използват колоиди, техният обем трябва да бъде равен на две трети или на целия дефицит на ВСС. На практика се използва комбинираното използване на колоиди и кристалоиди в съотношение 1: 1, 1: 2, 1: 3.
   В таблицата е представена приблизителната схема на компенсация в зависимост от класа на хиповолемията и дефицита на BCC.

Забележка към таблицата.  Ясно е, че не е необходимо да се говори за пълна компенсация за загуба на кръв от класове 3 и 4 на DHE при липса на кръвни продукти, но задачата на персонала на спешната медицинска служба е да стабилизира максимално пациента с наличните решения.

Инфузионна терапия с нисък обем Тя стана широко разпространена през последните години именно сред работниците в службите за спешна медицинска помощ. И това е разбираемо, тъй като именно размерът и скоростта на компенсацията винаги са били проблемни въпроси за работниците в доболничната фаза. Същността на инфузионната терапия с нисък обем е използването на хипертоничен разтвор на натриев хлорид, който чрез драматично увеличаване на осмоларността на плазмата привлича вода в кръвния поток, като по този начин спомага за получаване на време. Използването на хипертоничен разтвор на натриев хлорид в хиповолемичен шок, както в експеримента, така и в клиниката, показва неговите безспорни предимства.
   В същото време се използват хетерогенни колоидни разтвори (10% декстран-60-70 или хидроксиетил нишесте), които повишават плазменото онкотично налягане и по този начин имат хемодинамичен ефект. Едновременното използване на хипертоничен разтвор на натриев хлорид и колоиди се проявява в комбинирания ефект, свързан с повишаване на плазмения осмоларитет и онкотичното налягане. Целта на използването на колоиди в тази комбинация е да се запази възстановеният интраваскуларен обем за дълго време.
   Основните ефекти, наблюдавани при въвеждането на хипертоничен натриев хлорид при ниски нива:
   бързо увеличава ади сърдечния дебит;
   повишава ефективната тъканна перфузия;
   намалява риска от забавена мултиорганна недостатъчност.
   В същото време не бива да се забравя и опасностите от използването на солеви разтвори. Потенциалните опасности от тяхното използване включват развитието на хиперосмоларно състояние, отрицателен инотропен ефект (поради бърза инфузия), повишена загуба на кръв в случай на неразрешено кървене.
   Основната разлика на този метод е „принципа на ниския обем“, т.е. общата сума на течната компенсация за загуба на кръв трябва да бъде многократно по-малка, отколкото при използване на изотонични кристалоидни разтвори.

Метод на инфузия с малък обем:
  Общият обем на инжектирания хипертоничен разтвор на натриев хлорид трябва да бъде 4 ml / kg телесно тегло, т.е. от 100 до 400 ml;
   разтворът се инжектира фракционно с болус от 50 ml с кратки интервали (10-20 минути);
   въвеждането на физиологичен разтвор се комбинира с 10% разтвор на декстран-60-70, или с HES препарати;
   въвеждането на разтвори се спира при нормализиране на кръвното налягане, стабилна хемодинамика и други признаци на отсъствие на шок.

Критерии за ефективността на инфузионната терапия при хиповолемичен шок:

1. Увеличаване и стабилизиране на систоличното кръвно налягане на ниво над 100 mm Hg. Чл.
2. Намаляване на сърдечната честота под 100 удара / мин.
3. Възстановяване на съзнанието (признак на адекватна перфузия на мозъка).
4. Подобрена микроциркулация (цвят и температура на кожата).

Ако пациент с хиповолемичен шок има миокардна недостатъчност (признаци на която може да бъде диспнея, влажни хрипове в долните части на белите дробове срещу масивна инфузия), то изисква добавяне на инотропна поддръжка (допамин). Особено бих искал да подчертая, че въвеждането на инотропни и вазактивни лекарства се прави само след поне частично възстановяване на БКК.

Дехидратация с различен генезис. Най-често човек трябва да се справи с изотоничната дехидратация (загуба на вода и соли в равни количества) по време на чревни инфекции, неотслабващо повръщане, диария, треска. Като правило, те не изискват бърза инфузия с голям обем. За компенсиране на недостига на течност обикновено се използват кристалоидни разтвори в начална доза от 10 ml / kg телесно тегло на пациента. Колоидни препарати в комбинация с кристалоиди се използват само при очевидни признаци на дехидратационен шок (значителна хипотония, тахикардия, нарушено съзнание).

Анафилактичен шок изисква бърза инфузия на кристалоидни лекарства в комбинация с употребата на адреналин. Обикновено се излива 2500 до 4000 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. В комбинация с прекъсването на капилярното изтичане, което причинява адреналин, инфузионната терапия помага да се запълни съдовото легло и да се стабилизира хемодинамиката.

Бърнс. Тежките общи изгаряния са придружени от тежка хиповолемия, свързана с изтичане на течност от съдовете в интерстициума, поради генерализирано увеличаване на пропускливостта на капилярите, изпаряване на водата от повърхността на изгаряне и преразпределение на течността в увредената област. Недостатъчната ИТ е една от най-честите причини за смъртност при пациенти с изгаряне. Инфузията трябва да започне на доболничния етап и да продължи в болничната обстановка. На първия ден за инфузия се използват само кристалоидни разтвори, тъй като поради повишеното капилярно изтичане, използването на колоиди води до влизането им в интерстициума с последващо развитие на значителен оток. Трябва да се подхожда с повишено внимание при въвеждането на полиионни кристалоидни разтвори, съдържащи калий - неговото съдържание в плазмата на изгорени пациенти се увеличава, особено при липса на адекватна диуреза, която бързо може да доведе до хиперкалиемия. За да изчислите количеството на инфузията за изгаряния, формулата на Parkland сега е общоприета:

V инфузия = 4 х MT x% изгаряне

където МТ е телесното тегло на пациента.
   Обемът се изчислява на първия ден, а половината от него трябва да се излива през първите шест часа. В съответствие с това на доболничния етап се изгражда инфузионна програма.

Пример за изчисление:  пациент с тегло 70 kg, площта на изгаряне 25% от повърхността на тялото. Изчисление: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. Половината от този обем се изисква да се излее за 6 часа - 3500 мл. Затова за първия час пациентът трябва да налее 600 мл кръг.

Анестезия и други мерки за пациент с изгаряне се извършват само след началото на инфузионната терапия.

Травматична мозъчна травма. При липса на хиповолемия, инфузията в TBI се ограничава само от дневните нужди на пациента. Оптималното изходно решение за неговото прилагане е изотоничен разтвор на натриев хлорид. Инфузията започва бавно, като се фокусира върху хемодинамичните параметри и неврологичния статус на пациента. Принудителното въвеждане на течност може да доведе до увеличаване на мозъчния оток с всички последващи последици; В същото време нестабилната хемодинамика при пациент с TBI е не по-малко опасна в това отношение. Той трябва да поддържа систолично кръвно налягане в диапазона от 120-150 mm Hg. Чл., Като се избягва претоварването с вода и при необходимост се използват вазопресорни лекарства.

Пациенти със сърдечна патология обикновено много лошо понасят обема на натоварване (ако нямат първоначалната хиповолемия). Изключение в кардиологията, изискваща активна инфузионна терапия, е миокарден инфаркт на дясната камера. В този случай, само с помощта на инфузия можете да поддържате достатъчен сърдечен дебит. Във всички останали случаи, въвеждането на течност на пациент със сърдечни аномалии трябва да бъде възможно най-ограничено. Всички лекарства, които изискват инфузия (нитроглицерин, допамин и др.) Се разреждат в минимално количество разтворител. Инфузионната терапия при такива пациенти се извършва изключително внимателно, като се фокусира върху общото състояние, хемодинамичните параметри и аускултативната картина в белите дробове.

Кетоацидотична и хиперосмоларна кома при захарен диабет. Инфузионната терапия в това състояние на доболничния етап е ограничена до инфузия на изотоничен разтвор на натриев хлорид при скорост 15-20 ml / min и инфузията продължава по време на транспортиране. Общото количество инфузия трябва да бъде 500-1000 ml при възрастни и 10 ml / kg при деца. Не въвеждайте сода, калий-съдържащи разтвори и инсулин.

Често срещани грешки по време на инфузионната терапия

1. Недостатъчен обем и скорост на инфузия. Често се случва по време на лечението на хиповолемичен шок. Това води до неефективност на инфузията, по-нататъшна дестабилизация на хемодинамиката и влошаване на мултиорганната дисфункция. Винаги инсталирайте толкова катетри, колкото е необходимо за адекватна инфузия!
2. Прекомерна активна и обемна инфузия. Преди ИТ трябва винаги да оценявате сърдечно-съдовата система на пациента за миокардна недостатъчност. Особено опасно е прекомерната инфузия при малките деца, които винаги са по-добре да се подценяват, отколкото да преливат. Обемното претоварване води до увеличаване на лявата вентрикуларна недостатъчност до развитието на белодробен оток. Никога не забравяйте известния афоризъм за реанимация, че инфузионната терапия удави повече хора, отколкото да се удави в Ламанша.

Клиничен случай.Пациент М., на 47 години, е бил в интензивното отделение заради тежка съпътстваща травма. Пациентът е преминал механична вентилация. Дежурният лекар-реаниматор, привличащ вниманието към ниско CVP (0 cm вода. Чл.) И някои хипотония (BP 100/60 mm Hg. Чл.), Реши да увеличи обема на инфузионната терапия, въпреки факта, че пациентът е имал достатъчна диуреза. , Лекарят е направил инфузия на 2000 ml кристалоидни разтвори за 1 час, но след като е получил само малко увеличение на CVP (2 cm вода. Чл.), Пациентът излива още 2000 ml кристалоиди за следващия час. Състоянието на пациента рязко се влошава и се развива картина на остра лявокамерна недостатъчност, последвана от белодробен оток. Беше спрян белодробен оток, пациентът беше изваден от дихателния апарат след един ден, по-нататъшното протичане на заболяването без особености, с възстановяване.

Грешката на лекаря е била ориентация към един показател - CVP и пренебрегване на други признаци на адекватна тъканна перфузия, което доведе до напълно неразумно предписване на инфузията.

1. Отказът от инотропна подкрепа в развитието на пациент с признаци на сърдечна недостатъчност в процеса на провеждане на масивна инфузионна терапия също води до развитие на остра лявокамерна недостатъчност.
2. Използването на инотропи за поне частично запълване на ВСС води до влошаване на централизацията на кръвообращението, влошаване на кръвния поток на органите и развитие на множествена органна недостатъчност. Първо, засегнати са черният дроб и бъбреците.
3. Целта на разтворите на глюкоза за целите на инфузията води до развитие на вътреклетъчен оток и недостатъчен хемодинамичен ефект на инфузията, тъй като глюкозните разтвори бързо напускат кръвния поток.
4. Назначаването на колоидни разтвори при дехидратационния синдром (ако няма шок) води до допълнително влошаване на дехидратацията на интерстициалния сектор.
5. Назначаването на някои колоиди с попълване на ВСС с хиповолемичен шок също води до дехидратация на интерстициалното пространство.

В заключение бих искал да подчертая, че инфузионната терапия е най-мощното оръжие в ръцете на специалист с неговата компетентна и навременна употреба и често определя по-нататъшния изход от хода на заболяването. Ето защо, отхвърлянето му на доболничния етап в тези случаи, когато е необходимо изглежда напълно неоправдано и престъпно. Никога не се опитвайте да капете „на око”, това е изпълнено както с недостатъчна, така и с прекомерна инфузия. Винаги оценявайте и анализирайте състоянието на пациента по време на инфузионната терапия.

Швец А.А. (Брой)

Най-пълните принципи на инфузионната терапия са формулирани от Денис (1962). Те включват:

Адекватно осигуряване на физиологичните нужди на тялото в йони и вода;

Коригиране на дефицита на йони и вода;

Компенсиране на настоящите патологични загуби на йони и вода.

Всеки лекар, който се занимава с лечение на пациент с нарушена водно-солева обмяна умствено (или по-добре писмено), определя алгоритъма, който може да бъде представен в следната последователност:

1. Да се ​​определи обемът на нарушенията на водно-солевия и киселинно-алкалния баланс, да се установи степента на недостиг или излишък на йони и вода, скоростта на настъпване на нарушенията;

2. Използване на данните от анамнеза, предварителни лабораторни изследвания, резултати от прегледа на пациента, установяване на нарушения на водно-солевия и киселинно-алкалния баланс;

3. Определя времето, през което се планира коригирането на нарушенията. При неусложнени случаи обикновено се прави корекция в рамките на един ден, но при тежки пациенти този период може да се намали до 3-4 часа. В същото време при новородените този етап може да бъде увеличен до 3-8 дни;

4. Изчислете степента на прилагане на лекарството, строго проследявайки състоянието на хемодинамиката (CVP, сърдечната честота, кръвното налягане и др.) И бъбречната функция. При възрастни максималната скорост на приложение е 500 ml / час, но при условия на шок може да се увеличи значително;

5. В зависимост от формата на нарушенията на водно-солевия и киселинно-алкалния метаболизъм е необходимо да се определи съставът и последователността на въвеждане на коригиращи разтвори;

6. Да се ​​провери ефективността на терапията, като се използват клинични и лабораторни тестове;

7. След предварително установеното „контролно” време (колкото по-тежък е пациентът, толкова по-целесъобразно е „контролно” време да се вземе по-малко: 3, 6, 12 часа), за да се преоцени тежестта на пациента, формите на нарушенията, методите за корекция, състава и скоростта на приложение. възстанови програмата за по-нататъшно лечение на пациента.

Представената последователност от действия позволява постепенно и под постоянен контрол да се извърши отстраняването на пациента от сериозно състояние.

В същото време за постепенно елиминиране е необходимо всеки лекар да определи обхвата на задачите, които ще бъдат решени с помощта на инфузионна терапия. По принцип те се свеждат до следното:

Премахване на дефицита на BCC, поддържане на адекватно кръвообращение, особено при продължаващи патологични загуби на вода, еритроцити, йони;

Компенсация на така наречените настоящи патологични загуби, които могат да се дължат на честа повръщане, наличие на дренаж в червата, загуба на течност от повърхността на тялото и белите дробове при повишена температура и тахипнея (пот);

Осигуряване на тялото на пациента през деня с необходимата доза вода и йони;

Определяне на състава, скоростта и продължителността на въвеждане на коригиращи разтвори;

С дълъг, в продължение на няколко дни, извършване на корекция на нарушения на водно-солевия метаболизъм и КОС, за да се опита да осигури паралелно на парентералното хранене на пациента.

Възложените задачи са само програма за инфузионна терапия на пациента.

За да се решат тези проблеми, най-честата употреба е въвеждането на течности в централните вени, в които е поставен катетър.

Катетеризацията на централните (субклонови, югуларни, бедрени) вени несъмнено дава редица предимства: надеждност, способност за широко вариране на скоростта на приложение и инжектиране на разтвори с компоненти, които дразнят интимата на съда; възможността за вземане на кръвни проби за тестове; поддържане на активността на пациента по време на инфузия и продължителен достъп до вената. Въпреки това, трябва да се отбележи, че дългият престой на катетъра в съдовото легло налага допълнителни задължения на персонала по отношение на предотвратяването на септични усложнения, свързани с катетеризацията на централните вени. Ето защо, пункцията на периферните вени не е загубила значение.

Не е загубена значимост и venesection, основното предимство на което е визуален контрол на въвеждането на катетъра и надеждност. Въпреки това, в тези случаи, възпалителните процеси в интимата на кръвоносните съдове се развиват бързо и могат да се поддържат проходими за максимум 3-4 дни. Обикновено, за тези цели, се прибягва до селекция на първоначалния раздел v. safena magna в областта на средния глезен.

Недостатъците, присъщи на венецията, са силно намалени по време на катетеризацията на периферните вени. В момента много западни фирми произвеждат комплекти игли, водачи и катетри за пункция и катетеризация на периферните вени. Най-често по този начин се катетеризира кубиталната вена. При правилна грижа катетърът може да функционира от 4 до 6 дни, след което се появява фелебит. Друго предимство на този метод е, че катетеризираният съд не е свързан.

По подобен начин, съдовете могат да бъдат катетеризирани, след като са хирургично изолирани от околните тъкани. Предимството на този метод е, че катетеризацията се извършва под визуален контрол.

Обаче, както посочихме, от 60-те години на миналия век предпочитание се дава на централната венозна катетеризация на Celdinger. Най-често се използва за това: v. subclavia, v. jugularis interna et externa, v. феморалис. Въпреки това, трябва да се помни, че техниката за извършване на пункция на самия съд носи редица сериозни усложнения: пункция на артериите, увреждане на белия дроб (при пункция на субклавната вена), хранопровод, трахея и дори сърцето.

Поради сериозните усложнения, произтичащи от пункцията на вената, нейната катетеризация и по време на продължителния престой на катетъра в нея, е необходимо стриктно да се следва техниката на пункция и правилата за грижа за катетъра.

Показания за пункция на централните вени са:

1) необходимостта от масивна инфузионна терапия (шок) и възможността за хирургическа интервенция при пациента;

2) необходимостта от продължителна инфузионна терапия и парентерално хранене;

3) необходимостта от често вземане на кръвни проби, за да се контролира терапията;

4) необходимостта от въвеждане на лекарства, които предизвикват дразнене на съдовата интима;

5) невъзможност за пункция на периферните вени.

Манипулацията трябва да се извърши в операционната зала, мястото на пункция трябва да бъде добре анестезирано, ръцете на лекаря и мястото на пункция трябва да се третират като операция.

В случай на неуспех, не правете многобройни кожни пробиви - това е допълнителна входна врата за инфекция. Можете да промените посоката на иглата и от една инжекция. Ако не сте успели да пробиете вена в рамките на 10-15 минути, не считайте, че тя ви дискредитира като лекар. Най-разумното нещо в такава ситуация е да се успокоиш и да предложиш пункция на друг лекар (дори и на начинаещ). Не приемайте болезнено неуспешно, това се случва дори и с опитни лекари, по-добре опитайте да го анализирате. Тя ще обогати вашия опит.

Необходимо е да се знаят линейните размери на използваните инструменти: игли, катетри, проводници, за да се определи оптималното положение на катетъра във вена.

Посоката на иглата трябва да се променя само при отстраняването й под кожата, защото „търсенето на вена“ може да бъде съпроводено с разкъсване.

Не използвайте проводници (въдица), усукани под малки диаметри, тъй като това може да допринесе за образуването на възел и рязане на проводника.

След катетеризацията на съда е необходимо да се определи дълбочината на катетъра в нея. Позицията на катетъра се счита за оптимална, когато нивото на течност, което стои в него с всяко дишане на пациента, влиза от външния край. В този случай дисталният (съдовия) край на катетъра стои в средната или долната част на горната вена кава.

Кожата на мястото на катетъра често трябва да се лекува с антисептици (1% брилянтен зелен разтвор, Lifusol).

Спазването на тези стандарти трябва да бъде правило за медицинския персонал, който извършва катетеризация на вените и да се грижи за катетъра.

Смятаме, че е подходящо да се опише техниката на катетеризация на субклавиалната вена.

С подключен достъп могат да се използват няколко точки в субклавиалната област: точките на Aubaniak, Wilson и Giles. Точката на Aubaniak се намира на 1 см под ключицата по протежение на линията, разделяща вътрешната и средната трета на ключицата; Точката на Уилсън е на 1 см под ключицата по средата на ключицата; Точка на Джайлс - 1 cm под ключицата и 2 cm навън от гръдната кост. При възрастни, точка Aubaniak най-често се използва за пункция. Иглата е насочена към горния ръб на стерилно-ключичната става по такъв начин, че убождането между иглата и ключицата е 45 °, а до равнината на гръдния кош е 25 °. Затягайки постоянно буталото на спринцовка, напълнена с новокаин или физиологичен разтвор, бавно премествайки иглата в избрана посока (без да я променяте!). Появата на кръв в спринцовката показва върха на иглата в лумена на съда. Ако кръвта не се появи в спринцовката, но иглата е влязла в тъканта достатъчно дълбоко, е необходимо да започнете бавно да я изтеглите в обратна посока (към себе си), като продължите да създавате вакуум в спринцовката. Случва се, че иглата преминава през двете стени и кръвта постъпва в лумена на иглата само когато се отстрани в обратна посока. След това спринцовката се разединява и се поставя водач през лумена на иглата. Ако проводникът не премине, препоръчително е да завъртите иглата около оста му. Според нас, промяна в положението на иглата във вена, както е препоръчано от V. D. Malyshev (1985), е неприемлива, защото носи опасността от разкъсване на вена. Не трябва да се допуска принудително прокарване на проводника и неговото обратното изваждане. Последното е свързано с опасността от рязане на проводника и попадането му в съда. След отстраняване на иглата, полиетиленов катетър се вкарва на желаната дълбочина чрез леко въртеливо движение. Прикрепете спринцовка към катетъра, определете коректността на ситуацията: кръвта трябва да изтече свободно в спринцовката. Катетърът се пълни с разтвор на хепарин - 1000 IU на 5 ml изотоничен разтвор на NaCl. Канюлата на катетъра е затворена с капачка, която е покрита със стерилна кърпа. Някои лекари фиксират катетъра към кожата с конци. Мястото на пункция трябва да се третира с брилянтно зелено и е по-добре да се покрие със спрей “Лифузол”, който се фиксира с бактерицидна лепенка към кожата.

С супраклавикулярния достъп точката на пункция е в ъгъла, образуван от страничния нокът на стерилно-клетъчния мускул и ключицата. Иглата се изпраща към долния край на снопно-ключичната става, наклонът му спрямо кожата е 15 °. Останалите манипулации се извършват в същата последователност, както и с подключилен достъп.

Вътрешната вратна вена се пробива само отдясно, тъй като пункцията на лявата вратна вена носи със себе си опасност от увреждане на гръдния лимфен канал. Пациентът се полага по същия начин, както и за пункция на субклавиалната вена. Иглата Vcol се прави между краката на стерилно-клетъчния мускул 1-1,5 cm над стерилно-ключичната става. Иглата трябва да направи ъгъл със сагиталната равнина 60 °, а с повърхността на кожата - 30 - 45 °.

Катетеризирането на външната вратна вена се извършва след хирургично отстраняване.

За провеждане на инфузионни терапии се използват системи за еднократна употреба, при които размерът на дюзата е конструиран по такъв начин, че обемът на капката е 0.05 ml. Ето защо, в 1 ml ще съдържа 20 капки. За да се определи скоростта на инжектиране на разтвори в капки / мин, е необходимо да се раздели обема на планираната инфузия на сутрешното време, през което инфузията трябва да се извърши: n = V: 3 t.

Където n е броят на капки в минута;

V е обемът на инфузията в ml;

3t е сутрешното време, през което разтворът се инжектира.

Ако се приеме, че инфузията ще се извърши през деня, можете да използвате следната формула: n = V F,

Където n е броят на капки в минута;

V е обемът на изливаната през деня течност в литри;

F е коефициент 14.

Работата в отдела трябва да бъде изградена по такъв начин, че системата за преливане на течности да работи не повече от един ден.

Физиологични нужди за вода и големи йони.

Необходимостта от вода на здравото или болно тяло се определя от общото количество на екскрецията му от тялото през урината, през кожата, от повърхността на белите дробове и от изпражненията. За възрастни, нуждата от вода е 40 ml / kg на ден (V. A. Negovsky, A. M. Gurvich, E.S. Zolotokrylina, 1987), дневната нужда от натрий е 1,5 mmol / kg, а при калция е приблизително 9 mmol (10 ml 10% разтвор на глюконат или калциев хлорид), а дневната нужда от магнезий е 0,33 mmol / kg. Количеството на 25% магнезиев сулфат може да се определи по формулата:

Общата дневна потребност (MgS0) в mmol: 2 = ml / ден.

Желателно е калиев хлорид да се прилага в разтвор на глюкоза с инсулин, но неговата концентрация не трябва да надвишава 0.75%, а скоростта на въвеждане - 0.5 mmol Dkg час). Общото количество калий не трябва да надвишава 2-3 mmolDkg ден).

Търсенето на физиологична течност се компенсира от физиологични разтвори и 5-10% разтвор на глюкоза в съотношение 1: 2 или 1: 1.

Следващата стъпка в прилагането на инфузионната програма е да компенсира недостига на течности и йони и настоящите патологични загуби в тялото на пациента. Трябва да се отбележи, че тази задача трябва да бъде решена най-напред, тъй като именно тук успехът на лечението е в много отношения.

Има физиологични и патологични загуби. Така потта при възрастни - 0,5 ml / kg на час. Загубите с диуреза обикновено са 1 ml / kg на час.

Познаването на физиологичните загуби е особено важно и необходимо при провеждане на инфузионна терапия при пациенти с бъбречна недостатъчност, тъй като цифрите, дадени за дневните нужди от течност, вече включват физиологични загуби. Също толкова важно е да се вземат предвид патологичните загуби, които могат да достигнат значителни стойности. Така, при хипертермия (повече от 37 °) и повишаване на телесната температура с 1 °, загубите на вода нарастват средно с 500 мл на ден. Водата, отделяна от потта, съдържа 20-25 mosmol / l Na и 15-35 mosmol / l SG. Загубите могат да се увеличат с повишена температура, тиреотоксични кризи, лечение с някои лекарства (пилокарпин), високи температури на околната среда.

Загубата на вода от изпражненията при възрастни обикновено е около 200 ml / ден. Смилането е съпроводено с освобождаване в лумена на стомаха и червата около 8-10 литра вода с разтворени в нея йони. В здравословното черво почти целият този обем се абсорбира.

При патологични състояния (диария, повръщане, фистула, чревна обструкция) тялото губи значително количество вода и йони. В нарушение на процесите на абсорбция от червата, се образуват трансклетъчни басейни, които изолират голямо количество вода и електролити. За приблизителна корекция се препоръчва да се увеличи обемът на течността с 20 ml / (kg ден) по време на развитието на чревна пареза от втора степен, а третата - с 40 ml / (kg ден). Коригиращите разтвори трябва да съдържат йони на натрий, калий, хлор и др.

Честото повръщане причинява дефицит на вода средно 20 mlDkg ден), а корекцията се прави най-добре с разтвори, съдържащи хлориди и калий.

При умерена диария се препоръчва да се замени течността в размер на 30-40 ml / (kg ден), със силни 60–70 ml / (kg дневно), а с обилна - до 120–40 ml / (kg ден) с разтвори, съдържащи йони. натрий, калий, хлор, магнезий.

За хипервентилация е препоръчително да се инжектират 15 ml / (kg ден) разтвор на глюкоза за всеки 20 дихателни движения над нормата. При провеждане на механична вентилация без подходящо овлажняване се губи до 50 ml / час, т.е. вентилацията с PO-6 устройство през деня изисква допълнително инжектиране от 1.5 до 2 литра течност.

Най-идеалният и най-компетентният начин за коригиране на патологичните загуби е да се определи съставът на изгубената среда и тяхното количество. В този случай, дори при използване на официални решения, е възможно да се коригират точно съществуващите нарушения.

Таблица 21

Използва се в инфузионна терапия (според Ю. Н. Шанин и др., 1976).

Когато се изчисляват и се избират различни инфузионни среди, има някои трудности при превръщането на количеството на веществото, съдържащо се в разтвора, в mmol и обратно. Затова по-долу даваме такива съотношения за най-често използваните вещества.

Така 1 ml съдържа:

7.4% разтвор на KG - 1 mmol К * и 1 mmol О "3.7% разтвор на КС1 - 0.5 mmol К и 0.5 mmol С1 - 5.8% разтвор на NaCl - 1 mmol Na и 1 mmol C1 - 8, 4% разтвор на NaHC03 - 1 mmol Na и 1 mmol HCOf

4.2% разтвор на NaHCO - 0.5 mmol Na и 0.5 mmol HCO ~ ​​10% разтвор на CaCL - 0.9 mmol Са + и 1.8 mmol С1 ~ 10% разтвор на NaCl - 1.7 mmol Na и 1.7 mmol Ct 25% разтвор MgS0 - 2.1 mmol Mg и 2.1 mmol SO / "1 мол е равен на:

Обемът на колоидите зависи, първо, от степента на хемодинамични нарушения и от състоянието на волемията; второ, от необходимостта от въвеждане на кръвни заместители по жизнени причини (например при наличие на кървене - въвеждане на плазма, кръв).

Изборът на така наречения "изходен разтвор" също ще зависи от степента на дехидратация и нейната форма. Нека изясним тази мисъл. Третата степен на дехидратация протича с мощни хемодинамични нарушения и трябва да се разглежда като хиповолемичен шок. В тази връзка, въпреки формата на дехидратация, терапевтичните мерки трябва да започнат с лекарства, които създават волемичен ефект (албумин, реополиглукин, хемодез), след което е необходимо да се пристъпи към въвеждане на течности в зависимост от формата на дехидратация. По този начин, лечението на извънклетъчна дехидратация (солна дефицитна ексикоза) е препоръчително да започне с въвеждането на изотоничен разтвор на натриев хлорид. Въвеждането на 5% глюкоза е противопоказано, тъй като бързото му придвижване в вътреклетъчния сектор може да предизвика подуване на мозъка. Напротив, в случай на клетъчна дехидратация, 5% глюкозен разтвор се препоръчва като изходен разтвор. Чрез предизвикване на някаква хипотоничност на извънклетъчния сектор, тя осигурява насищане на вътреклетъчното пространство с вода. При синдрома на общата (обща) дехидратация се препоръчва да се започне терапия с изотоничен разтвор на глюкоза с последващ преход към въвеждането на изотонични физиологични разтвори.

Когато се провежда инфузионна терапия по време на цезарово сечение или по време на раждане, трябва да се помни, че въвеждането на разтвори на глюкоза преди раждането е показано само на жени с първоначално ниски нива на захар. Това е продиктувано от факта, че притока на глюкоза към плода чрез утероплацентарния кръвен поток причинява хиперинсулинемия, която след екстракция на плода и спиране на снабдяването с глюкоза от майката може да причини хипогликемия и влошаване на състоянието на новороденото. След като детето бъде извадено, обикновено се инжектират глюкоза и физиологичен разтвор в съотношение 1: 1.

Общият обем течност, необходим за коригиране на дефицита и дневната нужда, зависи от степента на дехидратация. Важен критерий за неговото определяне са клиничните и лабораторни данни.

Следващата задача, която трябва да бъде решена е да се определи времето, през което се планира корекция на дехидратацията. Препоръчително е да се спазва принципа, че общият обем на инжектираната течност (ентерално и интравенозно) трябва да бъде в рамките на 5-9% от телесното тегло и наддаването на тегло не трябва да надвишава тези стойности, тъй като те показват границата на компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата и пикочната система. Според В. М. Сиделников (1983) дефицитът на вода и соли трябва да се компенсира за 24-36 часа, а 60% от дефицита на вода трябва да се въведе в рамките на първите 12 часа. При пациенти със сърдечна недостатъчност този период може да бъде удължен до 3-5 дни. Финберг (1980) препоръчва да се въведе половината от дневната нужда за 6-8 часа, а останалата част, плюс количеството патологични загуби, оставащите часове до края на деня.

Критериите за адекватна инфузионна терапия са:

I. Хемодинамични параметри:

Състояние на периферния кръвен поток (микроциркулация), запълване на венозна вена; ортостатичен тест (когато пациентът стане, динамиката на пулса се оценява - увеличаването му, изразено в%, съответства на процента на дефицит на волемията); кръвно налягане, пулс, CVP.

При провеждане на инфузионна терапия, особено масивна, е необходимо да се съсредоточи върху CVP. Трябва да се припомни, че нормалните ставки са 50-120 mm вода за възрастни. Чл.

CVP отразява, на първо място, обема на системата с ниско налягане, запълването на дясното сърце с кръв. До известна степен, CVP индиректно характеризира BCC, в случай че пациентът няма сърдечна недостатъчност. Не е установена пряка връзка между BCC и CVP.

Увеличаването на ЦВП може да се наблюдава с увеличаване (или блокиране) на налягането в белодробната артерия, механична вентилация, особено с положително налягане в края на издишването, повдигане на долните крайници. Намаляването на СVР може да означава нарушение на притока на кръв към дясното сърце, например, когато долната вена кава се прослави от бременна матка, чрез прекомерно изтегляне на долната вена след като валякът се установи под гърба на пациента, като се използва крайна или ганглиозна блокада.

Ако няма видими причини за повишаване на CVP, то най-вероятно това се дължи на два фактора: слабост на сърцето или увеличаване на BCC. Трябва да се отбележи, че в случай на сърдечна недостатъчност, възникваща на фона на хиповолемия, индексите на CVP могат да бъдат нормални. За венозната хипертония се казва, когато CVP надвишава 150 mm вода. Чл.

Венозната хипотония (CVP е по-малка от 30 mm wg. При възрастни) обикновено се свързва с хиповолемия, причинена от дехидратация, загуба на кръв или плазма. При изразения дефицит на BCC, комбиниран с увеличаване на обема на съдовото легло (анафилактичен шок, ганглийна блокада), може да се наблюдава рязък спад в CVP до минус 50 mm вода. Чл.

С развитието на сърдечна недостатъчност е трудно да се интерпретират данните за измерване на СVР, но в литературата има сведения за възможността този индикатор да се използва дори като диференциален тест.

За да се оцени степента на сърдечна недостатъчност и БЦК, можете да използвате "експресния индекс", предложен от Г. Г. Радивил и Н. И. Евдокимов (1976). Авторите, използвайки множество хемодинамични параметри, установяват връзка между общодостъпните клинични показатели (CVP, сърдечна честота, кръвно налягане), позволяващи да се определи съотношението между обема на циркулиращата кръв и степента на сърдечна недостатъчност. Определете този индекс по формулата:

EI = (сърдечна честота * CVP) / AdSist,

Когато HR е сърдечната честота в минута,

ЦВТ е централното венозно налягане в mm вода. Чл., ADsist. - систолично кръвно налягане в mm Hg. Чл.

Нормално при здрави хора, EI е 60 - 75;

При хиповолемия със сърдечна недостатъчност, EI = 90 - 140;

С “изолирана” хиповолемия, EI = 20-25;

При сърдечна слабост на фона на нормоволемия, EI варира от 150 до 190;

В случай на сърдечна недостатъчност в комбинация с хиперволемия, EI достига стойности от 200 - 300.

Използването на предложения индекс ще помогне на практикуващия да избере тактиката на инфузионната терапия.

Съвсем естествено е, че индексът на CVP трябва да се интерпретира с други лабораторни и функционални показатели, клиниката на заболяването.

V. A. Chibunovsky (1992) препоръчва да се извършват контролни измервания след въвеждането на всеки 1000 ml течност и да се спре инфузионната терапия, ако CVP стане по-висока от 120-150 mm вода. Чл. С бързото въвеждане на течност се препоръчва да се следи CVP след инфузия на всеки 250 - 500 мл.

За истинска хиповолемия Weicker и Ploez (1986) препоръчват прилагане на следните обеми флуид:

Когато CVP по-малко от 30 мм вода. Чл. 1-2 l / h;

30-100 mm вода. Чл. - 1l / h;

Повече от 100 mm вода. - 0.5 l / h.

II. Отделителни признаци: влага или сухота на кожата, достатъчност на слюноотделяне, бронхорея и, разбира се, диуреза.

Бъбречната функция, от една страна, е индикатор за адекватността на протичащата инфузионна терапия, а от друга страна, бъбречната недостатъчност е ограничаваща точка, която значително променя тактиката на пациента. Най-често критерият за адекватност на терапията е показателят за нормална часова диуреза (1 ml / kg на час).

III. Признаци на концентрация: Hb, Ht, общ протеин, специфично тегло на урината.

GU. Липса на клиника за интерстициална хиперхидратация: наддаване на тегло; промени в главата на зрителния нерв, намаляване на пулса (признаци на мозъчен оток); появата на белези на белодробен оток (хрипове в долните части и Rg-картина на стагнация в белите дробове); периферни отоци.

Инфузионна среда - лекарства, използвани за парентерална терапия с течности.

Всички инфузионни медии или решения, в зависимост от свойствата и целите, са разделени в следните групи:

1) колоидни инфузионни разтвори - хетерогенни и автогенни (разтвори на декстран, желатин, нишесте, кръвни продукти и кръв);

2) кристалоидни инфузионни разтвори - електролитни разтвори и захари;

3) детоксикационни разтвори - специфична група от нискомолекулни колоиди с детоксикационни свойства;

4) разтвори с полифункционално действие;

5) кръвни заместители с газопреносна функция - разтвори, способни да изпълняват функцията на транспортиране на кислород и въглероден диоксид без участието на червени кръвни клетки;

6) препарати за парентерално хранене.

КОЛЛОИДНИ РЕШЕНИЯ С ИНФУЗИЯ

ХЕТЕРОГЕННИ КОЛЛОИДНИ РАЗТВОРИ. \\ T

Декстран. Декстранът се произвежда от микроби на среда, съдържаща захар, и е водоразтворим полимер на високо молекулно тегло на глюкоза. През 1943 г., чрез хидролиза на естествен декстран, се получава част от "макродекса", чиито водни разтвори са сходни по свойство с кръвната плазма. Декстранът бързо се разпространява по целия свят, а през 1953 г. в СССР се получава разтвор на декстран, наречен полиглюцин.

Polyglukin. Полиглюкин - 6% разтвор на декстран със средна мол. Състои се от декстран, средно молекулно тегло (6 g), натриев хлорид (9 g), етилов алкохол (0,3%), вода за инжекции (до 1000 ml). Относителен вискозитет 2,8-4; КОД - 58 mm Hg, рН 4.5-6.5; осмоларност - 308 mosm / l. Чуждите аналози - macrodex, intradex, infukol и др. Имат средна мол. тегло от 60,000 до 85,000.

Високомолекулното и високо полиглофлинно КОД осигуряват неговото задържане в съдовете и увеличаване на CPV. Полиглюциновите молекули се държат дълго време в кръвния поток и имат подчертано хемодинамичен ефект. При шок теглото на декстраните има положителен ефект върху кръвообращението в продължение на 5-7 часа, като дефицит на кръвен обем до 1 литър може да се използва като единствено средство за лечение на хиповолемия. Нискомолекулната фракция на полиглюцин има положителен ефект върху реологичните свойства на кръвта и подобрява микроциркулацията.

Веднага след инфузията, полиглюкинът започва да напуска съдовото легло. Основната му маса се екскретира в урината непроменена през първия ден.

Polyglucin е показан при всички случаи на остра хиповолемия. Единична доза от 400 до 1000 ml или повече. Дозата и скоростта на приложение зависят от конкретната ситуация. Максималната доза декстрани 60-85 е 1.5-2 g / kg на ден. Превишението на тази доза може да бъде придружено от кървене. Въпреки факта, че полиглюкиновите разтвори са нетоксични и апирогенни, тяхното приложение може да бъде придружено от алергични и анафилактични реакции. За да се предотвратят тях, същият биологичен тест трябва да се проведе както при въвеждането на цяла кръв. За същата цел, моновалентен декстран 1 (Fresenius) може да се използва в доза от 20 ml за 2 минути. Най-важното условие за превенция обаче е създаването на декстрани с тясно насочен ефект, които не съдържат високомолекулни фракции.

Полипер (близък аналог на полиглюцин, който е предназначен за лечение на хиповолемични състояния и стимулиране на хемопоеза), rondex (има подобрени функционални характеристики в сравнение с полиглюцините, принадлежат към една и съща група лекарства; относителният му вискозитет не надвишава 2,8; нормализира централната хемодинамика, подобрява периферното кръвообращение) и инхибира адхезивните свойства на тромбоцитите), полиглум (създаден на базата на полиелектролитен разтвор).

Всички декстранови средно молекулни разтвори изпълняват главно заместващата обема функция, засягаща централната хемодинамика. Острата загуба на кръв или плазма обаче е съпроводена от нарушена периферна циркулация, която изисква корекция на реологичните характеристики на кръвта. Реологичните препарати включват декстрани с ниско молекулно тегло.

Reopoligljukin. Реополиглюкин - 10% колоиден разтвор на декстран със средна мол. Състои се от нискомолекулен декстран (100 g), натриев хлорид (9 g), глюкоза (60 g), вода за инжектиране до 1000 ml. Относителен вискозитет - 4-5,5; рН 4-6.5. Осмоларността на лекарството върху 0,9% разтвор на натриев хлорид 308 mosm / l и 667 mosm / l, ако лекарството е на 0.9% разтвор на натриев хлорид с глюкоза.

Декстрани с мол. тежащи 40 000 и по-малко принадлежат към групата на декстраните с ниско молекулно тегло. Те осигуряват най-голям, но краткосрочен ефект. Благодарение на високата си концентрация, декстраните с ниско молекулно тегло имат бърз и мощен ефект на разширяване. Силата на свързването на водата надвишава физиологичната сила на свързване с кръвните протеини, което води до движение на течност от интерстициалния сектор във васкуларната система, 1 г реополиглюцин свързва 20-25 мл вода. Увеличаването на обема на плазмата при използване на декстран 40 е най-силно изразено през първите 90 минути след приложението. Коефициентът на реополиглюцин е около 1,4. След 6 часа след инфузията, съдържанието на реополиглюкин в кръвта намалява с около 2 пъти, до 80% от лекарството се екскретира с урината на първия ден. Реополиглюкин има изразен дезагрегиращ ефект върху тромбоцитите. Той образува молекулен слой на повърхността на кръвните клетки, клетъчните мембрани и съдовия ендотелиум, което намалява риска от интраваскуларна коагулация и развитието на DIC. Негативната страна на това действие е възможността за кървене. Рискът от такива усложнения се увеличава с назначаването на големи дози от ниско и средно молекулярни декстрани (повече от 1,5 литра за възрастни).

Показания за приложение на реополиглюкин: нарушения на микроциркулацията, независимо от етиологията (шок, изгаряне в острия период, сепсис и др.), Склонност към хиперкоагулация и тромбоза.

Анафилактоидните реакции и други усложнения с инфузии с реополиглюцин са редки и обикновено могат лесно да бъдат елиминирани чрез „стандартна” терапия.

Чуждестранни аналози на реополиглюкин: реомакродекс, лонастерил-40, реофузин, реодекс и др. Се различават от домашните соли и по-тясно молекулно разпределение на фракциите.

Желатинът. Желатинът е високомолекулно, водоразтворимо животинско вещество, което не е пълноценен протеин. За разлика от други протеини, той няма специфичност и затова се използва като кръвен заместител.

Zhelatinol. Желатинол - 8% разтвор на частично хидролизиран хранителен желатин. Съдържа пептиди с различни молекулни тегла. Средна мол. неговата маса е 20 000. Относителният вискозитет е 2.4-3.5; плътност 1.035; КОД 220-290 mm вода; рН 6.7-7.2.

Механизмът на действие на желатинола се дължи на неговите колоидни свойства. Силата на свързването на водата в разтворите на желатин е по-малка от тази на декстраните, ефектът на разширителя е нехарактерно. Активното действие продължава само няколко часа. След 24 часа в кръвта остават само следи от желатинол. Желатиновите разтвори имат по-малък обемно-заместващ капацитет в сравнение с декстран, като волемичният коефициент е 0,5. Те са по-бързо разпределени в извънклетъчното пространство, което я прави по-малко опасна от гледна точка на възможността за претоварване на сърцето. С въвеждането на желатинол има ефект на хемодилюция без нарушаване на кръвосъсирването. Приложението на желатинол е показано за хиповолемия, включително при пациенти с нарушения на коагулацията. Частично смиланият желатин се елиминира почти напълно през бъбреците. С въвеждането на желатинол полиурия се развива с относително ниска плътност на урината и ускорява елиминирането на токсичните метаболити. Предпоставка за осъществяване на това детоксикационно действие е достатъчна екскреторна функция на бъбреците. Някои от въведените желатиноли могат да се разделят и образуват малко количество енергия.

Чуждестранни аналози: плазмогел, хеможел, неоплазмагел, физиогел; Helifundol, Hemacel, модифициран течен желатин (IFJ) и др.

Нишесте. През последните години кръвните заместители на растителен произход, основаващи се на етоксилирано нишесте чрез частична хидролиза на царевично нишесте, намират широко приложение. Тези лекарства не са токсични, нямат отрицателен ефект върху кръвосъсирването и не предизвикват алергични реакции. Те имат близък структурен афинитет към гликоген, което обяснява високата поносимост на хидроксиетил нишесте от организма. Може да се разпадне с освобождаването на незаместена глюкоза. За разлика от декстраните, молекулното тегло на хидроксиетил нишестето е значително по-високо, но не е съществено при оценката на неговите свойства. В техните хемодинамични и анти-шокови ефекти, нишестените разтвори са подобни на декстраните. Продължителността на циркулацията и волемичните свойства на хидроксиетил нишестето зависят от молекулното тегло и степента на заместване. Така че, със степен на заместване от 0,7 на всеки 10 единици. Глюкозата съдържа 7 хидроксиетилови групи. При степен на заместване, равна на 0,7, полуживотът на отнемане на лекарството е до 2 дни при 0,6 - 10 часа и при 0,4-0,55 - още по-малко. Колоидният ефект на 6% хидроксиетил нишесте е подобен на човешкия албумин. След инфузия на 1 литър плазмастерол (мол. Тегло 450,000, степен на заместване 0.7), увеличаването на плазмения обем продължава повече от 6-8 часа Инфузии на нишестени разтвори, по-специално плазмел, допринасят за намаляване на системната и белодробна периферна съдова резистентност. За разлика от хетерогенните колоидни разтвори и подобно на човешкия албумин, 6% хидроксиетил нишесте много слабо повишава средното белодробно налягане, като същевременно осигурява значително увеличение на систоличния обем на сърцето. Плазмерил причинява слабо забавяне на кръвосъсирването в рамките на физиологичните параметри и противодейства на постоперативната патологична хиперкоагулация. Плазматичните инфузии стимулират бъбречната функция и стимулират диурезата.

В момента разработени и широко използвани, особено в чужбина, разтвори (3%, 6%, 10%) от средномолекулни хидроксиетил нишесте с мол. с тегло 200,000 и степен на заместване от 0,5. Редуциран мол. масата и степента на заместване намалява времето на циркулация на разтвора в плазмата. Увеличаването на колоидната концентрация повишава първоначалния ефект на обема. Поради средномолекулната природа на колоида, човек не може да се страхува от значителен хиперонкотичен ефект. Поради специфичните реологични и антитромботични свойства на тези среди имат положителен ефект върху микроциркулацията, нормализират се тромбоцитната и плазмената коагулация, без да се увеличава риска от кървене. Всичко това ни позволява да препоръчаме препарати на хидроксиетил нишесте за широко приложение не само за превенция и лечение на дефицит и шок, но и за превенция на тромбоемболизъм и лечение на периферни нарушения на кръвообращението.

Volekam е местен продукт, създаден на основата на етоксилирано нишесте. Неговата мол. тегло 170,000 и степен на заместване 0,55-0,7. По свойствата е близо до японското лекарство.

Plasmasteril (Fresenius) - 6% хидроксиетил нишесте, казват те. тегло 450,000, степен на заместване 0.7.

HAES-steril ("Frezenius") - разтвор на средномолекулна хидроксиетил нишесте. Mol. тегло 200,000, степен на заместване 0.5.

АВТОГЕННИ КОЛЛОИДНИ РЕШЕНИЯ

Автогенните колоидни разтвори включват плазма, албумин, протеин и кръв.

Кръвната плазма съдържа 90% вода, 7-8% протеин, 1.1% непротеинова органична материя и 0.9% неорганична. По-голямата част от плазмата е албумин.

Нативна плазма. Въпреки всички показания, използването на нативна плазма се затруднява от кратък срок на годност (до един ден), възможността за инфекция с вируси на хепатит В и СПИН.

Прясно замразената плазма има няколко предимства в сравнение с нативната плазма. Може да се съхранява при температура от -30 ° C в продължение на една година в запечатана опаковка. Без плазмени дефицити и съдържа почти всички фактори на хемостатичната система.

Показанията за употреба на прясно замразена плазма са масивна загуба на кръв и плазма, всички етапи на изгаряне, гнойни септични процеси, тежка травма, компресионен синдром с опасност от остра бъбречна недостатъчност. Това е лекарството на избор в DIC. Трансфузия на прясно замразена плазма е показана за коагулопатия с недостиг на коагулационни фактори II, V, VII, XIII и за хепаринова терапия при лечение на тромбоза. Използването на големи количества прясно замразена плазма е неразделна част от интензивното лечение на тежка травма, компресионен синдром. В сравнение с други автогенни колоидни разтвори, прясно замразената плазма е най-консумиращият компонент в периода на спешна медицинска помощ в областите на природни бедствия.

Влизането на активатори на кръвосъсирването от разрушени тъкани в кръвта е реална заплаха за развитието на АРФ. В тези случаи е показано възможно ранно използване на прясно замразена плазма, носители на анти-съсирваща система, естествени антитромбоцитни средства и плазминоген. Свежа замразена плазма е високо ефективна колоидна среда на хемодинамично действие. Този кръвен компонент напълно компенсира загубата на различни видове протеини. Може да се използва по време на терапевтичен плазмен обмен.

Дозата на инфузираната плазма се определя чрез патология и варира от 100 ml до 2 литра на ден или повече [Zhiznevsky Ya.A., 1994]. Преди преливане, свежа замразена плазма се размразява във водна баня при температура 35-37 ° С. Той трябва да бъде прозрачен, сламеножълт, без мътност, люспи и фибринови влакна. Трябва да се излее веднага. Скоростта на инжектиране от капене към струята. Тя трябва да бъде една група с кръвта на пациента. Задължителна биологична проба: инжектиране на струята на първите 10-15 ml плазма, наблюдение на състоянието на пациента за 3 минути; при отсъствие на промени в състоянието на пациента - повторно струйно инжектиране на 10-15 ml плазма и наблюдение в продължение на 3 минути: ако няма реакция, пробата се провежда за трети път. Ако пациентът не е реагирал на нито една от пробите субективно или обективно, тогава пробата се счита за отрицателна, а плазмената трансфузия може да продължи. Противопоказания за назначаването на плазмени разтвори е сенсибилизация на пациента до парентерално приложение на протеина.

Концентрираната нативна плазма има по-изразени хемостатични свойства. Средната доза за кървене е 5-10 ml / kg / ден; с дефицит на протеин, 125-150 ml / ден с 2-3-дневни паузи.

Антистафилоковата човешка плазма се използва за лечение на гнойно-септични усложнения, причинени от кокова патогенна флора.

Албуминът е фракциониран човешки плазмен препарат. Предлага се във флакони с 5%, 10% и 20% разтвор.

Кръвният албумин е основният циркулиращ фин протеин. Неговата мол. 68000-70 000. Албуминът поддържа висок КОД на кръвта и спомага за привличането и задържането на тъканната течност в кръвния поток. С осмотичното си налягане 1 г албумин е еквивалентно на 18 мл течна плазма, 25 г албумин са еквивалентни на 500 мл плазма.

Албуминът участва в обмена между кръв и тъкани, е резерв от протеиново хранене и универсално средство за транспортиране на ензими, хормони, токсини и лекарства. Той играе основна роля в поддържането на плазмения КОД, поради което е особено необходимо, когато обемът на плазмата, причинен от хипоалбуминемия, намалява; 5% разтвор на албумин дава същото онкотично налягане като плазмата. Колкото по-висока е концентрацията на разтвора, толкова по-голямо е неговото обемно заместващо действие. Ефектът от 100 ml 20% разтвор на албумин приблизително съответства на действието на 400 ml плазма. По време на дехидратацията, въвеждането на 10% и 20% разтвор на албумин трябва да се комбинира с въвеждането на 2-3 пъти обема кристалоидни разтвори.

Показания за назначаване на разтвори на албумин: остра загуба на кръв и плазма, намаляване на обема на плазмата, катаболизъм на протеини и особено хипоалбуминемия. Скоростта на приложение варира от много бавна скорост на инфузия до инжектиране на струя. При умерена хипоалбуминемия, общата дневна доза е 100-200 ml от 5% или 10% разтвор. При по-значителна загуба на протеин и хиповолемия, дневната доза може да се увеличи до 400, 600 и дори 1000 мл. Препоръчва се провеждане на биологична проба.

Протеинът е пастьоризиран 4.3-4.8% разтвор на плазмени протеини, който се състои от албумин (75-80%), глобулини (20-25%) с добавка на железен албумин и еритропоетични вещества. По своите свойства протеинът е междинен между плазмата и албумина. Инфузиите на протеиновия разтвор могат да бъдат придружени от алергични реакции, така че трябва да се извърши биологичен тест и да се наблюдава бавна инфузия.

Кръвта, за разлика от други лекарства със заместващ обема ефект, има ограничен хемодинамичен ефект. Преливането на цяла кръв и масата на червените кръвни клетки води до повишаване на хемоконцентрацията, която намалява капилярния кръвен поток, особено при шок и ниско кръвно налягане. Депонирането в капилярното легло може да създаде неустоима устойчивост на притока на кръв. Факторите, които ограничават употребата на кръв като основна среда за загуба на кръв и шок включват риска от сенсибилизация, реакция на непоносимост, ацидоза, причинена от хипераммонемия, повишена концентрация на калий в кръвта, нарушена коагулация и възможността от вирусни инфекции.

При спешни случаи се извършва кръвопреливане, за да се предотврати опасното намаляване на глобулярния обем и развитието на свързани нарушения на кислородната транспортна функция на кръвта. Абсолютното показание за кръвопреливане е намаление на Ht до 0,25-0,20. Показанието за преливане на цяла донорна кръв е остра масова загуба на кръв в отсъствието на кръвни съставки, като например масата на еритроцитите, измитите еритроцити, прясно замразената плазма. При всички случаи на остра постхеморагична анемия в резултат на нараняване, стомашно-чревно кървене, операции и др. показани трансфузии на червени кръвни клетки. Трансфузия на измити червени кръвни клетки е за предпочитане в случай на анемични състояния при пациенти, чувствителни чрез многократни кръвопреливания; при пациенти с обременена алергична анамнеза; със синдром на хомоложна кръв. Преливането на тромбоцитната маса се извършва с масивна загуба на кръв и масивна кръвна смяна, с хеморагична диатеза, причинена от дълбока тромбоцитопения; в третия етап на DIC. Показанията за трансфузии на левкоцитна маса са имунодепресивни състояния по време на гнойно-септични процеси, дефицит на левкоцити при миелотоксична хемопоетична депресия.

КРИСТАЛНИ РЕШЕНИЯ

Тази група включва инфузионни разтвори на електролити и захари. С помощта на тези разтвори се осигурява основната (физиологична) нужда от вода и електролити и корекцията на нарушения във водата, електролита и киселинно-алкалния баланс. За разлика от колоидните разтвори, повечето от кристалоидните разтвори бързо напускат кръвния поток и влизат в интерстициума или клетките, в зависимост от техния състав.

Обикновено инфузионните разтвори на електролити и захари (глюкоза или фруктоза) могат да се разделят на три групи:

1) заместващи решения (използвани за компенсиране на загубата на кръв, вода и електролити);

2) основни разтвори (осигуряващи физиологичната нужда от вода и електролити);

3) коригиращи разтвори (използвани за коригиране на дисбаланса на йони, вода и KOS).

РЕШЕНИЯ ЗА ЗАМЕНА

За компенсиране на изотоничния обемен дефицит се използват полиелектролитни разтвори, осмоларността и съставът на които са близки до тези на плазмата и извънклетъчната течност. Оптимални решения за тази цел са изотонични и изоионни разтвори с балансиран състав. За съжаление, само няколко решения имат подобни свойства. Опитът обаче показва, че дори небалансираните разтвори (разтвор на Рингер, изотоничен разтвор на натриев хлорид) в остри ситуации дават положителни резултати. Основните критерии за тези решения трябва да бъдат изотоничността или умерената хипертоничност, достатъчно съдържание на съставки, които съставляват извънклетъчната среда.

Изотоничен (0,85-0,9%) разтвор на натриев хлорид (физиологичен разтвор) е първият разтвор, използван за лечение на загуба на кръв и дехидратация.

1 l разтвор съдържа: Na + - 154 mmol, С1 - 154 mmol. Общият осмоларитет е 308 mosm / l, което е малко по-високо от осмоларността на плазмата. рН 5.5-7.0. Концентрацията на хлор в разтвора също е по-висока от концентрацията на този йон в плазмата. Следователно тя не може да се счита за абсолютно физиологична.

Използва се главно като донор на натрий и хлор в загубата на извънклетъчна течност. Показан е също за хипохлоремия с метаболитна алкалоза, олигурия, дължаща се на дехидратация и хипонатриемия. Разтворът се комбинира добре с всички кръвни заместители и кръвта. Не трябва да се смесва с еритромицин, оксацилин и пеницилин. Не може да се използва като универсално решение, тъй като в него има малко свободна вода, няма калий; киселинен разтвор, повишава хипокалиемията. Противопоказан при хипернатриемия и хиперхлоремия.

Обща доза - до 2 литра на ден. Интравенозно се прилага скорост на инфузия от 4-8 ml / kg телесно тегло на час.

Разтворът на Рингер е изотоничен електролитен разтвор, 1 л от който съдържа: Na + - 140 mmol, К + - 4 mmol, Са + - 6 mmol, С1 - 150 mmol. Осмоларност 300 mosm / l. Този разтвор се използва като заместител на кръвта от края на миналия век. Разтворът на Рингер и неговите модификации са широко използвани в настоящето. Това е физиологичен заместващ разтвор със слабо изразени киселинни свойства.

Използва се за заместване на загубата на извънклетъчна течност, включително кръв, и като носител разтвор на електролитни концентрати. Противопоказан при хиперхлоремия и хипернатриемия. Не трябва да се смесва с фосфатсъдържащи електролитни концентрати.

Доза - до 3000 ml / ден под формата на продължителна интравенозна инфузия с интравенозна инжекция 120-180 капки / минута при телесно тегло 70 kg.

Солеви инфузия ZIPK - изотоничен електролитен разтвор, съдържащ различни соли. Създаден по време на Втората световна война за лечение на остра загуба на кръв.

1 1 разтвор съдържа: Na + - 138 mmol, К + -2.7 mmol, Са + - 2, mmol, Mg2 + - 0.4 mmol, С12 - 144 mmol, SO4 "- 0.4 mmol, HCO3 - 1, Осмоларност 290 mosm / l.

TsIPK инфузия на сол и разтвор на LIPK-3 не са загубили стойността си до момента и могат да се използват за загуби на изотонични и хипертонични течности.

Изотоничният и изо-йонният разтвор (йоностерол - Fresenius) включва йони във физиологично оптимално съотношение (1 литър съдържа: Na + - 137 mmol, K + - 4 mmol, Ca + - 1,65 mmol, Mg + - 1,25 mmol, C1- - 110 mmol, ацетат - 36.8 mmol, осмоларност на разтвор (291 масм / л). Използва се като първичен заместващ разтвор, когато има недостиг на плазма и извънклетъчна течност. Противопоказан при оток, хипертонична дехидратация, тежка бъбречна недостатъчност.

В зависимост от показанията, доза от 500-1000 ml или повече дневно се прилага чрез интравенозен капков метод със скорост 3 ml / kg / h (70 капки / min при 70 kg телесно тегло). При спешни случаи до 500 ml за 15 минути.

Изо-йонният разтвор на 5% или 10% глюкоза (фруктоза) се използва за хипотонична дехидратация, дефицит на вътресъдов обем. Частично покрива нуждата от въглехидрати. Противопоказан при хипергликемия, хиперхидратация, хипертонична дехидратация и метаболитна ацидоза. Дозата се определя от конкретната ситуация. Скоростта на въвеждане от 3 ml / kg телесно тегло на час.

Квартазол е изотоничен разтвор, който се състои от четири соли (Na + - 124 mmol / l, K + - 20 mmol / l, C1 - 101 mmol / l, HCO3 - 12 mmol / l) и ацетат - 31 mmol / l. Използва се като заместващо решение за загуби от полиони. Противопоказан при хиперкалиемия, хипернаремия и хиперхлоремия.

Дневна доза до 1000 ml или повече, в зависимост от йонограмата. Скоростта на въвеждане е 3 ml / kg / h.

Lactasol е физиологичен заместващ разтвор с леки алкални свойства. За разлика от изотоничния разтвор на натриев хлорид, разтворът на Ringer има балансиран електролитен състав, подобен на този на плазмата.

1 1 разтвор съдържа: Na + - 139.5 mmol, К + - 4 mmol, Са2 + - 1.5 mmol, Mg + - 1 mmol, SG - 115 mmol, HCO3 - 3.5 mmol, лактат - 30 mmol. Осмоларност 294.5 mosm / l.

Лактазол и разтвор на Рингер лактат, подобен на него или на разтвора на Хартман, могат да компенсират изотоничните нарушения на хидролионното равновесие. Те са показани с цел заместване на дефицита на извънклетъчна течност с балансиран киселинно-алкален баланс или лека ацидоза. Когато се добавят към колоидни разтвори и еритроцитна маса, реологичните свойства на получените смеси се подобряват. В резултат на превръщането на натриевия лактат в бикарбонат в организма се наблюдава повишаване на капацитета на бикарбонатния буфер и ацидозата намалява. Въпреки това, положителните свойства на лактазола като коректор на водо-електролитните нарушения се реализират само при условия на аеробна гликолиза. При тежък дефицит на кислород лактазолът може да влоши развитието на лактатна ацидоза.

Дневната доза лактазол и лактат на Рингер до 2500 ml. Тези разтвори се прилагат интравенозно със средна скорост от 2.5 ml / kg / h, т.е. около 60 капки / мин.

Lactasol и Ringer's лактат разтвор са противопоказани при хипертонична свръххидратация, увреждане на черния дроб и лактатна ацидоза.

ОСНОВНИ РЕШЕНИЯ

Основните разтвори включват разтвори на електролити и захари, осигуряващи дневната нужда от вода и електролити. Тези разтвори трябва да съдържат достатъчно свободна вода, за да заместят загубите на неелектролитна вода по време на дишане и през кожата. В същото време, тези решения трябва да осигурят необходимостта от основни електролити или да коригират незначителни нарушения в състава на електролитите.

Основният разтвор с високо съдържание на калий ("Fresenius") съдържа електролити, достатъчно количество свободна вода и въглехидрати. Това е универсален алкален електролитен разтвор, използван за поддържане на водно-електролитния баланс. Показано е, че отговаря на нуждите на организма от вода и електролити.

1 1 съдържа: Na + - 49.1 mmol, К + - 24.9 mmol, Mg + - 2.5 mmol, SG - 49.1 mmol, H2PO4 - - 9.9 mmol, лактат - 20 mmol, сорбитол - 50 g. Калории 200 kcal / l. Осмоларност 430 mosm / l.

Това решение е противопоказано при шок, хиперкалиемия, бъбречна недостатъчност, отравяне с вода, непоносимост към сорбитол, отравяне с метанол.

Разтворът се прилага като непрекъсната интравенозна инфузия. Скоростта на въвеждане от 180 ml / h при 70 kg телесно тегло. Средната доза е 1500 ml / m телесна повърхност.

Полу-електролитен разтвор с 5% разтвор на глюкоза (Fresenius) осигурява въвеждането на вода и електролити с ниска доза въглехидрати. Използва се за покриване на загубите на вода (хипертонична дехидратация); загуба на течност, лоши електролити; частична нужда от въглехидрати. Може да се използва като носещ разтвор на електролитни концентрати и съвместим с разтвора от лекарства.

1 l съдържа: Na + - 68.5 mmol, К + - 2 mmol, Са2 + - 0.62 mmol, Mg + - 0.82 mmol, SG - 73.4 mmol, глюкозен монохидрат за инжектиране - 55 g. Осмоларност 423 mosm / l ,

Може да се прилага чрез интравенозна непрекъсната инфузия до 2000 ml / ден със средна скорост 3 ml / kg телесно тегло / h.

Противопоказан при хипергликемия, излишък на вода в организма, хипотонична дехидратация.

Електролитен инфузионен разтвор (според Hartig) осигурява необходимостта от вода и електролити. Проектиран да компенсира загубата на вода без електролит и леки електролитни разстройства. 1 1 съдържа: Na + - 45 mmol, К - 25 mmol, Mg + 2 - 2.5 mmol, С1 - 45 mmol, ацетат - 20 mmol, Н2РО4 - 10 mmol. Осмоларност 150 mosm / l.

Разтворът е противопоказан при хипотонична дехидратация и свръххидратация, алкалоза, олигурия, шок.

Скоростта на инжектиране е 3-4 ml / kg телесно тегло / час. Обща доза до 1000-2000 ml / ден. Избягвайте предозиране на водата.

Разтвор на глюкоза 5% е изотоничен неелектролитен разтвор, от който 1 1 съдържа 950 ml свободна вода и 50 g глюкоза. Последният се метаболизира до образуване на Н2О и СО2. 1 л разтвор дава 200 ккал. рН 3.0-5.5. Осмоларност 278 mosm / l. Показан е за хипертонична дехидратация, дехидратация с недостиг на свободна вода. Основа за добавяне на други решения. Противопоказан при хипотонична дехидратация и свръххидратация, хипергликемия, непоносимост, отравяне с метанол.

Дозата се определя от конкретната ситуация. Скоростта на въвеждане на 4-ml / kg / h. Има опасност от отравяне с вода!

Разтвор на глюкоза 10% - хипертоничен неелектролитен разтвор.

Осмоларност 555 mosm / l. 1 л разтвор дава 400 ккал. Показанията и противопоказанията са същите като при 5% разтвор на глюкоза. Скоростта на въвеждане е 2,5 ml / kg / h, в зависимост от доказателствата. Има опасност от отравяне с вода!

Като основни разтвори могат да се използват изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Ringer, разтвор на Ringer-Locke, лактазол и други изотонични и изоионни електролитни разтвори. Въпреки това, всички тези решения не могат да осигурят дневните нужди на тялото във водата. Следователно те могат да се използват заедно с неелектролитни разтвори на глюкоза или фруктоза, като се вземе предвид основната необходимост от вода и електролити.

Разтвор на фруктоза 5%, подобно на глюкозни разтвори, е донор на свободна вода и енергия (200 ккал / л). Показанията за употреба са същите като при глюкозните разтвори. Осигурява замяната на неелектролитна вода по време на треска, по време на операцията, 10% фруктозен разтвор се използва особено широко в педиатрията. Противопоказания, дози и скорост на приложение са същите, както при глюкозните разтвори.

КОРЕКТИВНИ РЕШЕНИЯ

Разтворът Darrow е коригиращ разтвор, използван в случай на дефицит на калий и алкалоза.

1 1 разтвор на Дароу (Fresenius) съдържа: Na + - 102.7 mmol, К + - 36.2 mmol, С1 - 138.9 mmol. Осмоларност 278 mosm / l.

Показания за употребата му: дефицит на калий, алкалоза, произтичащ от загуба на течност, съдържаща калий, след като саларетични лекарства и кортикостероиди.

Използва се до 2000 ml дневно под формата на дълготрайна интравенозна инфузия. Скоростта на инжектиране е около 60 капки / мин.

Противопоказан при хиперкалиемия и бъбречна недостатъчност.

Електролитни разтвори с 5% и 10% глюкозни разтвори и високо съдържание на калий се използват за заместване на калиевия дефицит и правилната алкалоза. Тези разтвори се използват в случай на загуба на калий и хлориди (например при загуба на стомашен сок).

1 l разтвор на електролит с 5% разтвор на глюкоза съдържа: Na + - 80 mmol, К + - 40 mmol, С1 - 120 mmol, глюкозен монохидрат за инжектиране - 55 g; 50 g глюкоза без кристализирана вода. Калории 200 kcal / l, осмоларност 517 mosm / l. Същият разтвор с 10% разтвор на глюкоза дава 400 ккал / л, осмоларността му е 795 м / л.

Дозировката се определя чрез данни от йонограма. Скоростта на въвеждане е 2,5 ml / kg / h. Поради високата концентрация на калий, определената скорост на приложение не може да бъде превишена! Максимална доза: 2000 ml / ден с телесно тегло 70 kg.

Тези разтвори ("Fresenius") са противопоказани при ацидоза, хиперкалиемия, бъбречна недостатъчност, прекомерна телесна вода и диабет.

Хлозол е изотоничен разтвор, обогатен с калий. Наличието на натриев ацетат позволява използването на хлозол за лечение на метаболитна ацидоза. Този разтвор е показан за хипокалиемия без алкалоза, загуба на натрий и хлор.

1 1 разтвор съдържа: Na + - 124 mmol, К + - 23 mmol, С1 - 105 mmol; ацетат - 42 mmol. Осмоларност 294 mosm / l.

Дозата се определя чрез данни от йонограма. Скоростта на въвеждане е 4-6 ml / kg / h. Разтворът е противопоказан при хиперкалиемия, метаболитна алкалоза, свръххидратация и бъбречна недостатъчност.

Ionocell ("Frezenius") - инфузионен разтвор за корекция на вътреклетъчната загуба на електролити от калий и магнезиев аспарагинат.

Присвояване с комбиниран дефицит на калий и магнезий. Може да се използва в предоперативния, интраоперативен и постоперативен период в рамките на 2-5 дни след големи хирургични интервенции. Този разтвор е показан за паралитична обструкция, в фазата на възстановяване след тежки наранявания и изгаряния. Използва се и след диабетна кома и остър миокарден инфаркт, със сърдечни аритмии.

1 1 разтвор на йоноцел съдържа: Na + - 51.33 mmol, К + - 50 mmol, Mg + - 25 mmol, Са2 + - 0.12 mmol, Zn + - 0.073 mmol, Mn + - 0, mmol, Co - 0.04 mmol, С1- 51.33 mmol, аспарагинат - 100.41 mmol. Осмоларност 558 mosm / l.

Дозировка според данни от йонограма. Интравенозна непрекъсната инфузия от 1,5-2 ml / kg / h или максимум 2100 ml / ден с телесно тегло 70 kg. Скоростта на инжектиране от 30-40 капки / мин. Максимум до 20 mmol калий на час.

Ionocell е противопоказан при тежка бъбречна недостатъчност, хиперкалиемия, хипермагнезиемия, непоносимост към фруктоза и сорбитол, отравяне с метанол, липса на фруктоза-1,6-дифосфатаза.

За коригиране на хипохлоремичната алкалоза, особено при олигурия, се използва изотоничен разтвор на натриев хлорид, съдържащ излишък от хлор, кисела реакция. Показан е за компенсиране на загубата на стомашен сок, но изисква едновременно прилагане на калий.

Disol е разтвор, съдържащ две соли: натриев хлорид и натриев ацетат. Показан е за корекция на хиперкалиемия синдром и хипотонична дехидратация. Разтворът може да се използва за загуба на натрий и хлор и метаболитна ацидоза, в началния период на олигурия, поради дехидратация.

1 l разтвор съдържа: Na + - 126 mmol, SG - 103 mmol, ацетат - 23 mmol. Осмоларност 252 mosm / l.

Trisol е изотоничен разтвор, съдържащ натриев хлорид, калиев хлорид и натриев бикарбонат. Използва се като заместител на разтвор на Рингер, особено при метаболитна ацидоза.

1 l разтвор съдържа: Na + - 133 mmol, К + - 13 mmol, С1 - 98 mmol, НСО3 - 48 mmol. Осмоларност 292 mosm / l.

Acesol е относително хипотоничен физиологичен разтвор, съдържащ натрий, калий, хлор и ацетат. Използва се за лечение на изотонична дехидратация, с умерени промени във водния и електролитния баланс. Има алкализиращ и анти-шоков ефект. Бавното администриране позволява използването му като основно решение.

1 1 разтвор съдържа: Na + - 110 mmol, К + - 13 mmol, С1 - 99 mmol, ацетат - 24 mmol. Осмоларност 246 mosm / l.

КОНЦЕНТРАТИ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ (МОЛАРНИ РЕШЕНИЯ)

Моларен (5,84%) разтвор на натриев хлорид се използва за първоначално лечение на дълбока хипотонична дехидратация, хипонатриемия, хиперкалиемия, хипохлоремична алкалоза.

1 литър разтвор съдържа 1 mmol натрий и 1 mmol хлор. Осмоларност 2000 mosm / l. Въвежда се при поискване, но не по-бързо от 1 ml / min. Несъвместимо с еритромицин, оксацилин. Противопоказан при хипернатриемия, метаболитна ацидоза, заболявания, които изискват натриево ограничение.

Моларен (8,4%) разтвор на натриев бикарбонат е концентриран алкализиращ разтвор, в 1 ml от който се съдържат 1 mmol бикарбонат и 1 mmol натрий. рН 7.0-8.5. Осмоларност 2000 mosm / l.

Използва се за дълбока метаболитна ацидоза, хипотонична дехидратация с метаболитна ацидоза.

Противопоказан при алкалоза, хипернатремия, респираторна ацидоза, сърдечна недостатъчност, белодробен оток, еклампсия. Несъвместимо с дипиридамол, пеницилин, оксацилин, витамини от група В, неостигмин.

Доза от 8,4% разтвор (ml) = 0,3 x (-BE) x телесно тегло (kg). Умерена ацидоза не изисква корекция. Максималната доза натриев бикарбонат не трябва да надвишава 1 mmol / kg телесно тегло. Скоростта на инжектиране е 100 ml за 30 минути.

Разтвор на натриев хлорид 7,5% - хипертоничен разтвор на физиологичен разтвор (2400 mosm / l). Използва се за лечение на тежък GSH без или в комбинация с декстран-60, 70. Доказана е способността на хипертоничния разтвор на физиологичен разтвор да повиши системния BP, SV, да подобри микроциркулацията и оцеляването. Обемът, преливан с GSH е около 10% от очакваната загуба на кръв, или около 4 ml / kg телесно тегло. Осигурявайки ясно изразен осмотичен ефект, той помага за привличане на течност в съдовете и клетките на интерстициума, което обяснява неговия хемодинамичен ефект. Въведете болус от 50 ml на всеки 20-30 минути.

Моларен (7.49%) разтвор на калиев хлорид - концентриран разтвор. Въвежда се само в разредена форма в разтвори на захари с подходящо количество инсулин. 1 ml разтвор съдържа 1 mmol калий и 1 mmol хлор. Осмоларност 2000 mosm / l.

Показан е при тежък недостиг на калий, метаболитна алкалоза и предозиране на сърдечни гликозиди.

Противопоказания: анурия и олигурия, хиперкалиемия, остра дехидратация.

Скоростта на приложение при възрастни е не повече от 20 mmol калий на час! Общата доза е не повече от 2-3 mmol / kg / ден.

Натриев глицерофосфат - концентриран разтвор в ампули. Всеки милилитър разтвор съдържа 1 mmol фосфат и 2 mmol натрий. Използва се в случай на недостиг на фосфати.

Калиев-магнезиев L-аспарагинат е концентриран разтвор, 1 ml от който съдържа 1 mmol калий и 0,25 mmol магнезий. Показан е за хипокалиемия и хипомагнезиемия, за да замени клетъчните електролити.

Използва се само като добавка, използвайте разредена! Максималната доза е 150 mmol калий на ден.

Противопоказан при хиперкалиемия, хипермагнезиемия, тежка бъбречна недостатъчност.

Моларен (12%) разтвор на магнезиев сулфат се използва за предотвратяване и лечение на дефицит на магнезий. Профилактична доза магнезий се определя от дневната нужда от този йон, т.е. 5-15 mmol / m. 1 ml от този разтвор съдържа 1 mmol магнезий и 1 mmol сулфат. Осмоларността на разтвора е 2000 mosm / l. По този начин, за предотвратяване на дефицит на магнезий трябва да се прилага ежедневно до 25 мл от този разтвор, ако масата на пациента е равна на 70 кг. За да се коригира дефицитът на магнезий, се инжектират до 30 mmol магнезий на ден под формата на добавки към други инфузионни разтвори. Приемливо е да се използва 25% разтвор на магнезиев сулфат, 1 ml от който съдържа 2 mmol магнезий.

Разтвор на калциев хлорид 10% се използва за предотвратяване и коригиране на калциевия дефицит. Този разтвор е близо до моларен разтвор на калциев хлорид (11%), 1 ml от който съдържа 1 mmol калций и 2 mmol хлор. Осмоларност от 3000 mosm / l. Така, 10% или 11% разтвор на калциев хлорид е концентриран разтвор, който трябва да се инжектира много бавно, по-добре като добавка към други инфузионни разтвори. Дневната необходимост от калций е 7–20 mmol / m телесна повърхност. За коригиране на калциевия дефицит са необходими големи дози (Таблица 25.1).

Таблица 25.1.

Решения [от Я.А. Zhiznevsky, 1994]

Манитолови разтвори (10% и 20%) са хиперосмоларни разтвори на хексатомния манитолов алкохол, стимулиращ диурезата. Осмоларност на 20% разтвор на манитол 1372 mosm / l. Тялото не се метаболизира и екскретира чрез бъбреците. Основната индикация е профилактиката и лечението на функционална бъбречна недостатъчност, подуване на мозъка. Тъй като манитол причинява преходна хиперволемия, той не трябва да се използва за остра сърдечна недостатъчност и висока ССВ. Противопоказан при декомпенсирана бъбречна недостатъчност.

Единична доза от 20% разтвор - 250 ml. Инжектира се със скорост 250 ml за 30 минути. Дневна доза - 1-1,5 g / kg телесно тегло, но не повече от 100 g

Разтвор на сорбитол (40%) се използва за същата цел като манитолови разтвори. Единична доза - 250 ml. Скоростта на инжектиране на 250 ml за 30 минути. През деня, според показанията на същата доза на всеки 6-12 часа.

ДЕТОКСИКАЦИОННИ РЕШЕНИЯ

Тези инфузионни среди са нискомолекулни колоиди на винилови съединения. Тяхната нискомолекулна фракция има свойства, които ги доближават до протеини. Тези разтвори свързват циркулиращите токсини, подобряват реологичните свойства на кръвта и имат диуретичен ефект, който насърчава отстраняването на токсините от кръвта. Тъй като повечето токсични метаболити имат мол. с маса от около 500-5000, тяхното свързване е възможно с вещества приблизително от същия mol. тегловни. Свързването на токсините се осигурява от високата адсорбционна способност на тези синтетични полимери.

Тази група включва gemodez, gemodez-N, neogemodez, създаден на базата на поливинилпиролидон, и polydez - на базата на поливинилов алкохол. Детоксикационният ефект на тези лекарства се засилва поради тяхната висока колоидна осмотична активност, която води до повишена хемодилуция и диуреза с бързото елиминиране на токсините с полимера.

Хемодез - 6% разтвор на нискомолекулен поливинилпиролидон-Н, има висока комплексообразуваща активност, има мол. тегло 12,000 ± 2,700. Съставът на хемодеза, в допълнение към поливинилпиролидона, включва хлориди на натрий, калий, калций и магнезий, натриев бикарбонат. Подобряването на реологичните свойства на кръвта се свързва с неговия нисък вискозитет (относителен вискозитет 1.5-2.1), ефекта на репониране на албумин и разреждане на кръвта. Този ефект се появява само когато няма критични промени в хемодинамиката и шока.

Показания за употреба на гемодеза са интоксикации с различен произход, гнойно-септични процеси, тежки изгаряния, катаболична фаза на следоперативния период, екзогенно отравяне. Хемодез е противопоказан при кардиопулмонарна декомпенсация, хеморагичен инсулт, бронхиална астма и остър нефрит.

Нанесете разтвор на хемодез чрез бавна интравенозна инфузия при скорост 40-50 капки / мин при доза не по-висока от 5 ml / kg телесно тегло на ден (за предпочитане в 2 дози). С увеличаване на скоростта на въвеждане възможна хиперемия на кожата, по-ниско кръвно налягане, чувство за липса на въздух. В тези случаи инфузията на хемодеза трябва да се спре незабавно.

Чужди аналози на хемодеза: перистон-N, неокомпенсант.

Polydez е 3% разтвор на алкохол с ниско молекулно тегло. Средна мол. маса 10 000 ± 2000. \\ t Той има ясно изразен детоксикиращ ефект, нетоксичен, апирогенен, неантигенен. Нисък кей. масата допринася за стимулирането на диурезата и бързото й филтриране в бъбреците. Реологичният ефект се дължи на дезагрегирането на кръвните клетки.

Съставът на разтвора полидеза: поливинилов алкохол-Н - 30 г; Na + - 154 mmol / 1; C1 - 154 mmol / l. Осмоларност 308 mosm / l.

Показания за назначаване на полидезис и противопоказания са същите като за хемодез.

Polydez се прилага интравенозно само чрез капков метод със скорост не повече от 20-40 капки / мин. Общата доза за възрастни е не повече от 400 ml / ден в 2 дози. С ускоряване на въвеждането са възможни замаяност и гадене.

При тежки наранявания, дълготрайна компресия, патологични процеси, които се проявяват със симптоми на изразена ендотоксемия, навременната употреба на тези лекарства предотвратява развитието на остра бъбречна недостатъчност.

Инфузионни решения на полифункционални действия

Някои нови инфузионни среди имат ясно изразен полифункционален ефект: хемодинамична, реологична, детоксикационна, диуретична и др.

Polyvisol, създаден на базата на поливинилов алкохол с мол. с тегло 10 000, има ясно анти-шоково и детоксикиращо действие.

Полиоксидин, създаден на базата на полиетилен гликол мол. с тегло 20 000, използвани при лечението на шок. Това лекарство има ясно изразен реологичен и детоксикиращ ефект.

Реогуман - 10% разтвор на декстран с мол. с тегло 40,000 на 0,9% разтвор на натриев хлорид и 5% разтвор на манитол. Той има изразена реологична (редукция на интраваскуларната агрегация, подобрена микроциркулация) и детоксикационно действие. Използва се при тежки наранявания, изгаряния, в съдова хирургия, след реанимационен период.

Инжектира се интравенозно със скорост до 40-60 капки / мин при задължително провеждане на биологична проба. През първите 10-15 минути скоростта на инфузия не трябва да надвишава 5-10 капки / мин. Препоръчително е да се вземат почивки за определяне на възможния отговор на лекарството. Дневна доза за възрастни - до 400-800 мл.

Mafusol - е инфузионен разтвор на солен разтвор с антихипоксант - натриев фумарат. Фумаратът се метаболизира в организма с производството на АТФ, което е особено важно при лечението на тежки пациенти с анаеробен тип гликолиза. Клиничните проучвания показват, че мафузолът е ефективен антихипоксичен агент и вид регулатор на тъканния метаболизъм. В същото време, това лекарство има анти-шоков ефект.

ИЗТОЧНИЦИ С ГАЗОВА ТРАНСПОРТНА ФУНКЦИЯ

Тази група включва лекарства, които могат да изпълняват функцията на транспорт на кислород и CO2 без участието на хемоглобин и червени кръвни клетки.

Острата масивна загуба на кръв неизбежно води до промени в кислородната транспортна система на кръвта и тъканната хипоксия. Ако проблемът с лечението на остра хиповолемия и свързаната с него кръвоносна недостатъчност вече е успешно решен чрез създаването на значителен арсенал от хемодинамични и анти-шокови инфузионни среди, проблемът за адекватното заместване на циркулиращия дефицит на червени кръвни клетки все още е далеч от крайното решение. Решението му зависи от създаването на нови лекарства - носители на кръвни газове без участието на кръвни клетки, т.е. истински кръвни заместители.

В много страни: Япония, САЩ, Франция, Англия и Русия се извършват препарати и се правят препарати на базата на напълно флуорирани въглеводородни съединения - перфлуоровъглероди. Това са химически неактивни вещества, всички водородни атоми на които са заместени с флуорни атоми. Възможността за използване на перфлуоровъглероди е изследвана от 1966 г. В експеримента е установено, че мишка, напълно потопена в перфлуорвъглеродна емулсия, живее там в продължение на много часове. Заместването на кръвта на мишки с перфлуоровъглеродна емулсия също показа своите положителни качества. През 1979 г. перфлуоровъглероди за първи път са използвани за инфузия при хора.

През 1973 г. в Япония е създадено лекарството Fluosol-DA-20, което е емулсия на напълно флуорирани съединения, включително перфлуородекалин, перфлуоротрипропиламин, глицерин, хидроксиетил нишесте, натрий, калиев хлорид, натриев бикарбонат.

През 1985 г. в нашата страна са създадени перфторанови и перфуколови препарати, подобни на флуозол.

Перфлуорвъглеводородите имат изразени транспортни свойства на кислород. Те могат да пренасят кислород в онези райони, чието кръвоснабдяване е трудно. Високата проникваща способност на перфлуоровъглеродите се дължи на факта, че размерът на емулсионните частици е по-малък от размера на червените кръвни клетки. Ето защо, те са намерили приложение при лечението на миокарден инфаркт и други състояния, причинени от повишена сила на звука.

Всички лекарства, принадлежащи към групата на перфлуорвъглеродите от първото поколение, имат общи недостатъци: нисък кислороден капацитет, ниска стабилност, продължително задържане в организма и краткотрайно циркулация в съдовото легло. При клинични изпитвания се установи реактогенност. В момента се провеждат изследвания за разработване на следващото поколение перфорирани органични съединения на повърхностноактивни вещества. Трудно е да се надценява необходимостта да се създадат истински кръвни заместители, да се осигури транспортна функция на кислорода, докато се спасяват жертвите при масови злополуки.

Свойствата на основните представители на групите инфузионни разтвори, техните дози, показания за употреба и възможни усложнения са представени в обобщената таблица. 25.2.

НОВИ ПЛАЗМЕНИ ОБМЕННИЦИ

Haes стерил (HAES-steri1, Fresenius Kabi) е разтвор на хидроксиетил полизахарид със среден мол. тежащи 200 000 и 50% чрез заместване на връзките в молекулата; изкуствен колоиден комплекс, състоящ се от разклонени вериги на амилопектин.

Фармакологични свойства: има обемно-заместващ ефект и положителен ефект върху системната хемодинамика, капилярния кръвен поток и реологичните свойства на кръвта, повишава осмотичното налягане на плазмата, спомага за елиминиране на метаболитни нарушения. В кръвта той се разделя на 70 000 молекули, стимулира диурезата и се отделя лесно от бъбреците.

Употребата на HAES-steril е показана при всички случаи на остра загуба на кръв, при хеморагичен, травматичен и огнев шок, остра хиповолемия и хирургични интервенции за запълване и поддържане на кръвния обем.

6% и 10% разтвори на HAE-steril се произвеждат в бутилки от 250 ml и 500 ml.

Разтвор на HAES-стерил 6% има среден мол. тегло 240 000. Средната продължителност на действието му е 3-4 часа със 100% мек ефект на платото.

Разтвор на HAES-стерил 10% има среден мол. Средна продължителност на действието му е повече от 3-4 часа с начален ефект на платото от 145%.

Разтворите на HAE-steril бързо възстановяват намаляващия BCC, нормализират капилярния кръвен поток, дават доста дълъг интраваскуларен ефект, намаляват хематокрита и вискозитета на кръвта, премахват хиперкоагулативните свойства на плазмата. Рискът от алергични реакции е изключително нисък. Таблица 25.2.

  Инфузионни разтвори